骨質(zhì)疏松疼痛的機(jī)理及治療

骨質(zhì)疏松疼痛的鑒別診斷與對策天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛診療中心馬文庭內(nèi)容骨質(zhì)疏松≠骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松疼痛的機(jī)理骨質(zhì)疏松疼痛涵蓋的疼痛疾病種類鑒別診斷及對策NIH定義:“骨質(zhì)疏松是骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨骼系統(tǒng)疾病”1疼痛是骨質(zhì)疏松患者最常見的臨床癥狀2Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.LiaoEY.MetabolicBoneDisease.RenminPubl.2003October:693[廖二元，《代謝性骨病學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社，2003年10月，P693]骨質(zhì)疏松疼痛與骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松疼痛的機(jī)制骨轉(zhuǎn)換失衡骨折其他骨組織微結(jié)構(gòu)破壞大量快速骨鈣丟失微骨折骨骼畸形肌肉、韌帶受力異常腰背部肌肉疲勞、痙攣輕微外傷后的脆性骨折疼痛多出現(xiàn)在骨折發(fā)生的區(qū)域血供減少疼痛感受器受刺激相關(guān)激素調(diào)控、長期臥床制動《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。骨質(zhì)疏松疼痛涵蓋的疼痛疾病種類骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)某種疾病的骨質(zhì)疏松骨痛多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）：一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要發(fā)生在青少年，病因不明繼發(fā)性：

指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松疼痛高危患者的識別識別并推薦主訴為骨痛的患者做進(jìn)一步檢查，是提高骨質(zhì)疏松疼痛診斷率的第一步通過下表問診，有助于甄別患者是否存在骨質(zhì)疏松的高危因素

長期服用類固醇激素、抗癲癇藥物及利尿藥等長期服用的藥物

骨折史；曾行胃腸手術(shù)史；合并某些慢性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、性腺功能低下、肝病、腎病、糖尿病、甲亢、成骨不全，慢性腹瀉等；既往病史

有骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折家族史家族史

煙或酒或、碳酸飲料或咖啡攝入過量煙酒或咖啡

活動受限，體力活動缺乏活動狀態(tài)

低體重；偏食；長期營養(yǎng)失衡等一般營養(yǎng)

絕經(jīng)后婦女；高齡（女性大于65歲，男性大于70歲）年齡骨質(zhì)疏松的高危因素問診內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》骨質(zhì)疏松癥疼痛診斷最常發(fā)生疼痛的部位：脊柱、髖部及四肢等。特征性表現(xiàn)：體位密切相關(guān)仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動、咳嗽、大便用力時(shí)加重或翻身疼痛。骨質(zhì)疏松患者中67%發(fā)生局限性腰背疼痛骨密度T->2.5SD脆性骨折史LiaoEY.MetabolicBoneDisease.RenminPubl.2003October:693[廖二元，《代謝性骨病學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社，2003年10月，RingJD.Toomanyosteoporosispatientsareundertreatedwithanalgesics.Chronicpainpromotesboneloss.MMWFortschrMed.2003;145(48):43-45

骨質(zhì)疏松疼痛鑒別診斷

藥源性骨質(zhì)疏松疼痛相關(guān)疾病

繼發(fā)性疾病源性骨質(zhì)疏松疼痛其它原因繼發(fā)骨質(zhì)疏松疼痛基本檢查項(xiàng)目骨骼X線片實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳

提示◆

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍

◆有骨折時(shí)血堿性磷酸酶值水平有輕度升高

◆以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷

骨質(zhì)疏松疼痛疾病實(shí)驗(yàn)室檢查25（0H）D、1，25(OH)2D性腺激素、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇尿鈣和磷血沉、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。

骨質(zhì)疏松疼痛疾病實(shí)驗(yàn)室檢查注：PINP和S-CTX為國際骨質(zhì)疏松基金會推薦的敏感性相對較好的兩個(gè)指標(biāo)

骨質(zhì)疏松疼痛疾病實(shí)驗(yàn)室檢查骨質(zhì)疏松診斷流程甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

高血鈣、高尿鈣、高PTH、高骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)多發(fā)尿路結(jié)石口渴、多飲等癥狀骨掃描、甲狀旁腺檢查骨軟化癥發(fā)病年齡較輕、骨骼廣泛變形骨骼內(nèi)部的骨小梁影像模糊不清、體積變大堿性磷酸酶高、血鈣磷低、尿鈣磷低、維生素D低多發(fā)性骨髓瘤病變不均一：椎體之間、椎體與股骨之間骨密度差異明顯

骨質(zhì)疏松疼痛疾病鑒別診斷骨質(zhì)疏松疼痛與慢性腰背肌勞損、骨關(guān)節(jié)病等引起的疼痛不易鑒別骨質(zhì)疏松疼痛治療抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽降鈣素類、骨化三醇鎮(zhèn)痛藥物非甾體類消炎藥、曲馬多、羥考酮微創(chuàng)治療椎體成形術(shù)銀質(zhì)針骨骼肌松解術(shù)神經(jīng)根或硬膜外腔阻滯術(shù)射頻、阿霉素神經(jīng)介入治療術(shù)骨質(zhì)疏松疼痛是多因素綜合作用所致，單純的止痛往往不能達(dá)到治療目的鮭魚降鈣素的多重鎮(zhèn)痛機(jī)制鮭魚降鈣素調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺系統(tǒng)抑制炎癥組織生成前列腺素升高β內(nèi)啡肽CN