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文檔簡(jiǎn)介
急性心衰治療簡(jiǎn)介制定指南的目的介紹診斷治療的手段和方法說明每一治療選擇的理由2021/3/102I類
獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)
應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療IIa類
獲益>風(fēng)險(xiǎn)
需要進(jìn)一步的特定證據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的檢查治療是合理的IIb類
獲益≥風(fēng)險(xiǎn)
需要更大范圍的證據(jù)可以考慮相應(yīng)的檢查治療
III類
風(fēng)險(xiǎn)≥獲益
不需要進(jìn)一步研究證據(jù)不應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療A級(jí)證據(jù)多個(gè)(3-5)個(gè)臨床試驗(yàn)支持B級(jí)證據(jù)單個(gè)或大的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持C級(jí)證據(jù)專家共識(shí)、小規(guī)模研究、回顧性或登記研究證據(jù)建議的分類和證據(jù)水平2021/3/103定義
急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化,需要緊急處理的情況2021/3/104分類AHA分類1)代償期慢性心衰的突然惡化(70%)2)新發(fā)的急性心衰(如在AMI后;左室舒張功能減退的基礎(chǔ)上血壓的突然升高(25%)3)晚期心衰(頑固性心衰)伴心功能進(jìn)行性惡化2021/3/105急性心衰臨床分類-ESC
慢性心衰失代償或惡化:慢性心衰基礎(chǔ):體/肺循環(huán)充血,SBP
低預(yù)后不良
肺水腫:嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,雙肺濕啰音,未吸氧時(shí)
SO2
<90%。PCWP++
高血壓型急性心衰:伴有血壓升高,肺淤血,無體循環(huán)淤血,治療反應(yīng)好
心源性休克:血壓<90或下降>30mmHg,灌注不足,少尿
右心衰:無肺淤血,低血壓,頸靜脈壓增加,LV充盈不足
ACS心衰:心肌缺血癥狀和體征,心衰,多由心律失常誘發(fā)2021/3/106急性心衰的分級(jí):Killip分級(jí)
I級(jí):沒有心衰。沒有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)II級(jí):有心衰;可聞及啰音,S3奔馬率和肺充血。啰音局限在雙下1/2肺野III級(jí):嚴(yán)重心衰;明顯的肺水腫,伴滿肺濕啰音。IV級(jí):心源性休克;低血壓(SBP<90mmHg),外周血管收縮的表現(xiàn)如:少尿、發(fā)紺和出汗2021/3/107急性心衰的分級(jí):Forrester分級(jí)051015182025303540
肺毛壓(PCWP,mmHg)
低血容量肺充血
組織灌注嚴(yán)重低灌注輕度低灌注正常灌注
心臟指數(shù)(CI)0.533.5H-IC-IH-IIC-IIH-IIIC-IIIH-IVC-IV肺水腫正常低血容量休克心源性休克利尿,擴(kuò)血管補(bǔ)充血容量正常血壓:擴(kuò)血管血壓下降:強(qiáng)心,升壓
2021/3/108AHF診斷流程(Ia)臨床判斷、病史X-ray:肺部淤血、心影ECG:缺血、BBB、QT、電解質(zhì)血?dú)夥治觯篠O2、pH、PCO2CRP、電介質(zhì)、肌酐BNP/NT-ProBNP、肌鈣蛋白盡快行超聲檢查冠脈造影(可疑心肌缺血)2021/3/109急性心衰的診斷可疑急性心衰評(píng)價(jià)癥狀體征ECG異常?血?dú)猱惓?X線-肺淤血?BNP已知心臟疾病、心衰?
心臟超聲評(píng)價(jià)確定心衰診斷確定心衰的類型和嚴(yán)重程度及病因
考慮肺部疾病確定治療策略正常
是
異常否2021/3/1010左室功能的評(píng)價(jià)LVEFLVEF下降<40%>LVEF正常收縮功能異常短時(shí)收縮功能不全舒張功能不全非心衰診斷錯(cuò)誤2021/3/1011AHF實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)
必須血糖必須血小板計(jì)數(shù)必須CKMB,肌鈣蛋白必須電解質(zhì)必須動(dòng)脈血?dú)鈬?yán)重心衰或糖尿病病人腎功能(Cr,BUN)必須血漿BNP/NT-前BNP可以考慮D-二聚體可以考慮(CRP升高或病人長(zhǎng)時(shí)間住院可導(dǎo)致假陽(yáng)性)尿液分析可以考慮CRP可以考慮轉(zhuǎn)氨酶可以考慮INR嚴(yán)重心衰或服用抗凝藥ST2?2021/3/1012無創(chuàng)監(jiān)測(cè)所有危重病人常規(guī)監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括:T、R、HR、BP及ECG。動(dòng)態(tài)觀察,如電介質(zhì)、肌酐、血糖、感染指標(biāo)或其它代謝性疾病指標(biāo)。必須嚴(yán)格控制高血鉀或低血鉀。監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)隨病情變化而調(diào)整。在心衰失代償期間,應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)(心律和ST段),特別是由于缺血和心律失常導(dǎo)致的心衰加重的病人。2021/3/1013血壓監(jiān)測(cè),需要定時(shí)測(cè)量(5分鐘),直到血管活性藥物、利尿劑以及正性肌力藥物劑量穩(wěn)定后。在血管收縮不非常嚴(yán)重及心率不很快時(shí)無創(chuàng)血壓測(cè)量是可靠的。指脈搏血氧監(jiān)測(cè):測(cè)得的SaO2通常與聯(lián)合血氧計(jì)測(cè)量結(jié)果相差在2%以內(nèi),但伴有休克時(shí)這一誤差增大。在接受吸氧治療的不穩(wěn)定病人應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)指脈搏氧飽和度。在任何急性失代償期心衰接受氧氣治療的病人應(yīng)間斷監(jiān)測(cè)(1hr)氧飽和度。心輸出量和前負(fù)荷可用多普勒超聲監(jiān)測(cè)。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)2021/3/1014有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈置管:置入動(dòng)脈導(dǎo)管的指針是因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓或需要多次動(dòng)脈血?dú)夥治?如IABP中心靜脈置管:CV置管連通中心靜脈循環(huán),所以可用于輸注液體和藥物,也可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)及靜脈氧飽和度(SvO2)(上腔靜脈或右心房處),后者可以評(píng)估氧的運(yùn)輸情況。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)主要用于對(duì)傳統(tǒng)治療未產(chǎn)生預(yù)期療效的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,以及合并有淤血和低灌注的病人,對(duì)于AMI病人,使用PAC的回顧性研究顯示它能增加死亡率(操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥
2021/3/1015影響急性心衰的預(yù)后因素SBP就診時(shí)血壓高提示出院死亡率低CHD與原發(fā)性心肌病相比,CHD患者出院后死亡率增加2倍,應(yīng)用米力農(nóng)者死亡率增加肌鈣蛋白30-70%AHF病人可檢測(cè)到,出院后死亡率增加2倍,再入院率增加3倍BUNBUN或BUN/Cr比值比Cr更有預(yù)測(cè)價(jià)值,BUN輕度增高者出院后死亡率增加2-3倍低鈉血癥~25%AHF病人有低鈉血癥;住院和出院的死亡率增加2-3倍BNP與左室充盈壓正相關(guān),與出院后死亡率和再入院率增加有關(guān)PCWP住院期間,PCWP下降而CO不增加,預(yù)后改善;用米力農(nóng)或多巴酚丁胺使PCWP下降預(yù)后差其他因素EF,貧血,DM,新出現(xiàn)的持續(xù)心律失常,活動(dòng)耐力,未用神經(jīng)激素阻斷劑2021/3/1016治療治療目標(biāo)臨床實(shí)驗(yàn)室血流動(dòng)力學(xué)臨床結(jié)果癥狀減輕(呼吸困難和/或疲乏)血電介質(zhì)正常肺毛細(xì)血管楔壓下降<18mmHg
心輸出量/每搏射血量增加ICU治療時(shí)間縮短
體征改善BUN/Cr下降住院時(shí)間縮短
體重下降膽紅素下降再入院間期延長(zhǎng)尿量增加BNP下降死亡率下降氧合增加血糖正常2021/3/1017急性心衰的初始治療流程緊急癥狀處理病人躁動(dòng)或疼痛肺淤血SO2<95%心率和節(jié)律正常鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理藥物治療利尿、擴(kuò)血管增加氧流量考慮CPAP、NIPPV、機(jī)械通氣
起搏、抗心律失常、電除顫是是是否2021/3/1018根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)決定治療策略血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)
治療策略
CI下降下降下降下降正常PCWP低高或正常高高高SBP(mmHg)>85<85>85治療原則補(bǔ)液
擴(kuò)血管藥(硝普鈉,硝酸甘油),可能需要補(bǔ)液
考慮正性肌力藥物(多巴酚丁胺,多巴胺)及靜脈利尿劑
擴(kuò)血管藥(硝普鈉,硝酸甘油)和靜脈利尿劑,同時(shí)考慮正性肌力藥(多巴酚丁胺,
左西孟旦,磷酸二酯酶抑制劑
靜脈用利尿劑,如果SBP低,應(yīng)用血管收縮藥
2021/3/1019氧療和機(jī)械通氣上氧:SaO2:95%~98%
(Ia)
無氣管插管的通氣支持(IIa)
持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣(NIPPV,BiPAP)
急性肺水腫時(shí)采用CPAP和NIPPV能顯著減少氣管插管機(jī)械通氣的需要
氣管插管機(jī)械通氣
對(duì)擴(kuò)管劑、給氧、和CPAP或NIPPV無反應(yīng)時(shí)
ST段抬高型急性冠脈綜合征所致的肺水腫
2021/3/1020藥物治療嗎啡及其類似物:
嗎啡3mg,iv(IIb)抗凝治療:肝素
ACS所致AHF;合并房顫不改善臨床癥狀靜脈血栓減少肌酐清除率<30ml
禁用低分子肝素2021/3/1021藥物治療(擴(kuò)血管)血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它三硝酸酯(Ia)急性心衰而血壓合適時(shí)開始20mg/分,增加到200mg/分低血壓頭痛連續(xù)應(yīng)用產(chǎn)生耐受5-單硝異山梨醇(Ia)急性心衰而血壓合適時(shí)開始1mg/小時(shí),增加到10mg/小時(shí)低血壓頭痛連續(xù)應(yīng)用產(chǎn)生耐受硝普鈉(Ia)高血壓危象心源性休克時(shí)與正性肌力藥合用0.3-5mg/kg/min低血壓異氰酸鹽中毒藥物對(duì)光敏感奈西立肽(BNP)急性失代償心衰靜推2mg/kg+靜滴0.015-0.03mg/kg/min低血壓在AHF治療中不推薦使用鈣拮抗劑??!2021/3/1022PhysiologicEffectsofNatriureticPeptides2021/3/1023BNP水平與CHF嚴(yán)重程度BNP濃度(pg/ml)186±22791±1652013±266輕度(n=27)中度
(n=34)
重度(n=36)050010001500200025002021/3/1024急性失代償性心衰時(shí),利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”了AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP內(nèi)皮素醛固酮血管緊張素II腎上腺素心衰的標(biāo)志就是BNP絕對(duì)或者相對(duì)不足...…恰如糖尿病是一種胰島素絕對(duì)或者相對(duì)不足的疾病過度舒張代償血管過度收縮這時(shí)候,補(bǔ)充外源性的重組人腦利鈉肽(rhBNP)顯得非常重要2021/3/1025神經(jīng)激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)MaiselA.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S10–S17.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18–S27.縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉-抗增殖系統(tǒng)血管緊張素II1醛固酮1,2內(nèi)皮素1,2加壓素BNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS去甲腎上腺素2過度舒張代償血管過度收縮2021/3/1026RAP=右房壓力;PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓;SVR:體循環(huán)阻力;SVI:心博指數(shù);CI:心臟指數(shù)資料來源:AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.一、迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究*與基線比較P<0.01?與基線比較P<0.05HRRAPPCWPSVRCISVI對(duì)照組(n=4)腦利鈉肽(n=12)–60–40–200204060與基線比較的變化(%)*????16例患者隨機(jī)分組,連續(xù)靜脈滴注4小時(shí)2021/3/1027體循環(huán)冠脈循環(huán)肺循環(huán)0510152025循環(huán)阻力降低比例(%)25.023.06.0資料來源:MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059.(n=10)選擇性的擴(kuò)張血管2021/3/1028尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD資料來源:MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.01234二、利鈉排尿,對(duì)K+及Cr無影響對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽2021/3/10292021/3/1030四、新活素:天然抗心臟重塑劑資料來源:Tamuraetal.ProcNatlAcadSciUSA.2000;97:4239–4244.NppbNppbNppbNppb正常小鼠BNP基因缺失小鼠Npr+/+Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr+/+正常小鼠A受體基因缺失小鼠資料來源:Oliveretal.ProcNatlAcadSciUSA.1997;94:14730–14735.2021/3/1031
維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程
擴(kuò)張血管降低前后負(fù)荷
拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活
無正性肌力和正性心率作用阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù)
促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解全面啟動(dòng)心臟保護(hù)
抑制纖維母細(xì)胞膠原合成BNP的藥理作用迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難,搶救心衰
利尿排鈉降低容量負(fù)荷2021/3/1032藥物治療急性心衰時(shí)b阻滯劑應(yīng)減量,有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、嚴(yán)重心動(dòng)過緩時(shí)停用(Ia)ACEI/ARB:開始ACEI/ARB治療時(shí)期無一致意見、已用者,應(yīng)繼續(xù)使用利尿劑:AHF伴水鈉儲(chǔ)留(Ia)2021/3/1033利尿劑的應(yīng)用體液儲(chǔ)留的嚴(yán)重程度利尿劑注意事項(xiàng)中度呋塞米,或托拉塞米
口服或靜脈用,根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量,監(jiān)測(cè)Na+,K+,肌酐和血壓
重度呋塞米靜滴托拉塞米
較大劑量靜推好
對(duì)袢利尿劑抵抗加噻嗪類,或
美托拉宗,或
螺內(nèi)酯合用較單用高劑量袢利尿劑好Cr清除率<30mL/min時(shí),美托拉宗更有效,腎功能正常及血清鉀正常或低時(shí)螺內(nèi)酯為最佳選擇
如果合并堿中毒對(duì)袢利尿劑和噻嗪類抵抗醋唑磺胺加多巴胺擴(kuò)腎血管,或多巴酚丁胺強(qiáng)心
靜脈用,合并腎功能衰竭時(shí)考慮超濾或血透
2021/3/1034利尿劑抵抗定義:在尚未達(dá)到治療目標(biāo)(緩解水腫)時(shí),利尿劑效應(yīng)已經(jīng)減弱或消失。出現(xiàn)利尿劑抵抗往往預(yù)后很差。它可伴發(fā)于靜脈使用袢利尿劑后引起的急性容量丟失,但是更常見的是出現(xiàn)在慢性嚴(yán)重心衰長(zhǎng)期使用利尿劑治療后
2021/3/1035利尿劑抵抗原因血管內(nèi)容量丟失神經(jīng)內(nèi)分泌激活容量丟失后鈉的再攝取遠(yuǎn)端腎單位肥大腎小管分泌減少(腎功能衰竭)腎臟灌注減少(低心輸出量)腸道功能損害影響口服利尿劑吸收藥物和飲食不配合(攝入高鈉)2021/3/1036利尿劑抵抗的治療對(duì)策限制鈉水的攝入,保持電解質(zhì)穩(wěn)定在低血容量時(shí)補(bǔ)足血容量增加利尿劑的劑量或給藥頻度使用靜脈給藥,如快速靜注(比口服更有效),或靜滴(比高劑量的快速靜注更有效)利尿劑聯(lián)用呋塞米+DHCT呋塞米+螺內(nèi)酯美托拉宗+呋塞米(這種聯(lián)用在腎功能衰竭時(shí)也有效)將利尿劑和多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)用減少ACE抑制劑劑量或使用很低劑量的ACE抑制劑如果對(duì)上述治療無效考慮超濾或血液透析2021/3/1037正性肌力藥的應(yīng)用臨床適應(yīng)證:外周低灌注(低血壓、腎功能下降)伴或不伴有淤血或肺水腫,使用最佳劑量的利尿劑和擴(kuò)管劑無效時(shí),應(yīng)使用正性肌力藥物
(IIa)2021/3/1038AHF時(shí)正性肌力藥物的使用原則伴有收縮功能障礙的急性心衰
給氧或CPAP呋塞米±擴(kuò)管劑臨床評(píng)估(選擇機(jī)械裝置治療)SBP>100mmHgSBP:85-100mmHgSBP<85mmHg擴(kuò)管劑(NTG,硝普鈉,BNP)擴(kuò)管劑和(或)正性肌力藥(多巴酚丁胺)
補(bǔ)充血容量?正性肌力藥物和/或多巴胺>5μg(kg·min)和/或去甲腎上腺素
無反應(yīng)再考慮機(jī)械裝置治療正性肌力藥物反應(yīng)較好口服治療呋塞米,ACEI2021/3/1039正性肌力藥的選用適應(yīng)征副作用多巴胺(IIb)急性心衰伴有低血壓(大劑量);伴少尿(低劑量)
多巴酚丁胺(IIa)伴有外周組織低灌注心率增快,心律失常米力農(nóng)
(IIb)低灌注伴或不伴有淤血
使用β阻劑時(shí),或?qū)Χ喟头佣“窙]有足夠的反應(yīng)
低血壓,心律失常左西孟旦(IIb)
心輸出量降低不伴低血壓心動(dòng)過速、低血壓
腎上腺素(IIa)
多巴酚丁胺無效,血壓很低
洋地黃
(IIb)心房顫動(dòng)誘發(fā)的心力衰竭
2021/3/1040米力農(nóng)增加缺血心肌病心衰死亡
OPTIME-CHFJACC2003;41:9972021/3/1041米力農(nóng)增加急性心衰患者不良反應(yīng)JAMA2002;287:15412021/3/1042【作用機(jī)制】促使收縮蛋白對(duì)Ga2+的敏感,產(chǎn)生正性肌力作用;促使平滑肌K+通道開放,產(chǎn)生外周擴(kuò)管作用。
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