高血壓社區(qū)防治人類健康第一殺手新

人類健康第一殺手

高血壓

---全球性災(zāi)難

蓮池街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王淑芬2011版新《規(guī)范》基本框架效果指標(biāo)——血壓控制率高血壓隨訪表健康體檢篩查流程隨訪流程管理指標(biāo)——管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理分類干預(yù)—轉(zhuǎn)診指征血壓分級標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病危險因素危險度分層基礎(chǔ)知識服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程考核指標(biāo)附件高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表目錄一、基礎(chǔ)知識二、服務(wù)對象四、服務(wù)流程三、服務(wù)內(nèi)容六、考核指標(biāo)五、服務(wù)要求七、附件一、基礎(chǔ)知識（一）高血壓定義（二）為什么開展高血壓患者健康管理（三）血壓分級標(biāo)準(zhǔn)（四）發(fā)病危險因素（五）危險度分層（六）高血壓防治目標(biāo)：基本目標(biāo)追加目標(biāo)根本目標(biāo)（一）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140／90mmhg，也診斷高血壓。根據(jù)高血壓身高水平，有進(jìn)一步將高血壓分為1級，2級和3級。

——（中國高血壓防治指南2010年修訂版）

（一）什么是高血壓高血壓的分類高血壓繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%原發(fā)性高血壓（高血壓病），95%腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病妊娠高血壓藥物引起的高血壓（二）為什么開展高血壓患者健康管理中國慢性病及其危險因素報告（2007）我國高血壓的防治形勢非常嚴(yán)峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。我省心腦血管病排位于疾病譜和死因譜前列，而高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，并呈上升趨勢。三高1.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2.《防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)》(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2005]第289號)致殘率高死亡率高三低患病率高2/3致死或致殘20%的死亡與高血壓有關(guān)高血壓知曉率低治療率低控制率低高血壓在我國如此橫行《防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)》(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2005]第289號)80%的腦出血由高血壓引起91%的心力衰竭與高血壓相關(guān)高血壓的危害1、高血壓分級：按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級。表1血壓水平的定義和分類(mmHg)類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓(輕度)140～159或90～992級高血壓(中度)160～179或l00～1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。（三）血壓分級標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高鈉、低鉀飲食肥胖飲酒精神緊張缺乏體力活動可改變年齡增加高血壓家族史不可改變（四）高血壓的危險因素

（五）原發(fā)性高血壓危險度的分級危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危（六）高血壓防治目標(biāo)基本目標(biāo)提高高血壓知曉率、治療率和控制率追加目標(biāo)控制高血壓同時，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標(biāo)1、盡快控制不斷上升的高血壓患病率2、預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和致死率3、提高患者生活質(zhì)量二、服務(wù)對象轄區(qū)（或責(zé)任區(qū)）內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）患者篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓；為居民建立健康檔案時發(fā)現(xiàn)高血壓；居民的周期體檢中發(fā)現(xiàn)；義診時發(fā)現(xiàn)等等。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

執(zhí)行高血壓篩查工作的機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是承擔(dān)最多篩查工作的機(jī)構(gòu)，任重道遠(yuǎn)！主要篩查機(jī)構(gòu)（1）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（3）各級醫(yī)院（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（二）人群管理分為一般人群、高血壓高危人群與患病人群三類。不同人群的識別和檢出途徑1.健康體檢

結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。2.機(jī)會性篩查

通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。3.重點(diǎn)人群篩查

通過對35歲以上首診病人測量血壓和社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。一般人群管理1.一般人群判定標(biāo)準(zhǔn)

血壓正常(<120/80mmHg)，或正常高值血壓(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)不伴有任何危險因素者。2.一般人群管理與要求

⑴年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民；

⑵組織開展多種形式的健康教育；

⑶開展健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息，至少每兩年測量1次血壓。

高危人群管理1.高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)正常高值血壓(收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg)，同時伴有下列一項及以上危險因素者：

⑴男性＞55歲，女性＞65歲；

⑵超重或肥胖(體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm)；

⑶高血壓家族史(一、二級親屬)；

⑷吸煙；

⑸長期過量飲酒(每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次)；

⑹長期膳食高鹽(食鹽量≥10克/日)；

⑺缺乏體力活動;

⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2.高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

⑴對檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊。有條件的地區(qū)可建立高危人群信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；

⑵利用社區(qū)門診、上門隨訪等，給予個體化生活方式的指導(dǎo)，開具“高血壓健康教育處方”，進(jìn)行危險因素干預(yù)，具體內(nèi)容見患病人群非藥物干預(yù)；

⑶每半年至少測量1次血壓。

患病人群管理[見服務(wù)內(nèi)容隨訪評估]（三）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。服務(wù)內(nèi)容（四）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

服務(wù)內(nèi)容（五）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

服務(wù)內(nèi)容四、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖服務(wù)流程（二）高血壓患者隨訪流程圖五、服務(wù)要求（一）與門診服務(wù)相結(jié)合高血壓患者的健康管理由轄區(qū)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。（二）連續(xù)性管理：對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

1、通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、對于血壓值為120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。

3、有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（三）訪視管理方式：預(yù)約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視（四）使用健康檔案管理每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

服務(wù)要求六、考核指標(biāo)

（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。七、附件本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字：“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。衛(wèi)生監(jiān)管一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）食品安全信息報告發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)同時報縣衛(wèi)生局。（二）職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)和縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報告。（三）飲用水衛(wèi)生安全巡查轄區(qū)集中式供水單位、二次供水單位和學(xué)校自備供水單位進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)水質(zhì)異常變化情況和群眾舉報投訴時及時報告并協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)處理；（四）學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)定期對轄區(qū)內(nèi)所有學(xué)校傳染病防控；飲用水衛(wèi)生；托幼機(jī)構(gòu)保健；教學(xué)設(shè)施及學(xué)生生活設(shè)施開展衛(wèi)生監(jiān)督檢查，做好監(jiān)督檢查筆錄及監(jiān)督意見書，填寫經(jīng)常性監(jiān)督報告卡，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)；（五）非法行醫(yī)和非法采供血信息報告建立轄區(qū)內(nèi)個體診所、村衛(wèi)生室設(shè)置、人員等基本情況一覽表和監(jiān)管單位醫(yī)療廢棄物處置和傳染病報告基本情況統(tǒng)計表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）建立健全各項協(xié)管工作制度和管理規(guī)定，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作創(chuàng)造良好的條件。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立健全衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)有關(guān)工作制度，配備專門人員負(fù)責(zé)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作，明確責(zé)任分工。（三）要按照國家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范的要求提供衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，及時做好相關(guān)工作記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。五、考核指標(biāo)（一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告率=報告的事件或線索次數(shù)/發(fā)現(xiàn)的事件或線索次數(shù)×100%。注：報告事件或線索包括食品安全、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血。（二）協(xié)助開展的飲用水衛(wèi)生