微生物檢驗(yàn)與臨床溝通

微生物檢驗(yàn)與臨床溝通據(jù)了解，鄭大一附院每天有300余份標(biāo)本，每天的陽性報(bào)告也只有100份左右，陽性率40%左右，我院去年的陽性率是43%,說明我院細(xì)菌培養(yǎng)陽性率也處在一個(gè)正常水平，并不是我們水平差而導(dǎo)致這幾年細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏工作開展一直不好。2021/4/272縣醫(yī)院每個(gè)病人抽血一套，收費(fèi)200元，陽性標(biāo)本收105元藥敏費(fèi)用。我院參照縣醫(yī)院執(zhí)行，并不存在收費(fèi)高問題?？h醫(yī)院住院病人1000左右，每天送檢標(biāo)本30份左右，我院住院病人600左右，而每天平均只有2份標(biāo)本。這在抗生素合理應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)標(biāo)2021/4/273取材問題取材是分析前質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，標(biāo)本取材成功與否直接關(guān)系到結(jié)果的準(zhǔn)確性2021/4/274取材問題1.痰標(biāo)本的采集和運(yùn)送采集時(shí)間：用抗生素前或更改抗生素時(shí)，以晨痰為佳。采集方法：一般自然咳痰必須用清水漱口三次，包括咽喉部，深部咳痰。2021/4/275取材問題2.尿標(biāo)本的采集采集時(shí)間：用抗生素前，清晨中段尿。采集方法：先用肥皂水清洗，再用清水沖洗尿道口周圍，開始排尿留取中段10-20ml尿液直接排入無菌容器。中段尿一定要囑咐病人是在不間斷排尿過程中直接接取中段尿。2021/4/276取材問題3.血液的采集采集時(shí)間：盡量用抗菌藥前，對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱病人應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰前0.5-1h采集血液，或者在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后一小時(shí)采集方法：70%乙醇消毒---碘伏消毒3cm以上---70%乙醇脫碘，待干燥后采血。一個(gè)采血點(diǎn)采集需氧和厭氧一套血培養(yǎng)瓶，高度懷疑菌血癥患者建議不同部位采集兩到三套血培養(yǎng)瓶。采血量：8-10ml2021/4/277呼吸道標(biāo)本的臨床意義判斷：感染？定植？污染？痰標(biāo)本中鱗狀上皮細(xì)胞啊<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野為合格標(biāo)本。2021/4/278下呼吸道的痰是無菌的，但咳出需經(jīng)過口腔，常帶有上呼吸道的正常菌群，所以采集標(biāo)本時(shí)候一定要采集下呼吸道的合格標(biāo)本，2小時(shí)內(nèi)送檢，提高陽性率。2021/4/279痰中常見病原體種類較多，細(xì)菌，真菌，病毒，支原體，衣原體，結(jié)核桿菌等?？谇恢械恼＞河胁菥G色鏈球菌，酵母菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，奈瑟氏菌，卡他球菌等,及少量酵母菌。2021/4/2710如果涂片就不合格標(biāo)本那培養(yǎng)也沒有什么意義，若臨床懷疑為細(xì)菌感染性痰建議連續(xù)三天留取晨痰培養(yǎng)加涂片檢查，若還是不合格標(biāo)本建議查找原因是不是咳不出來，或是其他原因引起感染，或者是免疫力降低以后引起的條件致病菌。如果涂片合格但培養(yǎng)不出來，還是建議連續(xù)三天留取晨痰加涂片檢查，看會不會是厭氧菌或者是一些苛養(yǎng)菌2021/4/2711.明明是一包膿液，結(jié)果卻是無細(xì)菌生長膿液組成物：是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌及組織碎片和組織液采集傷口注意：盡量采新鮮組織，同時(shí)做涂片檢查做對照涂片有菌而培養(yǎng)無菌懷疑厭氧菌感染涂片全為膿細(xì)胞而無細(xì)菌、培養(yǎng)也無菌，取材可能不到位無菌性炎癥2021/4/2712傷口標(biāo)本采集要求1、在傷口切開排膿時(shí)留取標(biāo)本2、不能在傷口清潔消毒后留取標(biāo)本3、盡量采集傷口深部的濃汁送檢2021/4/27132021/4/2714準(zhǔn)確報(bào)告培養(yǎng)結(jié)果的局限性可能造成假陰性結(jié)果的原因——--采集和運(yùn)輸標(biāo)本不理想(可能控制的)--延誤了培養(yǎng)時(shí)間；--培養(yǎng)環(huán)境錯(cuò)誤，如溫度和氣體--培養(yǎng)基營養(yǎng)不支持微生物的生長--病原菌數(shù)量很少，或標(biāo)本量不夠檢出(敏感度)--WBCs和其他身體免疫因子抑制生長--在當(dāng)時(shí)所有培養(yǎng)方法不能培養(yǎng)的微生物(局限性)2021/4/2715準(zhǔn)確報(bào)告培養(yǎng)結(jié)果的局限性3）可能造成假陽性結(jié)果的原因——不同患者標(biāo)本混淆報(bào)告了污染菌(從實(shí)驗(yàn)室或標(biāo)本采集過程中2021/4/2716準(zhǔn)確報(bào)告培養(yǎng)結(jié)果的局限性沒有分離到病原菌——也不表明實(shí)驗(yàn)室不能檢測，其他的疾病有可能象感染性疾病的癥狀(復(fù)雜性)2021/4/2717菌群失調(diào)問題認(rèn)為這個(gè)病人是一個(gè)感染病人，可癥狀總沒止住，不停更換抗生素還是效果不好，是不是應(yīng)該考慮一下是不是過度使用抗生素引起菌群失調(diào)的問題，尤其是腹瀉病人。人類與微生物原本就是一個(gè)共生關(guān)系，我們是要達(dá)到與微生物和睦共存的關(guān)系，而不是一味的應(yīng)用抗生素。2021/4/2718體外藥敏實(shí)驗(yàn)的局限性體外耐藥，體內(nèi)敏感？或體外敏感，體內(nèi)耐藥？2021/4/2719體外藥敏實(shí)驗(yàn)的局限性某些組織內(nèi)濃度高的抗菌藥物，如喹諾酮類藥物治療泌尿系感染，喹諾酮類在泌尿道濃度高，因此會出現(xiàn)體外耐藥體內(nèi)敏感體外藥敏不能完全反應(yīng)細(xì)菌在體內(nèi)的動態(tài)變化2021/4/2720科室現(xiàn)有工作能力購買迪爾全自動血培養(yǎng)儀一臺，它配套使用的是迪爾的樹脂血培養(yǎng)瓶，內(nèi)含一定的抗生素吸附劑，同時(shí)有需氧和厭氧兩種培養(yǎng)瓶，能做血培養(yǎng)需氧菌和厭氧菌同時(shí)檢測，同時(shí)能相應(yīng)的提高陽性率。機(jī)器采用熒光檢測原理，24小時(shí)不間斷檢測，及早發(fā)現(xiàn)陽性同時(shí)縮短培養(yǎng)時(shí)間，5天出結(jié)果。（其他無菌性液體也適用）2021/4/2721科室現(xiàn)有工作能力購買迪爾細(xì)菌鑒定及藥敏一臺，它配套使用的是迪爾的細(xì)菌鑒定加藥敏板，藥敏含細(xì)菌的最小抑菌濃度，藥物種類及藥敏結(jié)果全是根據(jù)CLSI國際標(biāo)準(zhǔn)制定，同時(shí)提示臨床選用A組B組及C組D組藥物2021/4/2722抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(一)、應(yīng)及早確立病原學(xué)診斷

確立病原學(xué)診斷為合理選用抗菌藥物的先決條件。應(yīng)盡一切努力及早分離出致病菌。在開始用抗菌藥物治療前，根據(jù)患者不同病情對一些體液、滲出液標(biāo)本的直接鏡檢或革蘭染色鏡檢，是尋找病原菌最簡便和有用的方法。抽血送培養(yǎng)可提高感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥的病菌檢出率。痰中雜菌較多，送檢前，應(yīng)清潔口腔、鼓勵患者深咳嗽以獲得較滿意的標(biāo)本、并作涂片和培養(yǎng)。敗血癥患者的皮疹，特別是淤點(diǎn)的涂片中也有查見病原菌的機(jī)會，不可忽視。

2021/4/2723抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)、熟悉選用藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)和不良反應(yīng)

在藥敏結(jié)果未知曉前或病原未能分離而臨床診斷較明確者可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。選用藥物應(yīng)結(jié)合其抗菌活性、藥動學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)、藥源、價(jià)格等綜合考慮。藥敏結(jié)果獲知后是否調(diào)整用藥應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)治療的臨床效果為主要依據(jù)。培養(yǎng)標(biāo)本的診斷價(jià)值在很大程度上取決于所采標(biāo)本是否被正常菌群所污染，是否以適當(dāng)方式送至實(shí)驗(yàn)室以及選用的培養(yǎng)基營養(yǎng)成分是否合適等。并且，細(xì)菌藥敏結(jié)果與臨床療效的符合率在80%左右，此時(shí)應(yīng)以臨床療效作為繼續(xù)用藥或換用藥物的依據(jù)。

2021/4/2724抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(三)、應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥

1、新生兒體內(nèi)肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，缺乏解毒功能，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱和腎小球?yàn)V過率較低，其血藥(特別是游離部分)濃度較年長兒童和成人為高，血藥半衰期也見延長。故新生兒應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡而調(diào)整劑量或給藥間隔。2、孕婦血漿容積增大，血漿蛋白量減少，腎血流量、腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率均增加，使主要通過腎排泄的抗菌藥物消除加快，血藥濃度降低，因此妊娠期間用藥量應(yīng)略高于一般常用量。2021/4/2725抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則3、老年人中血漿蛋白減少較為常見，腎功能也因年齡增長而日益減退，致用同量抗微生物藥后血藥濃度較青壯年為高，血藥半衰期亦有延長。因此，老年人應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能情況予以調(diào)整，用量以偏小為宜，如能定期監(jiān)測血藥濃度則更為妥當(dāng)。4、免疫缺陷者發(fā)生感染時(shí)，病原多樣，混合感染多，且病情發(fā)展迅速，一旦疑有感染，須進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查，同時(shí)應(yīng)立即開始抗感染治療，選用廣譜、高效、低毒的殺菌劑。若有真菌、病毒或原蟲等混合感染時(shí)，尚需聯(lián)合應(yīng)用相應(yīng)藥物。

2021/4/2726抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、肝功能減退或肝病患者應(yīng)慎用或避免使用在肝內(nèi)進(jìn)行代謝、并對肝臟有毒性的藥物，如氯霉素、四環(huán)素類、紅霉素酯化物、兩性霉素B、利福霉素類、異煙肼、磺胺藥、酮康唑等；6、腎功能減退時(shí)氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類、呋喃妥因、四環(huán)素、磺胺藥、頭孢噻啶不宜應(yīng)用；其他藥物可根據(jù)腎功能損害程度(以內(nèi)生肌酐清除率作為參考值較為可靠)，調(diào)整藥物劑量。血藥濃度監(jiān)測可做到給藥劑量個(gè)體化，是目前較理想的方法2021/4/2727我認(rèn)為關(guān)于加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢驗(yàn)不單單是應(yīng)付國家檢查的方面，更重要的是為了更合理的為病人選擇藥物，讓病人花了錢能用對藥。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)很重要，但我相信醫(yī)生不都是火眼金睛，所以我希望微生物的檢測能給臨床帶來一定的參考價(jià)值。我科室