合理使用抗生素

合理使用抗生素1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代21青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！31引言抗菌藥物濫用的后果醫(yī)療資源巨大浪費耐藥情況不斷惡化二重感染危險增多不必要的不良反應(yīng)發(fā)生

等等多重耐藥和泛耐藥后抗生素時代4（一）國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀誤區(qū)——迷信“打點滴”

住院患者的大處方79％含有抗菌藥

61抗生素的功與過功抗感染救生命過導(dǎo)致菌群失調(diào)選擇耐藥菌株導(dǎo)致醫(yī)院感染抗菌藥物治愈感染性疾病挽救患者生命合理應(yīng)用應(yīng)用不合理不良反應(yīng)增多細菌耐藥性增長治療失敗危及患者生命影響患者健康主要內(nèi)容二、抗菌藥物基礎(chǔ)知識一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理主要內(nèi)容醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則四、抗菌藥物應(yīng)用合理性評價一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。

部長陳竺

二○一二年四月二十四日

衛(wèi)生部84號令共六章，59條第一章總則第二章組織機構(gòu)和職責(zé)第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第四章監(jiān)督管理第五章法律責(zé)任第六章附則

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

第一章總則

第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

第五條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

抗菌藥物分級管理

(一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

抗菌藥物分級管理

（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；抗菌藥物分級管理（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

第二十七條嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治管理212009[38]號文件外科手術(shù)I類切口預(yù)防用藥氟喹諾酮合理使用分級管理微生物耐藥性監(jiān)測222009[38]號文件重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理和控制Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。232009[38]號文件進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理經(jīng)驗性治療僅限于腸道感染、CAP和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染

其它應(yīng)用，參照藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選242009[38]號文件嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度“特殊使用”類別：（一）四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。252009[38]號文件加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%住院患者抗菌藥物使用率不超過60%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；二、抗菌藥物基礎(chǔ)知識29抗菌藥物的分類按作用機制30抗菌藥物的分類殺菌劑-b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)類酯(紅霉素、克林霉素）、四環(huán)素、鏈霉素、萬古霉素在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)Bid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)35抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮類（1）β-內(nèi)酰胺類抗生素

天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素)

青霉素類 氨基青霉素 廣譜青霉素羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗G-桿菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-

內(nèi) 第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）胺 第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮）類 第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟馬斯平）

β-內(nèi)酰胺抑制劑（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）替代 非典型 單環(huán)類（氨曲南君刻單）

β-內(nèi)酰胺類 頭霉素類（先鋒美他醇） 碳青霉烯類（亞胺培南） 頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素（甲氧西林，苯唑西林）廣譜青霉素(氨芐西林，阿莫西林)一代（頭孢唑林/拉定）二代（頭孢呋辛=明可欣）三代（頭孢他啶/曲松)四代（頭孢吡肟）碳青霉烯類（泰能，美平）單環(huán)類（氨曲南）頭霉素類（頭孢西丁/美唑：立健諾）

β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（頭孢哌酮+舒巴坦)青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑(頭孢米諾鈉=立健諾)阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁（即：泰能)美羅培南（即：美平）厄他培南（2）喹諾酮分類代表藥：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。敏感病原菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸道革蘭陰性桿菌、彎曲菌屬和淋病奈氏菌等）所知泌尿感染、前列腺感染、淋病、呼吸道感染、胃腸道感染及骨、關(guān)節(jié)、軟組織感染。（3）大環(huán)內(nèi)酯類代表藥：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素最常用于治療院外細菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)對胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細胞濃度及血藥濃度高,維持持久,不良反應(yīng)少。新進展：肺間質(zhì)纖維化；（4）氨基糖苷類抗生素對革蘭氏陰性桿菌有強大抗菌活性,其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日1次的治療方案。此類藥物通過細胞攝取進入細胞內(nèi),速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。（5）磺胺類（6）四環(huán)素類（7）氯霉素（8）多肽類（9）抗結(jié)核藥（10）抗真菌藥（11）抗病毒藥45常見病原體G+球菌葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌－MSSA，MRSA凝固酶陰性葡萄球菌－MSCNS，MRCNS鏈球菌屬化膿鏈球菌－（b-溶血）草綠色鏈球菌－（a-溶血）肺炎鏈球菌（雙球菌）腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌46常見病原體G+桿菌無芽孢桿菌棒狀桿菌－白喉桿菌李斯特菌有芽孢桿菌炭疽桿菌（需氧菌）艱難梭菌（厭氧菌）47常見病原體G-桿菌腸桿菌科腸桿菌屬：產(chǎn)氣、陰溝埃希菌屬：大腸埃希菌志賀菌屬：痢疾桿菌克雷伯菌屬：肺克、產(chǎn)酸克變形菌屬：奇異變形桿菌沙門菌屬：傷寒、副傷寒沙門菌、腸炎沙門菌沙雷菌屬：其它：枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬48常見病原體G-桿菌嗜血桿菌屬：流感、副流感嗜血桿菌軍團菌屬：嗜肺軍團菌彎曲桿菌屬：空腸、大腸彎曲菌螺旋菌屬：幽門螺旋菌弧菌屬：霍亂弧菌假單胞屬：銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌（嗜麥芽黃單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌）不動桿菌產(chǎn)堿桿菌49常見病原體G-球菌淋病奈瑟菌（淋球菌）腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎雙球菌）抗生素實際上是一把雙刃劍這是相對的、暫時的這是必然的、永恒的往往忽視：對耐藥突變株的選擇（致病作用）往往強調(diào)：對敏感菌的殺滅或抑制（治療作用）

1.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

2.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。

3.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。頭孢菌素應(yīng)用注意事項

喹諾酮類應(yīng)用注意事項1.對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應(yīng)。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

抗生素的選擇1.首先要掌握不同抗生素的抗菌譜；2.根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素；3.根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素；4.根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素；

首先要掌握不同抗生素的抗菌譜各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。不同部位抗生素選用1.1上呼吸道感染上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎.其病原體90%以上為病毒,常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細菌只占10%左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高,病程較短(通常為1周)。治療以休息、多飲水及對癥為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7～10天沒有改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎)時可使用抗生素?？股厥走x青霉素族(青霉素G、阿莫西林),也可選用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為5～7天,伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者10～14天。若有嚴重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長。1.2下呼吸道感染是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等)、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。目前醫(yī)學(xué)界公認院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌),其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見的為肺炎克雷伯桿菌)。院內(nèi)獲得性感染約60%為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選,2.1膽系感染

膽系感染是指整個膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變,多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變,而炎癥又促進了結(jié)石的形成和增多,并有較高的病死率(11.8%)。正常情況下,膽汁是無菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng)Oddi括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌為主,其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51%左右。選用抗生素時應(yīng)考慮致病菌種、細菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養(yǎng)及藥物試驗具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗結(jié)果之前,要選擇具有強大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物。

2.1膽系感染的抗生素選擇

三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強大殺菌能力。第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時可用。

喹諾酮類對多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達有效濃度,對膽道混合感染病人較為適宜,但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性；其次是因為其耐藥性影響了療效。

甲硝唑?qū)ΤＲ妳捬蹙休^強的抗菌活性,且膽汁中濃度大于血清濃度,故常用于膽系感染的治療,與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。3.1泌尿系感染泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng),感染85%的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥(用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗)。要盡可能選用腎毒性小、不良反應(yīng)少、服用方便、細菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素,并盡可能單一用藥。

4.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,早期及時正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。氨芐青霉素、青霉素、磺胺藥、頭孢噻肟、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染盡量采用殺菌藥、靜脈給藥、劑量宜大。5.1骨科感染性疾病

骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌。

在治療骨和關(guān)節(jié)感染時,宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達有效濃度、細菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、頭孢菌素等易進入關(guān)節(jié)腔,故宜于使用;而紅霉素、氯霉素、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔,且毒性相對較大,故不適宜應(yīng)用。

因致病菌常為金黃色葡萄球菌,故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物,另一種為廣譜抗生素。

細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后應(yīng)及時調(diào)整用藥,抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周。6.1皮膚軟組織的感染皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸,并且受到外傷的機會遠遠高于其他各系統(tǒng)及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給藥,中、重度者應(yīng)采取全身給藥。治療以青霉素、頭孢菌素類為宜。腹腔、會陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主,故應(yīng)選用喹諾酮類、氨基糖苷類及甲硝唑為宜。抗菌藥物在不同組織中濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠抗生素的組織滲透性及藥代動力學(xué)是選擇用藥的依據(jù)之一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用能透過血-腦屏障及炎癥腦膜的藥物，如青霉素類、碳青霉烯類、萬古霉素、氨曲南、甲硝唑、氟康唑等。

胰腺感染選用可通過血—胰屏障的藥物如：環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮、甲硝唑等。骨關(guān)節(jié)感染選用可在骨骼組織中濃聚的抗生素，如：頭孢曲松、克林霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲硝唑等。膽道感染選用在膽道系統(tǒng)濃聚的藥物，如：頭孢哌酮、甲硝唑等?？股氐慕M織滲透性及藥代動力等是選擇用藥的依據(jù)之一67（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2.1治療應(yīng)用基本原則2.2預(yù)防應(yīng)用基本原則2.3特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則682.1治療應(yīng)用基本原則69治療應(yīng)用的基本原則選擇治療方案選擇藥物病原學(xué)指征70治療應(yīng)用的基本原則－1.指征發(fā)熱的原因感染(細菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？答案：否.明確感染方有指征71治療應(yīng)用的基本原則－1.指征詳細病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿影像學(xué)檢查CTPET超聲實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRPESR涂片、培養(yǎng)G、GM試驗感染綜合分析判定－存在感染72治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇很難實現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果醫(yī)生沒有意識患者不配合判斷最常見的最可能的致病菌73治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)明確病原學(xué)選藥有依據(jù)感染存在醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時后出院48小時內(nèi)細菌為主致病力弱耐藥性強社區(qū)（醫(yī)院外感染）細菌/病毒/支原體致病力強通常不耐藥74治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)感染存在是社區(qū)？還是院內(nèi)？感染部位呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道心血管腹腔75治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/MRSA/不動桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌76治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒:金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬I類切口手術(shù)后:G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等)77治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)泌尿道感染社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌78治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美羅培南79治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果－金標準80治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特點：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主81治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)有的放矢82治療應(yīng)用的基本原則－3.藥物選擇根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗性治療－病原體、部位注意體外試驗的局限性根據(jù)作用特點和藥代動力學(xué)特點靶向性－局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期83治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇給藥途徑病情嚴重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴重程度PK/PD理論特殊病生理療程的選擇注意評估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥84治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇聯(lián)合用藥指征病因未明的嚴重感染（感染性休克、重癥肺炎）單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧）單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染（IE）聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）目標性抗菌藥物應(yīng)用

總結(jié)：當導(dǎo)致感染的致病菌及其對抗生素的耐藥性明確時選擇對致病菌有效的抗生素，為目標性抗生素治療。正確及時收集標本，作微生物檢查；藥敏結(jié)果是選擇抗生素治療的基礎(chǔ)；根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)正確使用抗生素。86（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2.1治療應(yīng)用基本原則2.2預(yù)防應(yīng)用基本原則2.3特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素一類無菌手術(shù)無使用抗生素的指征二類沾染手術(shù)有指征使用抗生素三類感染手術(shù)必須使用抗生素骨科手術(shù)可以放寬指征植入物手術(shù)應(yīng)該使用抗生素器官移植手術(shù)必須使用抗生素素免疫機能低下患者手術(shù)應(yīng)該使用抗生素Ⅰ類切口預(yù)防性用藥原則：1、Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的時機：術(shù)前0、5---2小時；2、Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇：第一、二代頭孢菌素；3、Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的停藥時間：一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時內(nèi)可再用1---3次，特殊情況可延長至術(shù)后48小時。4、抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。5、預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、嚴格控制氟喹諾酮類作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，環(huán)丙沙星僅用于泌尿系手術(shù)。7、普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。89（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2.1治療應(yīng)用基本原則2.2預(yù)防應(yīng)用基本原則2.3特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物在特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則91特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則肝功減退患者腎功減退患者老年人新生兒、兒童妊娠婦女哺乳期婦女肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑

兩性霉素B﹑酮康唑腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用

（1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮﹑克林霉素、環(huán)丙沙星等。（2）腎功能減退時需減量應(yīng)用的藥物青霉素、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢拉定、氧氟沙星、左氧氟沙星等。（3）腎功能減退時應(yīng)避免使用的藥物慶大霉素﹑妥布霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、萬古霉素等。（4）腎功能減退時不宜使用的藥物四環(huán)素、呋喃妥因、長效磺胺類、對氨基水楊酸。95老年患者應(yīng)用特點組織器官呈生理性退行性變（腎功能、肝功能）免疫功能也見減退發(fā)生不良反應(yīng)多見，但不典型用藥注意事項腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積→估算肌酐清除率，調(diào)整給藥方案易發(fā)生不良反→選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。

98抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長兒為長主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個月內(nèi))妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用100哺乳期患者應(yīng)用藥物的乳汁分泌，通常不超過哺乳期患者每日用藥量的1%（依據(jù)說明書）少數(shù)