卵巢性索間質(zhì)腫瘤 濱州醫(yī)學(xué)院

卵巢性索間質(zhì)腫瘤濱州醫(yī)學(xué)院概念由性索（或稱原始皮質(zhì)小葉）和胚胎性腺的特殊性間質(zhì)（間葉）演化而來的腫瘤稱性索間質(zhì)腫瘤。臨床上有功能性癥狀的腫瘤多屬于此類；2003年WHO定義：由粒層細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、支持細(xì)胞、睪丸型間質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)起源的纖維母細(xì)胞單獨或多種不同形式組合而成的腫瘤。幾個概念向卵巢型細(xì)胞發(fā)生粒層細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤，也可在同一腫瘤內(nèi)組成粒層—卵泡膜細(xì)胞瘤；向睪丸型細(xì)胞發(fā)生支持細(xì)胞瘤和間質(zhì)細(xì)胞瘤，也可在同一瘤內(nèi)見到支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤（男性母細(xì)胞瘤）；卵巢型和睪丸型四種細(xì)胞同時出現(xiàn)在腫瘤內(nèi)，診斷為兩性母細(xì)胞瘤。當(dāng)腫瘤細(xì)胞不成熟或其外觀鑒于卵巢型細(xì)胞和睪丸型細(xì)胞之間，或當(dāng)腫瘤的結(jié)構(gòu)模式對卵巢或睪丸均無特異性—不能分類的性索間質(zhì)腫瘤發(fā)生情況約占卵巢中的8%；其中：

--卵泡膜纖維性腫瘤87%--粒層細(xì)胞瘤--12%--支持間質(zhì)腫瘤--0.05%--不能分類—0.05%2、性索-間質(zhì)腫瘤分類2.1顆粒-間質(zhì)腫瘤2.1.1顆粒細(xì)胞腫瘤2.1.1.1成人型2.1.1.2幼年型2.1.2卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組2.1.2.1卵泡膜細(xì)胞瘤(1)典型(2)黃素化2.1.2.2纖維瘤2.1.2.3富于細(xì)胞的纖維瘤2.1.2.4纖維肉瘤2.1.2.5伴少量性索成分的間質(zhì)腫瘤2.1.2.6硬化性間質(zhì)腫瘤2.1.2.7間質(zhì)黃體瘤2.1.2.8未分類瘤2.1.2.9其它2.2支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(男性母細(xì)胞瘤)2.2.1高分化2.2.1.1支持細(xì)胞瘤(管狀男性母細(xì)胞瘤)2.2.2.2支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤2.2.2中分化支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤2.2.2.1變異型-伴異源成分(特殊類型)2.2.3中分化支持-間質(zhì)細(xì)胞(肉瘤樣)2.2.3.1變異型-伴異源成分(特殊類型)2.2.4網(wǎng)狀2.2.4.1變異型-伴異源成分(特殊類型)2.3環(huán)狀小管性索腫瘤2.4兩性母細(xì)胞瘤2.5未分類2.6類固醇(脂質(zhì))細(xì)胞瘤2.6.1間質(zhì)黃體瘤2.6.2間質(zhì)細(xì)胞瘤2.6.2.1門細(xì)胞瘤2.6.2.2門細(xì)胞瘤(非門細(xì)胞型)2.6.3未分類胚胎5周前體腔上皮--生殖嵴—上面的上皮和下面的間質(zhì)增生性腺始基胚胎5周后形成卵巢形成睪丸H-Y抗原粒層細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞組腫瘤支持細(xì)胞瘤睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤兩性母細(xì)胞瘤卵泡膜—纖維瘤組腫瘤

9種粒層細(xì)胞卵泡膜細(xì)胞瘤支持間質(zhì)細(xì)胞瘤環(huán)狀小管性索瘤粒層細(xì)胞瘤類型：成人型粒層細(xì)胞瘤幼年型粒層細(xì)胞瘤成人型粒層細(xì)胞瘤占所有卵巢腫瘤的1.5％，50-60歲多發(fā)，平均52歲;約3／4病例有內(nèi)分泌癥狀，主要表現(xiàn)為雌激素水平過高的癥狀，如青春期，表現(xiàn)為性早熟、乳腺發(fā)育、腋毛和陰毛的生長、無排卵性月經(jīng)，骨路發(fā)育加速。如腫瘤發(fā)生于生育期婦女，常表現(xiàn)有不規(guī)則陰道流血，或因腫瘤持續(xù)分泌雌激素而閉經(jīng)，然后有大量陰道流血。成人型粒層細(xì)胞瘤宮內(nèi)膜增生過長，偶發(fā)生癌變。如腫瘤發(fā)生于絕經(jīng)期后的婦女，可表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，可有乳房增大或脹感，子宮內(nèi)膜增生過長和癌變的機會較生育期婦女高。粒層細(xì)胞瘤的惡性程度較低，大多病人屬臨床I期，如處理得當(dāng)，預(yù)后極好。預(yù)后與病人的年齡、腫瘤大小和組織學(xué)類型有關(guān)。幼年型粒層細(xì)胞瘤青春期前發(fā)生者，形態(tài)不同于成人者，稱為幼年型粒層細(xì)胞瘤；成年人的腫瘤稱為成人型粒層細(xì)胞瘤。幼年型粒層細(xì)胞瘤偶爾可見于成年人，成人型的形態(tài)也可見于兒童和年輕婦女。顆粒細(xì)胞瘤時子宮內(nèi)膜增生大體觀察瘤體積相差懸殊，小者僅在鏡下發(fā)現(xiàn)，大者很重。腫瘤可呈實性或囊性；切面呈灰白色或黃色，可見出血區(qū)，壞死少見，質(zhì)地軟硬不一。實性腫瘤常有囊性變，而完全呈囊性者極為少見。囊性粒層細(xì)胞瘤可為單房或多房，壁薄，有時類似漿液性囊腺瘤。AdultgranukosacelltumorThesectionalsurfaceisuniformlysolidandyellow.Thetumoriscomposedofseveralloculeswithpredominantlysmoothlining.鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)特點：石榴子樣的瘤細(xì)胞。瘤細(xì)胞至多邊形,角鈍,鑲嵌狀排列如石榴子狀，胞漿稀少，偶爾含有豐富的嗜伊紅胞漿或淡染的空泡狀胞漿。瘤細(xì)胞的邊界不清,核呈圓形、卵圓形或多邊形。約2％成人型中含有少量單核或多核的瘤細(xì)胞，其核大、畸形而深染，類似奇異型平滑肌瘤內(nèi)所見的畸形細(xì)胞，這種瘤細(xì)胞對預(yù)后無影響。少數(shù)有肝細(xì)胞分化，在小梁型的粒層細(xì)胞瘤小梁間見多邊形細(xì)胞巢，胞漿內(nèi)有膽色素。組織結(jié)構(gòu)菊花樣結(jié)構(gòu)(Call—Exner小體)微濾泡型：瘤細(xì)胞排列成巢狀或片狀，其中可見明顯的菊花樣結(jié)構(gòu)；大濾泡型：瘤細(xì)胞排列成大而一致的囊狀濾泡囊腔，在囊腔壁上可見典型的粒層細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)特征及瘤細(xì)胞形態(tài);腺瘤樣型（圓柱瘤樣型）：腫瘤細(xì)胞形成長管狀結(jié)構(gòu)，腺管相互連接，如分支為圓形時,中央腔內(nèi)含伊紅色液體,腺管缺少基底膜；島狀型、水綢型和小梁型：瘤細(xì)胞排列成島狀和縱橫交叉的寬的條索狀，瘤細(xì)胞有粒層細(xì)胞瘤的形態(tài)特征，并組成菊花樣結(jié)構(gòu)；彌漫型：瘤細(xì)胞彌漫成片，細(xì)胞呈圓形、卵圓形或短梭形，酷似肉瘤，診斷較為困難。仔細(xì)尋找核縱溝、菊花樣結(jié)構(gòu)或石榴子樣細(xì)胞，有助于確診。間質(zhì)改變間質(zhì)為不等量的卵泡膜細(xì)胞和纖維組織，偶爾間質(zhì)呈肉瘤樣，或者出現(xiàn)脂肪化生、骨化生。類型島狀型梁狀型（條索型）水綢型微濾泡型巨濾泡型腺管樣型彌漫型顆粒細(xì)胞瘤免疫組化

粒層細(xì)胞瘤的免疫組織化學(xué)研究結(jié)果尚不一致。Β-抑制素和CD99100%陽性；Vimentin和SMA90-95%陽性、S-10035和BH11AE1/AE340-50%；Desmin10%陽性；細(xì)胞角蛋白陰性，也有人報告這兩者均顯陽性。粒層細(xì)胞瘤中上皮膜抗原和漿液性癌抗原OM—1均為陰性，這可與表面上皮性腫瘤鑒別。鑒別診斷未分化癌和分化差的腺癌島狀類癌小細(xì)胞癌幼年型里粒層細(xì)胞瘤淋巴瘤富于細(xì)胞的卵泡膜纖維瘤和纖維肉瘤子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤未分化癌和分化差的腺癌

成人型粒層細(xì)胞瘤未分化癌雙側(cè)發(fā)病＜5%；雙側(cè)發(fā)病＞20%；

90%的病例發(fā)現(xiàn)時為Ⅰ期大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時Ⅲ、Ⅳ期

瘤細(xì)胞和圓形或多角形核深染異型明顯，核分裂易常有核溝見

濾泡結(jié)構(gòu)中偶有粘液可由細(xì)胞內(nèi)粘液滴，細(xì)胞外粘液湖，砂礫體或腺體預(yù)后較差，即使臨床惡性進展也慢預(yù)后較差，病程進展快

成人型粒層細(xì)胞瘤島狀型性類癌瘤細(xì)胞排列多樣化，Call-Exner小體中央水樣或致密的嗜伊紅物質(zhì)，偶有固縮的核，核圓形或成角，淡染，常有核溝，，隨機排列，無極性間質(zhì)常有卵泡膜細(xì)胞至少是局灶性常為單結(jié)節(jié)，幾乎恒為單側(cè)病變，無畸胎瘤成分細(xì)胞不親銀，可偶有嗜銀顆粒免疫組化Syn\CgA等陽性瘤細(xì)胞排列成島狀，腺泡狀或帶狀核圓，染色質(zhì)粗，定向規(guī)則纖維瘤樣或透明間質(zhì)，可有灶性黃素華常為多結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移性類癌幾乎均為雙側(cè)性，原發(fā)性隨常為單側(cè)性，但常伴畸胎瘤成分某些細(xì)胞有親銀性，多數(shù)細(xì)胞常具嗜銀性免疫組化Syn\CgA等陽性

成人型粒層細(xì)胞瘤伴高血鈣的小細(xì)胞癌各年齡組均可發(fā)生，主要在絕經(jīng)后即使惡性，病程也緩慢無高血鈣纖維卵巢膜瘤樣間質(zhì)核淡染，有核溝可有核分裂均發(fā)生在絕經(jīng)前（40歲以下）高度惡性，病程進展快常有高血鈣間質(zhì)少，無特異性核深染，罕見核溝，核仁明顯核分裂常見

成人型粒層細(xì)胞瘤幼年型粒層細(xì)胞瘤青春期前發(fā)生小于1%，常發(fā)生于30歲后濾泡成熟，常見Call-Exner小體核淡染，有核溝黃素化不明顯50%青春期前發(fā)生，罕見發(fā)生于30歲后濾泡不成熟，有粘液分泌罕見Call-Exner小體核深染，罕見核溝，黃素化常見富于細(xì)胞的卵泡膜纖維瘤和纖維肉瘤網(wǎng)狀纖維染色有助于鑒別。粒層細(xì)胞瘤的網(wǎng)狀纖維包圍在瘤細(xì)胞巢周圍，不同于卵泡膜纖維瘤和纖維肉瘤預(yù)后相關(guān)因素術(shù)中見到轉(zhuǎn)移;腫瘤體積＞10cm;腫瘤自發(fā)破裂;核分裂像多≥5/HPF;流式細(xì)胞檢測S期比值＞10c%者易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。幼年型粒層細(xì)胞瘤概念幼年型粒層細(xì)胞瘤現(xiàn)已確認(rèn)為粒層細(xì)胞瘤的一個特殊亞型。Young等(1984)首報；年齡從新生兒至67歲不等，平均13歲。44％發(fā)生在10歲以前，34％發(fā)生在10～19歲，19％發(fā)生在20～29歲，3％發(fā)生在30歲以上。青春期前的患者絕大多數(shù)可發(fā)生性早熟。大體觀察通常體積較大，直徑3～32cm不等，平均直徑12.5cm，最重達(dá)6.5k8。最常見的形態(tài)為實性和囊性混合，囊內(nèi)含血性液體。也可為一致實性或一致的單房或多房囊性。腫瘤呈灰色、奶油色或黃色，高度惡性者可見出血壞死區(qū)。切面呈實性，分葉，黃色切面呈囊性，內(nèi)面光滑切面半實半囊性，囊內(nèi)有出血壞死鏡下觀察瘤細(xì)胞的特點：瘤細(xì)胞呈實片狀排列，核深染，有不同程度的異型性，無核縱溝。胞漿中量或豐富，嗜伊紅或呈空泡狀。結(jié)構(gòu)的特點濾泡大小和形態(tài)不一，－濾泡也可為規(guī)則的圓形或卵圓形，比大濾泡型成人型粒層細(xì)胞瘤的濾泡小，比菊花樣結(jié)構(gòu)的腔大。－濾泡腔內(nèi)含嗜伊紅或嗜堿性液體，約2／3病例粘液卡紅染色為陽性。襯覆濾泡的粒層細(xì)胞厚度不等，周圍可有卵泡膜細(xì)胞，但濾泡的粒層細(xì)胞常與穿插在濾泡間的細(xì)胞混合。－實性區(qū)瘤細(xì)胞彌漫排列，或呈多結(jié)節(jié)狀、小簇狀排列，粒層細(xì)胞數(shù)量通常超過卵泡膜細(xì)