吞咽的電刺激治療

吞咽的電刺激治療與吞咽有關(guān)的肌肉解剖

2021/3/102Uvula：懸雍垂；Palatoglossalarch：舌腭弓；Softpalate：軟腭；palatopharyngealarch：咽腭弓；Posteriorwalloforalpartofpharynx：口咽部后壁；palatinetonsilintonsillarfossa：扁桃體窩內(nèi)的腭扁桃體；Dorsalsurfaceoftongue：舌背面2021/3/103與吞咽有關(guān)的主要肌肉吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，有100多塊肌肉參與.每天平均進(jìn)行吞咽600余次。與吞咽有關(guān)的面部肌肉：頰?。╞uccinator，面神經(jīng)支配）此肌緊貼口腔側(cè)壁，可以外拉口，使唇、頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮，與口輪匝?。╫rbicularis）共同作用，能作吹口哨的動(dòng)作。2021/3/104咀嚼肌咬肌(masseter，三叉神經(jīng))收縮時(shí)上提下頜骨，參與咀嚼。顳肌(temporalis，三叉神經(jīng))使下頜上提，后部纖維使下頜骨向后。翼內(nèi)肌(三叉神經(jīng))收縮時(shí)上提下頜骨，并使其向前運(yùn)動(dòng)。翼外肌(lateralpterygoid，三叉神經(jīng))收縮時(shí)拉下頜關(guān)節(jié)盤(pán)，作張口運(yùn)動(dòng)。一側(cè)作用時(shí)，使下頜移向?qū)?cè)。翼外肌2021/3/105舌骨上肌群二腹肌（digastric，前腹：三叉神經(jīng)，后腹：面神經(jīng)）有前后二腹。作用降下頜骨，上提舌骨。下頜舌骨?。╩ylohyoid，三叉神經(jīng)）作用上提舌骨。莖突舌骨?。╯tylohyoid，面神經(jīng)）作用上提舌骨。頦舌骨肌（geniohyoid，第1頸神經(jīng)前支）作用上提舌骨。吞咽時(shí)，下頜骨固定，舌骨上肌群收縮，上提舌骨，使舌升高，推擠食團(tuán)入咽，并關(guān)閉咽峽。2021/3/106舌骨上肌群二腹肌digastric頦舌骨肌mylohyoid舌骨下肌群肩胛舌骨肌(omohyroid)胸骨舌骨肌2021/3/107舌骨下肌群甲狀舌骨肌吞咽時(shí)上提甲狀軟骨2.甲狀舌骨肌2021/3/108與吞咽有關(guān)的軟骨epiglottis：會(huì)厭；thyroidcartilage：甲狀軟骨；hyoidbone：舌骨；cricoidcartilage：環(huán)狀軟骨；1sttrachealcartilage：第一氣管軟骨；arytenoidcartilage：杓狀軟骨2021/3/109會(huì)厭軟骨貼附于甲狀軟骨上半部，用以支持會(huì)厭。會(huì)厭通常直立以方便空氣進(jìn)入喉，吞咽時(shí)，喉受肌肉收縮而提升，會(huì)厭即受舌根部擠壓而往下蓋，于是會(huì)厭便遮住部分通往喉的開(kāi)口，這樣可以防止食物和液體進(jìn)入呼吸道。2021/3/1010環(huán)咽肌與

咽縮肌上咽縮?。焊街陲B骨及下頜骨的突起處，彎曲圍繞在咽最上面部分中咽縮?。浩鹗加谏喙峭黄鹛帲陨葼顕@咽的中間部分。下咽縮肌：起始于喉部軟骨，并環(huán)繞咽部空腔的最下面部分。下咽縮肌的最下面有部分肌纖維經(jīng)常保持在收縮狀態(tài)，因此可避免呼吸時(shí)空氣進(jìn)入食道2021/3/1011環(huán)咽肌與咽縮肌2021/3/1012梨狀隱窩pyriformsinus

咽下縮肌往前連接到甲狀軟骨的兩側(cè)，這些纖維與兩側(cè)的甲狀軟骨之間形成間隙，這些間隙即梨狀隱窩。2021/3/1013會(huì)厭谷vallecula與梨狀隱窩

2021/3/1014吞咽的神經(jīng)支配2021/3/1015吞咽的神經(jīng)支配三叉神經(jīng)(CNV)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咀嚼–顳肌、咀嚼肌、翼內(nèi)肌和翼外肌舌喉–下頜舌骨肌,、二腹肌前腹使軟顎繃緊–腭帆張肌感覺(jué)神經(jīng)支配食團(tuán)處理–來(lái)源于口、頰和舌前2/3肌膜（不包括味覺(jué)）的感覺(jué)2021/3/1016吞咽的神經(jīng)支配面神經(jīng)(CNVII)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配唇閉合:口輪匝肌、顴肌頰部張力升高:頰肌舌喉–二腹肌后腹、莖突舌骨肌感覺(jué)和自主神經(jīng)支配味覺(jué)–來(lái)源于舌前2/3的味覺(jué)分泌唾液–通往下頜下腺及舌下腺的副交感神經(jīng)纖維zygomaticbranch：顴支；buccalbranch：頰支；cervicalbranch：頸支；marginalmandibularbranch下頜緣支2021/3/1017吞咽的神經(jīng)支配舌咽神經(jīng)(CN.IX)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咽部收縮–上咽縮肌舌喉–莖突咽肌感覺(jué)及自主神經(jīng)支配味覺(jué)及感覺(jué)–來(lái)自舌后1/3（包括味覺(jué)）、軟顎、咽門(mén)和咽上部的感覺(jué)。分泌唾液–通往腮腺的副交感神經(jīng)纖維2021/3/1018迷走神經(jīng)(CN.X)吞咽的神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配腭咽閉合–腭帆提肌舌底部回縮–腭舌肌咽部擠壓–咽縮肌氣道閉合–所有喉內(nèi)肌UES閉合及開(kāi)放–環(huán)咽肌食道能動(dòng)性–食道肌肉系統(tǒng)，包括食道近側(cè)1/3的橫紋肌及食道遠(yuǎn)側(cè)2/3的平滑肌

注意:迷走神經(jīng)是影響頸部下結(jié)構(gòu)的唯一顱神經(jīng)。感覺(jué)神經(jīng)支配感覺(jué)–來(lái)自軟顎、咽后部及下部和所有喉部的感覺(jué)信息2021/3/1019吞咽的神經(jīng)支配副神經(jīng)(CN.XI)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咽部縮短–腭咽肌

舌下神經(jīng)(CN.XII)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配舌運(yùn)動(dòng)–所有舌外附肌群和內(nèi)附肌群2021/3/1020吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià)

2021/3/1021吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià)一、X線錄像吞鋇檢查X線錄像吞鋇檢查是全面檢查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常規(guī)X線錄像吞鋇檢查要求病人口含10ml鋇劑大口吞下，作正、側(cè)位ｘ線投照錄像。改進(jìn)的錄像吞鋇檢查每個(gè)病人要進(jìn)行至少三種質(zhì)地的食物吞咽檢查。通常是讓病人咽下液體鋇、鋇糊和包以鋇糊需咀嚼的小餅干，而且用量少，約1／3勺。2021/3/1022X線錄像吞鋇檢查所見(jiàn)滯留(Pooling)吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀隱窩時(shí)的狀況 殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀隱窩的狀況溢出(spillage)在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過(guò)其容積，流出來(lái)的狀況時(shí)序及協(xié)調(diào)性(timing&coordination)吞咽過(guò)程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲透(aspiration,Penetration)滲透:食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸:食物或液體通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道、肺2021/3/1023X線錄像吞鋇檢查所見(jiàn)環(huán)咽肌功能障礙(CPdysfunction) 環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣表現(xiàn)形式:松弛/開(kāi)放缺乏松弛/開(kāi)放時(shí)間不當(dāng)松弛/開(kāi)放不完全2021/3/1024鋇餐檢查閱片內(nèi)容準(zhǔn)備期咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)口腔期內(nèi)容物運(yùn)送、控制等咽腔期時(shí)序性Timing協(xié)調(diào)性Coordination肌肉收縮力Strength喉移動(dòng)Laryngealexcursion會(huì)厭反折Epiglotticinversion異常表現(xiàn)滯留,殘留,返流,溢出,滲透,誤吸等2021/3/1025誤吸的發(fā)生率國(guó)外改良吞鋇研究顯示：41例患者中17例有誤吸。其中3例（17。6%）有嗆咳性誤吸，其余14例（82。4%）表現(xiàn)為無(wú)癥狀性誤吸。咳嗽-這一誤吸的保護(hù)性反射，在誤吸的大部分患者中并沒(méi)有觀察到。這比其他文獻(xiàn)報(bào)道的30-50%的無(wú)癥狀性誤吸的發(fā)病率要高很多。2021/3/1026M=下頜V=會(huì)厭谷H=舌骨E=會(huì)厭P=鋇液滲入喉腔Lv=被鋇液覆蓋的喉Tr=氣管A=氣管內(nèi)誤咽的鋇液2021/3/1027表－口面運(yùn)動(dòng)功能的檢查動(dòng)作左右動(dòng)作左右唇閉唇舌伸舌給阻力閉唇給阻力伸舌唇角上抬舌尖上抬給阻力唇角上抬給阻力舌尖上抬噘嘴舌根抬高給阻力噘嘴給阻力舌根抬高下頜上抬伸舌雙側(cè)運(yùn)動(dòng)給阻力上抬給阻力舌雙側(cè)運(yùn)動(dòng)張嘴軟腭發(fā)聲時(shí)抬高給阻力張嘴─────────────────────────────評(píng)分：０＝正常；１＝輕度；２＝中度；３＝重度2021/3/1028氣道保護(hù)的三道防線在喉內(nèi)部粘膜層內(nèi)有兩水平皺襞自外側(cè)壁向內(nèi)延伸，上方的稱(chēng)為假聲帶(falsevocalfolds)，因?yàn)樗粫?huì)發(fā)出聲音。此皺襞內(nèi)的肌肉用于吞咽時(shí)關(guān)閉喉。下方的皺襞是真聲帶(truevocalfolds)，內(nèi)含彈性纖維負(fù)責(zé)聲帶振動(dòng)發(fā)聲.迷走神經(jīng)激活咽腔的關(guān)閉.它是經(jīng)三步實(shí)現(xiàn)的:1.真聲帶的內(nèi)收2.假聲帶的內(nèi)收3.勺會(huì)厭襞的內(nèi)收經(jīng)這些活動(dòng),會(huì)厭完全地向下拉,蓋住喉入口,防止誤吸.2021/3/1029咽期吞咽障礙喉結(jié)構(gòu)聲音嘶啞發(fā)聲不能聲帶關(guān)閉不能會(huì)厭返折差喉結(jié)構(gòu)上提不能或不充分或延遲無(wú)效吞咽喉上提不能、減慢、幅度降低－吞咽啟動(dòng)不能用力吞咽吞咽延遲2021/3/1030咽期吞咽障礙年輕人當(dāng)食團(tuán)的前緣位于前咽弓時(shí)就會(huì)觸發(fā)吞咽；老年人只有當(dāng)食團(tuán)的前緣在下頜下緣越過(guò)舌基部（loweredgeofthemandiblecrossesthetonguebase）時(shí)才能觸發(fā)吞咽。如果食團(tuán)到達(dá)該點(diǎn)時(shí)不能觸發(fā)吞咽，稱(chēng)作吞咽反射延遲。吞咽反射延遲增加了誤咽的危險(xiǎn)。這種患者的最大困難是進(jìn)食稀薄的流質(zhì)。通過(guò)X線吞鋇檢查可以測(cè)定吞咽反射延遲的時(shí)間。2021/3/1031咽期吞咽障礙一旦食團(tuán)到達(dá)舌基部的水平，舌基部就會(huì)向后運(yùn)動(dòng)，而咽壁會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，這就產(chǎn)生了一個(gè)壓力梯度，推動(dòng)食團(tuán)向下。如果舌后部運(yùn)動(dòng)不充分，在會(huì)厭谷留有殘?jiān)?。?dāng)吞咽完成后，會(huì)誤咽殘?jiān)?。?dāng)喉抬高輕度受損，某些殘?jiān)鼤?huì)在吞咽后保留在喉的上部。在這種情況下，患者有誤咽的危險(xiǎn)。喉抬高中度受損，使得會(huì)厭基部和勺狀軟骨（arytenoidcartiliges）之間的關(guān)系不充分，可能造成氣道開(kāi)放。2021/3/1032喉上抬差，吞咽啟動(dòng)困難

鋇劑滯留并穿透，誤吸

2021/3/1033咽期吞咽障礙環(huán)咽肌失弛緩即環(huán)咽括約肌不能適當(dāng)松弛，食團(tuán)在輸送過(guò)程中停滯。病人主訴吞咽時(shí)食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位5%的腦卒中患者的吞咽困難是因環(huán)咽肌不能松弛造成。當(dāng)環(huán)咽肌不能松弛，食物就會(huì)堆積在咽部，產(chǎn)生誤吸。這時(shí)食物會(huì)在梨狀隱窩堆積，嚴(yán)重者殘?jiān)鼤?huì)遍布咽下部，造成吞咽后誤吸。2021/3/1034咽期吞咽障礙環(huán)咽肌功能障礙的體征及癥狀：感覺(jué)喉嚨中有塊狀物，感覺(jué)食物粘著于食道內(nèi)無(wú)法打飽嗝嗆咳，吞咽困難口、鼻返流喉部上抬降低常有返流病史咽喉感覺(jué)減退或喪失、音質(zhì)沙啞嘔吐反射減退或消失可伴有構(gòu)音障礙梨狀窩和/或會(huì)厭谷積聚和食物殘留滲透、誤吸在C6-7水平可見(jiàn)鋇柱狹窄MBS前后位投影（AP）經(jīng)?？梢?jiàn)不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象2021/3/1035環(huán)咽肌打開(kāi)不能2021/3/1036嗆咳的原因吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼時(shí)，食團(tuán)會(huì)滑落咽,或吞咽反射始發(fā)延遲，食物過(guò)早流入咽喉部。吞咽中咳嗽:吞咽時(shí)聲帶不能閉合或喉沒(méi)有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。只有5%的吞咽障礙患者存在氣道閉合障礙。吞咽后咳嗽:吞咽后誤吸有幾種不同的情況：1.口腔留有殘?jiān)?，睡覺(jué)時(shí)食物落入氣道;2.食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識(shí)到食物在那里，再次吞咽。而腦卒中患者有感覺(jué)障礙，會(huì)使食物落入喉;3.由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端觀察喉上抬:可用手指觸摸喉結(jié)，感覺(jué)吞咽時(shí)喉結(jié)的上下跳動(dòng)。舌骨上抬減退可造成咽期吞咽障礙，增加了會(huì)厭谷殘?jiān)?，增加了誤咽的危險(xiǎn)2021/3/1037電刺激

在吞咽障礙的應(yīng)用2021/3/1038肌纖維的類(lèi)型肌纖維分成兩大類(lèi)，I型和II型。這些肌纖維具有以下截然不同的特性：I型II型收縮速度慢快耐力高低疲勞慢快做功低高尺寸小大功能靜態(tài)體位動(dòng)態(tài)爆發(fā)

2021/3/1039肌纖維的類(lèi)型所有肌肉均含兩種類(lèi)型肌纖維。根據(jù)特定肌肉的功能，一種類(lèi)型的肌纖維所含比例高于另一種。一般認(rèn)為高速、動(dòng)態(tài)和相對(duì)有力的吞咽動(dòng)作是由II型肌纖維促成的。一些在吞咽過(guò)程中活躍的肌肉含有較高比例的II型肌纖維(腭帆提肌、咽縮肌的下方纖維、環(huán)咽肌)。2021/3/1040肌纖維的類(lèi)型廢用性萎縮指肌肉無(wú)活動(dòng)或減少活動(dòng)一段時(shí)間后出現(xiàn)明顯的肌腹橫截面積減少，II型肌纖維受影響較大。廢用性萎縮出現(xiàn)得非常快，II型肌纖維每天損失多達(dá)10%。2021/3/1041肌纖維的類(lèi)型吞咽肌肉系統(tǒng)也有同樣變化，只是所受影響相對(duì)更大，因?yàn)镮I型肌纖維總體比例相對(duì)較高。這就出現(xiàn)了不平衡狀態(tài)。一方面II型肌纖維由于廢用性萎縮而選擇性力量減退，而另一方面我們通過(guò)常規(guī)訓(xùn)練強(qiáng)化了I型纖維。使吞咽情況變得復(fù)雜的是橫紋肌廢用時(shí)出現(xiàn)的功能紊亂：I型纖維占優(yōu)勢(shì)的張力肌群傾向于僵硬和緊張，而II型纖維為主的局部肌群傾向于肌力減退。吞咽系統(tǒng)的張力群是上食道括約?。║ES）,約90%纖維是I型組成。2021/3/1042肌纖維的類(lèi)型電刺激過(guò)程中的募集模式是相反的：II型纖維先收縮，I型纖維僅在脈寬和強(qiáng)度超過(guò)一定閾值時(shí)才收縮。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因是支配II型肌纖維的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大于支配I型纖維的神經(jīng)元，比支配I型肌纖維的小型神經(jīng)去極化閾值低；因此對(duì)所接觸的電流反應(yīng)更快。這導(dǎo)致訓(xùn)練效應(yīng)優(yōu)先出現(xiàn)于II型纖維訓(xùn)練。使用電刺激強(qiáng)化II型肌纖維的募集而同時(shí)利用主動(dòng)訓(xùn)練整合整個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)，使之協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

2021/3/1043吞咽言語(yǔ)診治儀在

吞咽反射延遲的應(yīng)用主要癥狀:口含食物,吞咽反射誘發(fā)困難或延遲治療:電極位置:負(fù)極(蘭色)-甲狀軟骨上,正極(紅色)-頸后T/RT=脈沖時(shí)間:1sR=釋放時(shí)間:3,5s,手動(dòng)釋放鍵

2021/3/1044吞咽言語(yǔ)治療儀在氣道保護(hù)障礙的應(yīng)用喉上抬對(duì)咽期吞咽時(shí)氣道保護(hù)至關(guān)重要。它有助于1.勺狀軟骨向會(huì)厭根部的并攏，促進(jìn)喉前庭的閉合2.環(huán)咽肌的開(kāi)放，使食物或液體進(jìn)入食道。主要癥狀:可以進(jìn)固體和半流質(zhì)食物,但喝水嗆咳，音質(zhì)粗糙多見(jiàn)腦干單側(cè)或雙側(cè)病變治療:促進(jìn)喉上抬刺激量:5mA~12mA每天1-2次,每次20分鐘,治療時(shí)可用手釋放鍵,并飲水注意力集中,低頭飲水不嗆咳2021/3/1045吞咽言語(yǔ)治療儀在環(huán)咽肌失遲緩癥的應(yīng)用主要癥狀:口腔期無(wú)明顯困難,但不能咽任何食物,包括流質(zhì)和半流質(zhì)食物伴有舌骨和甲狀軟骨上抬困難檢查:鋇餐造影:鋇液不能進(jìn)入食道治療:刺激量10-12mA(因人而易)2021/3/1046梁某，男，42歲2004年3月發(fā)病吞咽不能伴聲音嘶啞，走路不穩(wěn)。7個(gè)月后四肢活動(dòng)好，右側(cè)肢體及右側(cè)軀干觸覺(jué)、痛溫覺(jué)減退。MRI：左延髓梗塞，雙額頂深、雙基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞喉鏡：左聲帶麻痹腦血管造影：右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端輕度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，左側(cè)后交通動(dòng)脈突起（考慮動(dòng)脈瘤）2004年10月20日行右椎動(dòng)脈支架術(shù)既往曾經(jīng)食道鋇餐及胃鏡檢查，未見(jiàn)異常病變2021/3/104710月29日食道擴(kuò)張術(shù)：術(shù)中導(dǎo)入食道內(nèi)，入口處進(jìn)管困難，先導(dǎo)入較細(xì)食道鏡做數(shù)次擴(kuò)張后，導(dǎo)入粗食道鏡擴(kuò)張數(shù)次。仍咽唾液困難。11月10日鋇餐：鋇劑儲(chǔ)留上咽部（食道入口上方）存于雙側(cè)梨狀窩，有嗆咳11月12日行一側(cè)環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)11月21日纖維喉鏡檢查，可吞少量香蕉，食道入口處開(kāi)放。11月24日仍感吞咽不暢，不能咽口水，但夜間口水明顯減少12月初做肌電生物反饋治療：電極位于甲狀軟骨與舌骨之間20次治療后，可飲少量米湯。始終保留胃管2021/3/1048例1男,42歲3周前突發(fā)眩暈,走路不穩(wěn),吞咽不能,喉部不適,有異物感,言語(yǔ)清晰,因不能吞咽唾液,每天清理唾液需20卷衛(wèi)生紙MRI:延髓病變腦血管造影:左椎動(dòng)脈閉塞,右椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄耳鼻喉科初步診斷:環(huán)咽肌失遲緩癥吞咽檢查:不能咽唾液和水,頻繁咳嗽吐出唾液,吞咽費(fèi)力,無(wú)明顯甲狀軟骨上抬,舌唇軟腭運(yùn)動(dòng)正常治療:吞咽治療儀-刺激量12,20分鐘,每天1次,6次后,可飲水,咽唾液,吃蛋羹,8次后可吃包子,喝稀飯,拔除鼻飼管,此時(shí)甲狀軟骨可上抬,進(jìn)食開(kāi)始不費(fèi)力(建議:鼻飼管使用粗管,3周后換細(xì)管)2021/3/10492021/3