一例臂叢神經(jīng)損傷護(hù)理查房

一例臂叢神經(jīng)損傷護(hù)理查房主要內(nèi)容

病例簡(jiǎn)介臂叢相關(guān)解剖臂叢神經(jīng)損傷相關(guān)知識(shí)康復(fù)護(hù)理2021/3/102內(nèi)容之一1病例簡(jiǎn)介2021/3/103

病例簡(jiǎn)介

基本資料輔助檢查?？茩z查康復(fù)治療2021/3/104基本資料李小康男23歲診斷：左上肢絞榨傷術(shù)后：1、左臂從神經(jīng)損傷；2、左尺骨近段陳舊性骨折（內(nèi)固定術(shù)后）2021/3/105基本資料受傷：于2013-9-26日工作時(shí)被機(jī)器絞傷致左上肢疼痛、腫脹、流血、伴活動(dòng)受限入院：本次入院時(shí)間2014-3-22日（曾于2013-11月至2014-1月在我院行綜合康復(fù)治療）2021/3/106輔助檢查X線：左尺骨近段骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折線較模糊，對(duì)位對(duì)線好，內(nèi)固定未見(jiàn)松動(dòng)血液檢查：活化部分凝血酶原時(shí)間較正常值延長(zhǎng)B超、心電圖：未見(jiàn)異常2021/3/107輔助檢查肌電圖：左側(cè)臂叢神經(jīng)重度損傷：左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)重度受損；肩胛上神經(jīng)、胸前內(nèi)神經(jīng)部分-重度受損；左側(cè)胸背神經(jīng)輕度受損。2021/3/108?？茩z查（入院時(shí)）肢體外形左上臂后側(cè)、前臂掌背側(cè)可見(jiàn)多處手術(shù)瘢痕；左上肢及肩胛帶區(qū)肌肉萎縮明顯，肩部呈“方肩”畸形，患肩比健側(cè)高約5cm；左手輕度腫脹，上肢皮屑較多。2021/3/109?？茩z查（入院時(shí)）關(guān)節(jié)活動(dòng)度肩前屈肩后伸肩外展肘屈肘伸前臂旋前主動(dòng)20°0°0°~5°0°0°0°被動(dòng)55°50°55°-20°~85-35°~20°0°關(guān)節(jié)活動(dòng)度前臂旋后腕屈腕伸各指MP各指IP主動(dòng)0°0°0°0°0°被動(dòng)90°60°28°不同程度受限正常2021/3/1010專科檢查（入院時(shí)）左肩聳立肌群肌力4級(jí)；前屈、外展肌力2-級(jí)；肩內(nèi)收肌力3+級(jí)；余下肘、腕及手部肌力均為0級(jí)。肌力2021/3/1011?？茩z查（入院時(shí)）感覺(jué)左肩峰至其下約5cm之間淺感覺(jué)減退，觸摸外側(cè)皮膚時(shí)，左上肢麻木感明顯肩峰下5cm至指尖感覺(jué)消失2021/3/1012?？茩z查（入院時(shí)）ADL評(píng)分為87分，輕度依賴。其中使用刀叉、自備餐飲困難，洗臉、刷牙、洗澡等較慢2021/3/1013康復(fù)治療PT：關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、SETOT:感覺(jué)練習(xí)理療：中頻、超聲波、TENS、水療中醫(yī)：針灸、艾條灸臨床：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌注，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)2021/3/1014內(nèi)容之二2臂叢相關(guān)解剖2021/3/1015臂叢相關(guān)解剖基本結(jié)構(gòu)臂叢根干、術(shù)分支2021/3/1016臂叢相關(guān)解剖臂叢基本結(jié)構(gòu)2021/3/1017臂叢相關(guān)解剖神經(jīng)根部分支肩胛背神經(jīng)：屬C5神經(jīng)根分支，支配大小菱形肌及肩胛提肌胸長(zhǎng)神經(jīng)：屬C5~7神經(jīng)根分支，支配前鋸肌臨床意義：肩胛背神經(jīng)麻痹與否是判斷C5或上干根性損傷的重要標(biāo)志。2021/3/1018臂叢相關(guān)解剖神經(jīng)干（上干）分支肩胛上神經(jīng)：主要來(lái)自C5神經(jīng)纖維，支配岡上、下肌鎖骨下神經(jīng)：主要來(lái)自C5神經(jīng)纖維，支配鎖骨下肌臨床意義：岡上、下肌有無(wú)萎縮，是鑒別診斷臂叢上部根、干損傷的重要依據(jù)。2021/3/1019臂叢相關(guān)解剖神經(jīng)束分支外側(cè)束：肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)頭、胸前外側(cè)神經(jīng)內(nèi)側(cè)束：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、上臂、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后側(cè)束：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸背神經(jīng)、上、下肩胛下神經(jīng)臨床意義：胸大肌萎縮與否，是鑒別鎖骨下臂叢神經(jīng)有無(wú)損傷的重要依據(jù)。若該肌肉萎縮表示臂叢神經(jīng)損傷平面在束以上，應(yīng)在鎖骨上方行探查手術(shù)，否則，應(yīng)在臂叢下方探查。2021/3/1020臂叢相關(guān)解剖2021/3/10211臂叢解剖規(guī)律性C5 腋神經(jīng) 三角肌 肩外展C6 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌 肘屈曲C7 橈神經(jīng) 伸肌群 肩肘腕伸C8 正中神經(jīng) 屈肌群 腕指屈T1 尺神經(jīng) 手內(nèi)肌 外展、內(nèi)收伸指12021/3/1022內(nèi)容之三3臂叢損傷相關(guān)知識(shí)2021/3/1023臂叢神經(jīng)損傷臂叢損傷相關(guān)知識(shí)分類病因臨床表現(xiàn)概述治療護(hù)理2021/3/1024臂叢損傷概述

概述是周圍神經(jīng)損傷的一個(gè)常見(jiàn)類型。受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，易遺留終生殘疾。2021/3/1025外傷特發(fā)性臂叢神經(jīng)病胸廓出口綜合征家族性臂叢神經(jīng)病放射性臂叢損害病因其他腫瘤臂叢損傷病因2021/3/1026牽拉傷對(duì)撞傷切割傷或槍彈傷擠壓傷產(chǎn)傷外傷臂叢損傷病因2021/3/1027ABDC臂叢損傷分類神經(jīng)根損傷神經(jīng)干損傷神經(jīng)束損傷主要5神經(jīng)分支損傷臨床表現(xiàn)2021/3/1028臂叢根性損傷分類臂叢神經(jīng)損傷類型（最常用）上臂叢損傷下臂叢損傷全臂叢損傷C5-C6損傷，上干損傷C8-T1損傷，下干損傷C5-T1損傷，上、中、下干損傷2021/3/1029臨床表現(xiàn)1、上臂叢神經(jīng)損傷（1）肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。（2）上肢外側(cè)感覺(jué)大部缺失，拇指感覺(jué)有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)完全正常。

2021/3/1030臨床表現(xiàn)1、上臂叢神經(jīng)損傷（3）檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。（4）另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常。2021/3/1031臨床表現(xiàn)2、下臂叢神經(jīng)損傷（1）檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動(dòng)作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。2021/3/1032臨床表現(xiàn)2、下臂叢神經(jīng)損傷（2）手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。（3）前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺(jué)缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)亦可能缺失。2021/3/1033臨床表現(xiàn)3、全臂叢神經(jīng)損傷（1）全臂叢神經(jīng)損傷，早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。（2）由于斜方肌功能存在，聳肩運(yùn)動(dòng)依然存在。（3）上肢感覺(jué)除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。2021/3/1034臨床表現(xiàn)3、全臂叢神經(jīng)損傷（4）上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。（5）在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。2021/3/1035Text上干損傷中干損傷下干損傷臂叢干性損傷分類

2021/3/1036臨床表現(xiàn)1、臂叢上干損傷（1）腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹；（2）橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。2021/3/1037臨床表現(xiàn)2、臂叢中干損傷中干由C７神經(jīng)單獨(dú)構(gòu)成，其獨(dú)立損傷臨床上極少見(jiàn)，單獨(dú)損傷除短暫時(shí)期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無(wú)明顯臨床癥狀與體征。2021/3/1038臨床表現(xiàn)3、臂叢下干損傷（1）當(dāng)其受傷時(shí)，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。（2）其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。2021/3/1039臨床表現(xiàn)（三）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷2021/3/1040臂叢損傷相關(guān)知識(shí)臂叢主要5分支腋神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)2021/3/1041腋神經(jīng)1.肌支：支配三角肌和小圓肌2.皮支：分布于肩部和臂外側(cè)上部皮膚3.損傷后臨床表現(xiàn)：臂不能外展，肩部、臂外上部感覺(jué)障礙。2021/3/1042肌皮神經(jīng)1.肌支：支配三角肌、肱二頭肌和肱肌2.皮支：分布于前臂外側(cè)皮膚3.損傷后臨床表現(xiàn)：屈肘無(wú)力，前臂外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱。。2021/3/1043正中神經(jīng)肌支及感覺(jué)分布2021/3/1044正中神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)低位損傷（腕部）——拇指對(duì)掌功能障礙，手掌橈側(cè)半及橈側(cè)3個(gè)半指（特別是示指指腹）感覺(jué)障礙。晚期大魚(yú)際肌萎縮，形成“猿手”畸形。高位損傷（肘上）——上述表現(xiàn)＋前臂旋前+拇、示、中指屈曲功能障礙（指淺屈肌、拇長(zhǎng)屈肌和橈側(cè)半指深屈肌麻痹）。2021/3/1045正中神經(jīng)“猿手”畸形2021/3/1046橈神經(jīng)肌支及感覺(jué)分布2021/3/1047橈神經(jīng)典型的“垂腕”畸形，伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)及橈側(cè)2個(gè)半手指背面（手背虎口處）皮膚麻木骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，則僅有伸拇、伸指障礙損傷后臨床表現(xiàn)2021/3/1048尺神經(jīng)尺神經(jīng)肌支及感覺(jué)分布圖2021/3/1049尺神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)1.腕部損傷——手內(nèi)肌癱瘓致“爪形手”畸形，手指內(nèi)收、外展功能障礙（夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性），F(xiàn)roment征，手尺側(cè)半及尺側(cè)一個(gè)半手指感覺(jué)障礙。肘上損傷——上述表現(xiàn)＋環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙（指深屈?。?021/3/1050臂叢損傷相關(guān)知識(shí)治療保守治療手術(shù)治療2021/3/1051治療病情＜3個(gè)月，（神經(jīng)根節(jié)后）病情在3~6個(gè)月（產(chǎn)癱）體征、癥狀進(jìn)行性好轉(zhuǎn)保守治療方法2021/3/1052治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、甲鈷胺粉劑、VB6、B1、B12、地巴唑、彌可保、神經(jīng)機(jī)電刺激儀肢體主動(dòng)、被動(dòng)功能訓(xùn)練保守治療方法2021/3/1053治療開(kāi)放性損傷節(jié)前損傷合并腋動(dòng)脈損傷保守治療無(wú)效手術(shù)治療指征2021/3/1054治療神經(jīng)松解神經(jīng)縫合修復(fù)神經(jīng)移植修復(fù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)手術(shù)治療方法2021/3/1055康復(fù)護(hù)理臂叢損傷康復(fù)護(hù)理心理安全體位皮膚疼痛腫脹功能鍛煉用藥宣教2021/3/1056心理護(hù)理心理支持減輕心理壓力耐心解釋緩解焦慮、增強(qiáng)康復(fù)信心2021/3/1057避免燙傷、凍傷；避免碰傷、銳器損傷；避免患肢下垂，引起肩關(guān)節(jié)脫位安全宣教2021/3/1058臥位站位使用肩部吊帶或三角巾懸吊，抬高患肢，防止肩關(guān)節(jié)脫位和畸形的發(fā)生,也為術(shù)后恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。避免患側(cè)臥位，以免影響血運(yùn)，平臥時(shí)注意抬高患肢，健側(cè)臥位時(shí)應(yīng)在患肢下墊枕，防止肩關(guān)節(jié)脫位體位護(hù)理2021/3/1059皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)期干燥，局部可涂潤(rùn)膚霜注意患肢保暖，常用溫水擦洗患肢,恢復(fù)皮膚溫度避免燙傷、凍傷及意外損傷避免日?；顒?dòng)過(guò)度引起區(qū)域性炎性反應(yīng)2021/3/1060注意力轉(zhuǎn)移、意念分離等方法,藥物、理療、局部冰敷抬高患肢、肌肉靜力收縮壓力用品、中藥外敷、溫水侵泡、向心性按摩疼痛、腫脹護(hù)理疼痛、腫脹護(hù)理2021/3/1061用藥宣教告知營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物目的、不良反應(yīng)及使用方法遵醫(yī)囑服藥，向其宣教堅(jiān)持服藥的重要性2021/3/1062功能鍛煉首先護(hù)士要掌握患者臂叢神經(jīng)損傷的部位、性質(zhì)及功能障礙，在治療師及醫(yī)生指導(dǎo)下，正確的指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉早期鍛煉、安全鍛煉、先主動(dòng)，后被動(dòng)、逐步到抗阻鍛煉、量由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)原則2021/3/1063內(nèi)容之四4康復(fù)護(hù)理2021/3/1064康復(fù)護(hù)理評(píng)估效果實(shí)施護(hù)理措施制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃確立康復(fù)目標(biāo)康復(fù)護(hù)理評(píng)估2021/3/1065

康復(fù)護(hù)理評(píng)估一般資料評(píng)估?？圃u(píng)估心理社會(huì)評(píng)估對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂明顯。2021/3/1066康復(fù)護(hù)理評(píng)估效果實(shí)施護(hù)理措施制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃確立康復(fù)目標(biāo)康復(fù)護(hù)理評(píng)估2021/3/1067康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：（1）充分利用右上肢代償，提高ADL能力；（2）通過(guò)訓(xùn)練，減少雙側(cè)肩部高度差；（3）消除左手腫脹；（4）維持原有關(guān)節(jié)活動(dòng)度及殘存肌力。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：（1）左上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大，殘存肌力增強(qiáng)；（2）盡可能恢復(fù)左上肢功能，回歸家庭和社會(huì)。2021/3/1068康復(fù)護(hù)理評(píng)估效果實(shí)施護(hù)理措施制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃確立康復(fù)目標(biāo)康復(fù)護(hù)理評(píng)估2021/3/1069康復(fù)護(hù)理措施心理護(hù)理安全、飲食宣教體位護(hù)理皮膚護(hù)理腫脹護(hù)理康復(fù)延伸指導(dǎo)2021/3/1070康復(fù)護(hù)理評(píng)估效果實(shí)施護(hù)理措施制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃確立康復(fù)目標(biāo)康復(fù)護(hù)理評(píng)估2021/3/1071心理護(hù)理1.對(duì)患者及家屬予以心理支持，耐心傾聽(tīng)，同情理解患者擔(dān)憂；2.向患者及家屬講解疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)，讓其對(duì)該疾病有一定的正確認(rèn)識(shí)；3、借用成功的類似病例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)康復(fù)信心；4、經(jīng)常巡視病房，多與病人交談，了解病人的心理情緒變化，有針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)。2021/3/1072安全、飲食宣教避免燙傷、凍傷及銳器損傷避免繼發(fā)性骨折防跌倒、摔傷安全宣教飲食宣教避免辛辣刺激性食物，高熱量、高蛋白、高鈣飲食，如：魚(yú)類、豆類、高鈣牛奶、骨頭湯等。2021/3/1073腫脹護(hù)理抬高患肢、肌肉靜力收縮穿戴左上肢壓力套及左手壓力手套中藥泡手、溫水泡手、向心性按摩病房TDP照射，每日一次2021/3/1074皮膚護(hù)理注意皮膚衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物使用刺激性較小的潤(rùn)膚霜，保持皮膚濕潤(rùn)患者左上肢血運(yùn)差，注意患肢保暖2021/3/1075康復(fù)延伸指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng)度1、平臥位，利用健手行左肩、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)自我牽伸；坐位行左腕屈伸、橈尺偏練習(xí)，左手各指被動(dòng)屈伸練習(xí)2、利用彈力繃帶包扎，被動(dòng)屈曲左手各指，每日三次，每次2~3分鐘2021/3/1076康復(fù)延伸指導(dǎo)感覺(jué)左肩峰至其下約5cm之間外側(cè)皮膚：棉球——棉質(zhì)布類——粗糙毛巾左上肢其他部位，用健手輕輕摩擦或拍打感覺(jué)減