護理安全講座護理過失案例

護理過失：案例分析2/1/20231病人安全系列講座：臨床失誤別人的臨床失誤，自己的臨床警鐘！2/1/20232病人安全系列講座：臨床失誤硫酸鎂中毒案例-12/1/20233病人安全系列講座：臨床失誤1996年8月，某產(chǎn)婦住院分娩第2胎，先兆子癇。醫(yī)囑用藥：催產(chǎn)素和硫酸鎂。這2種藥物經(jīng)過一架雙路輸液泵靜脈輸入，每一種藥物經(jīng)過不同的管路，并且，分別加以控制滴速。2/1/20234病人安全系列講座：臨床失誤產(chǎn)婦生一健康女嬰。胎盤娩出后，產(chǎn)科醫(yī)生又開了一些催產(chǎn)素，旋即離開病室。曾經(jīng)照看這個新生兒的護士長來到輸液泵前，從中取下催產(chǎn)素輸液管路，并使之完全開通，隨后，也離開了病室。8-10分鐘后，一名助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)原告的身體激烈扭動、翻來覆去，隨后失去知覺。2/1/20235病人安全系列講座：臨床失誤醫(yī)生趕來后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦沒有心跳，沒有呼吸；硫酸鎂輸液管路被取出輸液泵，而不是催產(chǎn)素輸液管路被取出輸液泵；硫酸鎂溶液沒有滴速限制地自由流入產(chǎn)婦體內(nèi)。2/1/20236病人安全系列講座：臨床失誤為了對抗硫酸鎂的副作用，護士給病人注射葡萄糖酸鈣，并立即展開搶救?；颊唠m然得以復蘇，但是，已經(jīng)遭受嚴重的缺氧性腦損傷、抽搐、攣縮，處于永久性植物人狀態(tài)。2/1/20237病人安全系列講座：臨床失誤抗癲癇藥物中毒案例-22/1/20238病人安全系列講座：臨床失誤1999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圓形運動場參加青年曲棍球比賽。2/1/20239病人安全系列講座：臨床失誤在從場內(nèi)商店買東西回來的時候，死者從運動場的廉價座位摔落下去，其頭部撞到下面的水泥地上，被救護車緊急送往醫(yī)院，CT掃描發(fā)現(xiàn)頭顱骨折。在醫(yī)院，患者發(fā)生過一次輕微的癲癇發(fā)作，主管醫(yī)師在醫(yī)囑中開了一種抗癲癇藥（Cerebyx）300mg。該藥的生產(chǎn)廠家是華納蘭姆博特（WarnerLambert）公司。一名護士負責給藥。

2/1/202310病人安全系列講座：臨床失誤在小藥瓶的標簽上，以最大字體打印的不是商品名“Cerebyx”，而是“fiftymilligramsPE/ml.”（每毫升50毫克）的信息。見此，護士誤以為每瓶總共裝有50mg。她沒有看到藥瓶底部的"10毫升"的提示信息。結(jié)果，給病人用了6瓶——3000mg,正好是10倍的用藥過量。2/1/202311病人安全系列講座：臨床失誤沒過幾分鐘，患者更加煩躁不安，坐起身來，明顯處于一種嚴重的激惹狀態(tài)。他胡亂地拔除輸液管路和血氧監(jiān)測儀，隨后，發(fā)展成為全身性強直性震攣。搶救50~60分鐘無效，患者死亡。2/1/202312病人安全系列講座：臨床失誤起初，法醫(yī)確認死者原發(fā)的頭顱外傷是致死性的，患者本來就無法存活。但是，原告的律師向全國性頭顱創(chuàng)傷專家進行咨詢，之后，本地的另一位驗尸官得出結(jié)論，患者的根本死因是這種抗癲癇藥物的過量使用。CountyCoroner'sOffice2/1/202313病人安全系列講座：臨床失誤由于運動場的廉價座位設計不良，胡特金森市政府遭到起訴；由于給藥差錯，醫(yī)院遭到起訴；由于藥品標簽不良，制藥廠遭到起訴。2/1/202314病人安全系列講座：臨床失誤

思考問題護士給藥失誤的促發(fā)因素是什么？在您的醫(yī)院里，有哪些藥品標簽有問題？信息標示不完整；信息標示混亂；信息標示不清楚；其他問題。2/1/202315病人安全系列講座：臨床失誤引流管喂食案例-32/1/202316病人安全系列講座：臨床失誤患者男，62歲，住院接受腎移植。作為被告的兩名外科醫(yī)師完成腎移植手術后，因胃內(nèi)出血行內(nèi)窺鏡電灼止血術。次日又發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔，所以，病人接受第三次手術。2/1/202317病人安全系列講座：臨床失誤他們在病人腹部留置2條兩條紅色管道，左側(cè)一條用來進食，右側(cè)一條用來引流。在左側(cè)的進食管上粘貼一條膠帶，以示區(qū)別。5天后，一名護士誤經(jīng)右側(cè)的引流管灌注食物。2/1/202318病人安全系列講座：臨床失誤4小時后，其中一名被告醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了這一錯誤，立即施行腹部清污手術。細菌培養(yǎng)結(jié)果表明，患者遭受醫(yī)院獲得性感染，病原體包括鏈球菌、大腸桿菌和其它病原體。2/1/202319病人安全系列講座：臨床失誤幾個月后，患者出現(xiàn)移植腎排斥反應，遂摘除之。不久，病人并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥，最終，死于肺出血。進而，這種感染惡化成為敗血癥，同時，腹部傷口愈合不良。2/1/202320病人安全系列講座：臨床失誤

本案啟示技能型臨床差錯為什么使用同樣的顏色？如何避免這類問題？可以在交班會上提醒當班護士。2/1/202321病人安全系列講座：臨床失誤子宮切除后再次手術案例-52/1/202322病人安全系列講座：臨床失誤子宮切除手術結(jié)束后，患者被安置在一間病房中恢復，床位是B。這次手術不是很復雜。第二天一早，病床A上的病人被轉(zhuǎn)送另一間病房不幸的是，兩個班次交接的護士們都沒有記錄這一床位改變。2/1/202323病人安全系列講座：臨床失誤因此，護士來到這間病房，只看見了病床B上剛做完子宮切除手術的病人。護士不顧病人的強烈反對，徑直將她轉(zhuǎn)移到輪椅上。這時，患者感到劇烈的腹部疼痛，幾乎暈倒。2/1/202324病人安全系列講座：臨床失誤護士沒有核對她的身份腕帶，也沒有把當時病人的抱怨和拒絕報告上級護士。被送到超聲檢查室后，病人感覺到下腹部痙攣性的劇烈疼痛。在這種情況下，才有人查看了她的身份腕帶?；颊弋敿幢凰突夭》?，然而，還是沒有人告訴醫(yī)師或上級護士所發(fā)生的病人識別差錯和相應的后果。2/1/202325病人安全系列講座：臨床失誤上訴法庭駁回醫(yī)院的不服上訴，除懲罰性賠償外，其余維持原判。上訴法庭還確認，護士和其他相關醫(yī)護人員漠視醫(yī)院的核對病人身份、規(guī)避損傷風險的政策。2/1/202326病人安全系列講座：臨床失誤

本案簡析臨床疏忽：沒有記錄和交接病人居住床位的轉(zhuǎn)換。臨床差錯：病人轉(zhuǎn)移失誤。臨床違規(guī)：沒有查證病人的身份信息。醫(yī)患關系問題：對病人的強烈反對置若罔聞。違背事故報告的醫(yī)院規(guī)章制度。2/1/202327病人安全系列講座：臨床失誤

本案啟示嚴格執(zhí)行病人識別的工作程序。請不要忽視病人的任何意見！有關的悲劇并不少見。出現(xiàn)問題，一定要及時報告。2/1/202328病人安全系列講座：臨床失誤護士自作主張案例-62/1/202329病人安全系列講座：臨床失誤某男性患者因胸部不適，前來被告醫(yī)療機構(gòu)急診室就診。心電圖檢查結(jié)果異常，遂安排住院，以進一步排除心肌梗塞。住進冠心病單元后，給利多卡因初始量100mg，靜脈滴注速度為每分鐘2mg。Lidocaine

2/1/202330病人安全系列講座：臨床失誤住院第一天，沒有發(fā)生事故；第二天，發(fā)生心律不齊。一名護士，給病人在短時間內(nèi)用了75mg利多卡因，引發(fā)癲癇大發(fā)作；該護士又靜脈輸注安定，試圖終止癲癇大發(fā)作。這兩種藥物合用，導致病人呼吸停止。2/1/202331病人安全系列講座：臨床失誤在病人呼吸停止之前，前來處理癲癇大發(fā)作的護士們沒有采取其它適當?shù)男袆?。她們隨后進行了心肺復蘇，但效果不彰。最后，一名麻醉師接到電話，前來行氣管插管。2/1/202332病人安全系列講座：臨床失誤病人昏迷，接呼吸機6天。患者遭受了不可逆的腦組織損傷，包括缺氧癥導致的帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕瑥拇藛适趧恿?。2/1/202333病人安全系列講座：臨床失誤

本案啟示對于年輕護士施行專科培訓。護士要承認自己的專業(yè)局限性。不應當擅自用藥；應當立刻呼叫醫(yī)師前來處理。2/1/202334病人安全系列講座：臨床失誤扶斷病人的胳膊案例-82/1/202335病人安全系列講座：臨床失誤在本案例中，原告是一位癌癥病人的兒子和女兒。一名實習護士造成該患者的上肢骨折。他們對醫(yī)療機構(gòu)和護士提起了訴訟。2/1/202336病人安全系列講座：臨床失誤1993年5月，原告的母親被診為晚期肺癌，已向親屬告知尚有12~18個月的存活期。同年9月11日，她因劇烈疼痛住進被告醫(yī)療機構(gòu)，診為泌尿系感染。這期間，還發(fā)現(xiàn)癌腫已經(jīng)轉(zhuǎn)移到骨骼，有些肋骨已經(jīng)遭受破壞。2/1/202337病人安全系列講座：臨床失誤9月15日，被告實習護士試圖通過患者牽拉手臂將其從床上扶起來，不料病人的左胳膊發(fā)生斷裂。由于病人患有終末期疾病，醫(yī)師決定不對骨折進行特別處理。

因此，原告的母親在醫(yī)療機構(gòu)臥床不起，后來，轉(zhuǎn)送護理院，將在那里度完她最后5個月的生活。2/1/202338病人安全系列講座：臨床失誤原告指控實習護士的過失，在于沒有使用下拉床單移動病人。原告所提供的證據(jù)顯示，醫(yī)療機構(gòu)的護理規(guī)范明確要求使用下拉床單移動患有癌腫骨轉(zhuǎn)移的病人。2/1/202339病人安全系列講座：臨床失誤原告抱怨說，要不是發(fā)生了骨折，他們的母親會在自己的家里接受照顧，安度余生。骨折后，需要3-4個人移動她，因此，不得不常住護理院。他們在護理院的花費已經(jīng)達到26,845美元。被告爭辯說，沒有證據(jù)表明腫瘤已經(jīng)侵入她的肱骨，因此，通過手臂移動病人的決定適當。被告還認為，癌瘤的不斷惡化與擴散，已經(jīng)造成病人的同樣的殘疾狀態(tài)。結(jié)果，原告獲賠92,000美元。2/1/202340病人安全系列講座：臨床失誤

本案啟示國家的衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院的組織政策和醫(yī)療護理實務標準，不是“官腔和形式”，而是我們醫(yī)護人員的臨床實務的依據(jù)和法庭裁決的證據(jù)。這些文件關系到病人的安全，關系到個人的心靈安寧，關系到醫(yī)院的財務穩(wěn)健。2/1/202341病人安全系列講座：臨床失誤吸氧管脫落案例-102/1/202342病人安全系列講座：臨床失誤原告4個月齡的時候，剛剛做完脊柱囊腫切除手術，卻不幸發(fā)生了吸氧管脫落事件。患兒處于無氧狀態(tài)長達10-15分鐘?，F(xiàn)在，原告已經(jīng)6歲了，四肢癱瘓，乘坐輪椅，幾乎失明，認知發(fā)育不全。2/1/202343病人安全系列講座：臨床失誤原告指控兒科重癥監(jiān)護病房的護士沒有適當?shù)赜^察、發(fā)現(xiàn)并及時解決吸氧管脫落的問題；麻醉師采取措施不及時；兩位醫(yī)師也沒有盡到對麻醉師的督導職責。2/1/202344病人安全系列講座：臨床失誤經(jīng)驗教訓確保連接到人體的各種管道的留置狀態(tài)與工作狀況。嚴格按照操作規(guī)程留置連通人體的各種管道，做到位置正確、留置牢靠和管道通暢……密切觀察，及時處理管道脫出、移位、阻塞等問題。執(zhí)行相應的檢查確認程序。標識醒目。2/1/202345病人安全系列講座：臨床失誤肌肉注射失誤案例-112/1/202346病人安全系列講座：臨床失誤原告病人主訴胸疼，住進某醫(yī)療中心的急診科。醫(yī)師給病人進行體檢后，開立醫(yī)囑，注射派替定50mg和安他樂25mg。2/1/202347病人安全系列講座：臨床失誤雖然護士作證說她不記得給病人注射過這些藥物，但是，她也沒有否認，而且，她的簽名出現(xiàn)在急診科的醫(yī)療記錄中。2/1/202348病人安全系列講座：臨床失誤她說沒有記錄注射的部位和方法，又說也可能寫在“護理記錄”中。但是，護理記錄中沒有相關信息。病人作證說，在注射時她感到臀部疼痛并有燒灼感。專家證人作證說，注射安他樂時有燒灼感是正常的。2/1/202349病人安全系列講座：臨床失誤然而，病人的燒灼感不僅持續(xù)不退，而且，在以后的幾個星期里進行性加重。疼痛也擴展到以注射點為中心直徑約10英寸的范圍。因為疼痛，病人不能右側(cè)臥位睡眠，不能上班，不能做家務，也不能做身體鍛煉。病人還作證說，在注射部位，有一硬的包塊。2/1/202350病人安全系列講座：臨床失誤另一位專家證人認為，注射觸及皮下神經(jīng)是常見的現(xiàn)象；他相信針頭本身導致了神經(jīng)損傷和病人的疼痛。其他專家證人說，皮下注射安他樂可以造成硬結(jié)和神經(jīng)損傷。2/1/202351病人安全系列講座：臨床失誤法庭認定，在臀部注射派替定和安他樂過程中，護士違背了適用的護理實務標準。2/1/202352病人安全系列講座：臨床失誤陪審團裁定病人獲賠90304.68美元。法庭裁決還完全支持陪審團的其它意見：缺乏注射部位和方法記錄，不符合護理實務標準；雖然這不影響藥物注射的實際過程，但是，在這一臨床護理事故中，這已經(jīng)成為該護士沒有按照護理規(guī)范做工作的標志。2/1/202353病人安全系列講座：臨床失誤

經(jīng)驗教訓核對給藥途徑。掌握好肌肉注射的角度和深度，避免成為皮下注射。記住一條陪審團定律：低標準的記錄，反映低標準的醫(yī)療護理服務。2/1/202354病人安全系列講座：臨床失誤沒有遵守體溫測量常規(guī)案例-122/1/202355病人安全系列講座：臨床失誤某經(jīng)產(chǎn)婦生下一對兒孿生胎兒，原告是其中之一。剖腹產(chǎn)手術醫(yī)師開醫(yī)囑說：“常規(guī)觀察新生兒，包括每小時監(jiān)測新生兒體溫1次，直至他們的體溫穩(wěn)定于正常范圍”。2/1/202356病人安全系列講座：臨床失誤原告產(chǎn)后15分鐘體溫35.4℃；1小時后，體溫35.6℃；再過1小時后的測量結(jié)果依然低于正常體溫。護士沒有把新生兒體溫低于正常標準的情況告訴醫(yī)生，之后的3個小時也沒有重復測量。2/1/202357病人安全系列講座：臨床失誤測得體溫35.6℃的時候，護士注意到患兒倦睡和易激惹。1個半小時后，患兒發(fā)生抽搐、呼吸驟停。原告指控，護士聽任患兒低血糖癥不斷加重，進而導致抽搐發(fā)作，并最終導致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。法庭判決1,000,000美元賠償，而這個數(shù)字在當時是醫(yī)院賠償金額的最高限值。2/1/202358病人安全系列講座：臨床失誤生命體征測量與報告失誤案例-132/1/202359病人安全系列講座：臨床失誤患者住院接受頸部手術，修復受壓神經(jīng)。主管神經(jīng)外科醫(yī)師給護士下醫(yī)囑要求，如果病人的脈率下降到60次/分鐘或收縮壓降低至90mmHg，就要立即通知他。2/1/202360病人安全系列講座：臨床失誤術后，病人接受疼痛控制系統(tǒng)（painmanagementsystem）的治療。病人自己按壓一個給藥鍵，就可以獲得一個有效的鎮(zhèn)痛劑量。2/1/202361病人安全系列講座：臨床失誤在術后第1個25小時，患者每小時按壓1次給藥鍵；在術后第26小時的中午12點和下午1點之間，患者沒有按壓給藥鍵。在術后第1個8:00am，值班護士記錄脈率78次/分鐘，收縮壓為130mmHg。到中午12點，脈率是60次/分鐘，收縮壓為100mmHg。該護士沒有告訴神經(jīng)外科醫(yī)師。2/1/202362病人安全系列講座：臨床失誤醫(yī)院護士下午1點巡視病人，卻沒有測量其生命體征。1:40p.m.，患者家屬開始連續(xù)呼叫護士，因為他們叫不醒病人。30分鐘后，一名護士來到病床邊，隨后立即通知了神經(jīng)外科醫(yī)師。病人因呼吸窘迫致缺氧性大腦損傷。2/1/202363病人安全系列講座：臨床失誤患方認為，在脈率60次/分鐘的時候，護士就應當通知神經(jīng)外科醫(yī)師；1:00p.m.巡視病人時，護士應當、卻沒有測量生命體征。如果護士恪盡職守，患者就不會遭受永久性腦損傷。醫(yī)院辯解說，根據(jù)1:00p.m.的病歷記錄，護理工作沒有過失。然而，值班護士在法庭調(diào)查時作證說，那些注釋是當日臨近下班時才補寫的記錄，不是在1:00p.m.寫的。2/1/202364病人安全系列講座：臨床失誤

問題思考如果醫(yī)生給你的醫(yī)囑是“測量脈率和血壓，每小時1次”，你是否都能夠按時測量并記錄？對于鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制和降低血壓等副作用，你是否已經(jīng)了然于心？是否對此經(jīng)常保持警覺？關于醫(yī)療記錄/護理記錄，有許多問題需要注意，其中一條，就是避免“延遲記錄”。為什么？2/1/202365病人安全系列講座：臨床失誤

本案啟示交接班的重要性。核對的重要性。病人親屬有沒有責任？2/1/202366病人安全系列講座：臨床失誤你也趴過來吧！案例-162/1/202367病人安全系列講座：臨床失誤嬰兒是值班護士給新生兒喂奶，其中一男嬰吃完奶后啼哭不止，護士嫌嬰兒哭吵，就把他翻過身來，俯臥姿勢放置在床上。喂完其他嬰兒后，又有一名女嬰啼哭不止，護士就自言自語地說：“你也趴過來吧！”，順手將其同樣翻過身來。2/1/202368病人安全系列講座：臨床失誤此時，約為凌晨2:40am，之后，護士就去忙其它的工作。直到3:15am，護士才猛然想起兩名嬰兒翻身俯臥的事兒，便急忙回嬰兒室察看，見兩嬰面色青紫，呼吸停止。2/1/202369病人安全系列講座：臨床失誤立即給予吸氧，口對口人工呼吸，并報告值班醫(yī)師。值班醫(yī)師趕到嬰兒室進行搶救，查體：面色紫紺，皮膚尚有溫度，心音已聽不到。用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明0.3ml，仍無效果。最后，值班主任和醫(yī)師等共同會診，確認兩嬰兒均已死亡。2/1/202370病人安全系列講座：臨床失誤

嬰兒室的其他惡性事故老鼠咬傷新生兒貓咬傷新生兒中國的新生兒保暖事故美國的新生兒保暖事故2/1/202371病人安全系列講座：臨床失誤凌晨熱茶案例-172/1/202372病人安全系列講座：臨床失誤199年11月4日，一名75歲的退休女士在醫(yī)院接受腰部手術?；颊咝g后從麻醉狀態(tài)蘇醒過來后，被送回外科病房。在這之后的11小時期間，又給患者使用了足量的止痛藥和安眠藥。2/1/202373病人安全系列講座：臨床失誤1999年11月5日的大約凌晨2點鐘，病人覺得冷，向護士要一杯熱茶。護士端來一杯熱茶，放在病人床邊，隨即離開病室。病人喝茶時沒有想到茶水的溫度那么高，把嘴唇燙傷；由于燙傷的防御性反應，病人把熱茶灑在了自己的胸部。2/1/202374病人安全系列講座：臨床失誤原告指控醫(yī)院及其護理人員的行為不符合護理實踐標準：給一位老年、用過大量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑、腰部術后只有11小時的患者提供很熱的茶水，離開病人而沒有提供看護和協(xié)助。原告還指控茶水溫度不符合安全標準（unsafetemperature）。原告聲稱遭受了II-III度左側(cè)乳房燒傷，占體表面積5%。2/1/202375病人安全系列講座：臨床失誤原告宣稱，為了緩解疼痛和減輕肥厚