李衛(wèi)光醫(yī)院感染工作規(guī)范化管理銀川

李衛(wèi)光醫(yī)院感染工作規(guī)范化管理銀川主要內(nèi)容（一）醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)總體思路（二）醫(yī)院感染管理工作評(píng)審具體要求（三）山東省醫(yī)院評(píng)審總體工作情況與工作亮點(diǎn)原衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)批示：

現(xiàn)階段醫(yī)院評(píng)審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)，形成新思路，探索新方法，引導(dǎo)新方向，要“穿新鞋，走新路，逐步與國(guó)際接軌”。樹(shù)立“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”理念三個(gè)轉(zhuǎn)變?cè)诎l(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。評(píng)審分組綜合管理醫(yī)療管理護(hù)理管理評(píng)審方法聽(tīng)取匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)訪談查閱資料現(xiàn)場(chǎng)核查個(gè)案及系統(tǒng)追蹤統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析感染管理部門(mén)公共衛(wèi)生科預(yù)檢分診處內(nèi)科/急診科/兒科門(mén)診檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）內(nèi)鏡室口腔科門(mén)診感染性疾病科導(dǎo)管室手術(shù)室。

消毒供應(yīng)中心重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）新生兒病室（NICU）病理科普通病房醫(yī)療廢物暫存地污水站等產(chǎn)房評(píng)審部門(mén)與科室醫(yī)院感染管理委員會(huì)評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會(huì)議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。訪談人員：院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門(mén)診、總務(wù)、設(shè)備、藥劑等部門(mén)負(fù)責(zé)人及其它委員會(huì)成員等。醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議（1次/半年）定期召開(kāi)專題會(huì)專職人員配置滿足臨床需要（1人/250床）醫(yī)院感染管理部門(mén)評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)等。訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和不同標(biāo)本類型病例監(jiān)測(cè)：全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、真實(shí)性和可靠性進(jìn)行分析、總結(jié)及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術(shù)支持醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?；2.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率；3.醫(yī)院感染病例漏報(bào)率；4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率；5.多重耐藥菌感染檢出率；6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率；7.住院患者抗菌藥物使用率；8.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率；9.I類切口手術(shù)部位感染率；10.I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率；11.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率；12.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率；13.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)的選擇原則

指標(biāo)的重要性

指標(biāo)的臨床意義反映醫(yī)療質(zhì)量重要問(wèn)題政策重要性關(guān)注的問(wèn)題干預(yù)的敏感性改善醫(yī)療服務(wù)能否正面影響該指標(biāo)指標(biāo)的科學(xué)性表面效度內(nèi)容效度指標(biāo)的可行性指標(biāo)所需的數(shù)據(jù)是否可得指標(biāo)所提供信息的價(jià)值是否大于搜集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告的成本

如手術(shù)部位感染率：

增加病人痛苦、減少手術(shù)感染降低風(fēng)險(xiǎn)、干預(yù)效果佳；指標(biāo)反映臨床的重要方面，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)；可行性好。醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)篩選立足點(diǎn)監(jiān)測(cè)的時(shí)點(diǎn)前移在院的患者，而不是患者出院后關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)在院患者接觸的感控風(fēng)險(xiǎn)，與以往基于統(tǒng)計(jì)需要的數(shù)據(jù)采集有差異。例次等過(guò)程的計(jì)算精準(zhǔn)，關(guān)注例次數(shù)據(jù)，對(duì)每一次的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。未來(lái)可以實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)，而不是等到出院之后。住院人數(shù)是某時(shí)間段實(shí)際住過(guò)院的人，而不是出院后的出院人數(shù)替代。醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)篩選立足點(diǎn)沒(méi)有參考值從現(xiàn)狀出發(fā)，先反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，基于過(guò)程的數(shù)據(jù)參考值從實(shí)際采集、運(yùn)行的數(shù)據(jù)中來(lái)。充分利用感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)需要建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，應(yīng)逐步開(kāi)展不依賴臨床上報(bào)的前瞻性醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。不是所有的率都來(lái)自信息系統(tǒng)的自動(dòng)采集設(shè)置質(zhì)控指標(biāo)為管理服務(wù)，滿足管理需要。依從率，客觀實(shí)際但需要人做主觀判斷。醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)疑惑某質(zhì)控指標(biāo)該不該有如抗菌藥物使用前送檢率的降鈣素原漏報(bào)率，院感科要不要了解全部散發(fā)病例某質(zhì)控指標(biāo)怎么算關(guān)注最多，希望明確分子、分母及計(jì)算細(xì)則某質(zhì)控指標(biāo)怎么用監(jiān)測(cè)采集、了解感染質(zhì)量工作的基線水平橫向比較醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案信息核查機(jī)制暴發(fā)演練近期暴發(fā)處置案例近期我國(guó)醫(yī)院感染暴發(fā)事件1993年沈陽(yáng)婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染事件1998年深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)病人發(fā)生龜分支桿菌感染。2005年安徽宿州市立醫(yī)院的眼球事件。2006年吉林省德惠市人民醫(yī)院輸血感染HIV事件。2008年西安交大第一附屬醫(yī)院新生兒死亡事件。2009年天津薊縣婦保院新生兒死亡事件。2009年山西太原血透病人感染HCV事件。2010年安徽（霍山、安慶、壽縣）、江蘇（徐州）、云南（大理）等血透病人感染HCV事件。2010年廣東汕頭潮陽(yáng)谷饒華僑醫(yī)院18名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染。2014年陜西省針安縣血透病人感染HCV事件。重癥監(jiān)護(hù)室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)VAP、CABSI、CAUTI監(jiān)測(cè)方法（日志表、病情評(píng)估表）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：使用率、相關(guān)感染率、病情嚴(yán)重程度、調(diào)整后相關(guān)感染率等。連續(xù)開(kāi)展6個(gè)月以上手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法（采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)、專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方法，并進(jìn)行隨訪）手術(shù)分級(jí)（NNIS分級(jí)）至少一種手術(shù)或科室，連續(xù)開(kāi)展6個(gè)月以上年手術(shù)量（才能達(dá)到A）多重耐藥菌管理選擇追蹤病例規(guī)章制度與防控措施的落實(shí)多部門(mén)定期聯(lián)席會(huì)議制度納入危急值管理同源性分析（A）圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用要結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。醫(yī)用耗材和消毒藥械管理隨機(jī)抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和總務(wù)科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，嚴(yán)禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用持續(xù)改進(jìn)追蹤評(píng)價(jià)感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)

全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)對(duì)比。全省醫(yī)院感染監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)對(duì)比與發(fā)表論文的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。重癥監(jiān)護(hù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）布局流程合理（早產(chǎn)兒、足月兒和感染患兒）VAP、CABSI監(jiān)測(cè)奶瓶奶嘴不能送供應(yīng)室清洗沐浴或擦浴新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）布局流程合理（早產(chǎn)兒、足月兒和感染患兒）VAP、CABSI監(jiān)測(cè)奶瓶奶嘴不能送供應(yīng)室清洗沐浴或擦浴手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、連臺(tái)手術(shù)、SSI防控措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：手術(shù)/麻醉醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)消毒供應(yīng)中心評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來(lái)器械管理、職業(yè)防護(hù)、工藝化學(xué)生物監(jiān)測(cè)、集中管理等。訪談人員：消毒供應(yīng)中心工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。血液透析室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、感染血清學(xué)指標(biāo)篩查、水質(zhì)檢測(cè)、暴發(fā)處置、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。血液透析管理布局流程合理，專區(qū)專機(jī)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染和設(shè)備等）主管部門(mén)有監(jiān)管。長(zhǎng)期透析病人因拒絕定期復(fù)查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關(guān)血清學(xué)檢查。透析專用鹽。無(wú)透析器復(fù)用，相關(guān)條款按E處理。配備除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車等急救設(shè)備。普通病房

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、感染病例上報(bào)、暴發(fā)處置、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：普通病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。護(hù)理組治療室：是否設(shè)洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺(tái)面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標(biāo)識(shí)？為便于搶救病人，消毒后的簡(jiǎn)易呼吸器可連接好，包裝好備用。無(wú)菌物品打開(kāi)后需注明開(kāi)啟日期，使用時(shí)間保持多長(zhǎng)為宜？呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管理呼吸機(jī)和麻醉機(jī)內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說(shuō)明處理。呼吸機(jī)管路每周更換，遇到污染隨時(shí)更換。管路更換不及時(shí)或重復(fù)使用內(nèi)鏡室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)等。訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。口腔科門(mén)診

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。細(xì)菌室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測(cè)、臨床溝通、標(biāo)本處置、職業(yè)防護(hù)等。訪談人員：細(xì)菌室工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。內(nèi)科門(mén)診及急診科

布局流程、預(yù)檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護(hù)等。訪談人員：內(nèi)科門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。發(fā)熱門(mén)診

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、門(mén)診日志登記等。訪談人員：發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。醫(yī)療廢物暫存地和污水站

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療廢物暫存地、規(guī)章制度、交接記錄、職業(yè)防護(hù)；污水站正常運(yùn)轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測(cè)記錄等。訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水站工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)等。醫(yī)療廢物管理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求嚴(yán)格分類，病人自行處理棉簽等難以監(jiān)督。醫(yī)療廢物桶不必過(guò)分要求帶蓋。用后輸血袋要送回輸血科統(tǒng)一保存處理。醫(yī)療廢物交接記錄不規(guī)范。污水處理污水處理站正常運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)地查看日常監(jiān)測(cè)特殊感染廢水廢液需要預(yù)消毒，一般可直接排放。手衛(wèi)生評(píng)審要點(diǎn)：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識(shí)。手衛(wèi)生洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，A≥95%）六步洗手法正確率外科手（紙巾、無(wú)菌手刷）洗手液和手消毒液（用量不能作為評(píng)價(jià)手衛(wèi)生客觀指標(biāo)，僅作參考）。傳染病管理評(píng)審要點(diǎn)：規(guī)章制度、崗位職責(zé)、專人負(fù)責(zé)、人員培訓(xùn)、預(yù)檢分診、疫情報(bào)告、特定傳染病救助等。訪談人員：門(mén)診部和醫(yī)療預(yù)防科工作人員。訪談內(nèi)容：傳染病管理基本知識(shí)。預(yù)檢分診門(mén)診主入口、內(nèi)科門(mén)診、急診科門(mén)診和兒科門(mén)診。分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品。實(shí)地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診科內(nèi)科診室及發(fā)熱門(mén)診的接診情況。山東省31家三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)部分評(píng)價(jià)結(jié)果山東省立醫(yī)院多部門(mén)協(xié)作共同作好感染管理工作醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)見(jiàn)成效三級(jí)感控組織的作用聯(lián)動(dòng)四全的實(shí)時(shí)智能病例監(jiān)控二多的耐藥菌感染防控五年的持續(xù)感控月宣傳醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)先進(jìn)科室評(píng)選委員會(huì)的作用六新的環(huán)境衛(wèi)生科學(xué)管理一支手衛(wèi)生標(biāo)兵隊(duì)伍新組織新思路新設(shè)計(jì)新模式新裝備新流程2009——2013全天候全過(guò)程全病例全分析院級(jí)20人科級(jí)150人多部門(mén)多學(xué)科感控小組手冊(cè)手衛(wèi)生用品管理實(shí)施意見(jiàn)多部門(mén)協(xié)作防控多重耐藥菌多重耐藥菌院感防控培訓(xùn)衛(wèi)生潔具集中清洗消毒手衛(wèi)生培訓(xùn)多部門(mén)多學(xué)科協(xié)作隔離病人加強(qiáng)督查和反饋三級(jí)感控組織的作用聯(lián)動(dòng)醫(yī)院管理委員會(huì)工作會(huì)議院感管理督查手衛(wèi)生比賽醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急培訓(xùn)及演練院感先進(jìn)科室表彰臨床科室監(jiān)控小組自查整改記錄四新的環(huán)境衛(wèi)生科學(xué)管理新組織：組建消毒隔離管理領(lǐng)導(dǎo)小組新設(shè)備：ATP檢測(cè)儀新流程：新的衛(wèi)生潔具洗滌中心新模式：新的保潔車和潔具ATP檢測(cè)儀保潔車衛(wèi)生潔具洗滌中心醫(yī)院感染控制初見(jiàn)成效手衛(wèi)生依從性和正確率提高醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率升高醫(yī)院感染率在準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上下降多重耐藥菌感染得到控制新院感信息系統(tǒng)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)2023/2/2病房醫(yī)生登陸方式位置：醫(yī)生工作站方式一：菜單中選擇“G.感染上報(bào)”方式二：患者列表，鼠標(biāo)右鍵，選擇“感染上報(bào)（杏林）”患者情況與醫(yī)院感染辦的雙向溝通

2023/2/2確認(rèn)全部院感辦已確認(rèn)感染診斷醫(yī)院感染管理辦公室頁(yè)面按照《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行辦法》要求，2014年6月開(kāi)通山東省醫(yī)院感染管理網(wǎng)（http：//）。

利用醫(yī)院感染管理網(wǎng)上報(bào)平臺(tái)，率先在全國(guó)實(shí)現(xiàn)基于醫(yī)院感染最小數(shù)據(jù)集醫(yī)院感染數(shù)據(jù)區(qū)域化上報(bào)，在全省12家綜合性醫(yī)院試點(diǎn)運(yùn)行。

65山東省12家醫(yī)院試點(diǎn)情況登錄界面66數(shù)據(jù)上報(bào)過(guò)程簡(jiǎn)單便捷共兩步：第一步：院感專職人員在院內(nèi)網(wǎng)的院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中選擇上報(bào)時(shí)間段，生成符合基本數(shù)據(jù)集要求的數(shù)據(jù)文件，拷貝到U盤(pán)67數(shù)據(jù)上報(bào)過(guò)程簡(jiǎn)單便捷第二步，院感專職人員在基于互聯(lián)網(wǎng)的質(zhì)控中心監(jiān)測(cè)平臺(tái)中上傳U盤(pán)中的數(shù)據(jù)文件（或經(jīng)過(guò)網(wǎng)關(guān)）68數(shù)據(jù)上報(bào)過(guò)程簡(jiǎn)單便捷互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)平臺(tái)存儲(chǔ)介質(zhì)網(wǎng)關(guān)醫(yī)院開(kāi)展前瞻性的監(jiān)測(cè)工作產(chǎn)生某一時(shí)期內(nèi)全部住院患者的感染相關(guān)數(shù)據(jù)醫(yī)院將數(shù)據(jù)包上傳到質(zhì)控中心質(zhì)控中心監(jiān)測(cè)平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行校驗(yàn)，對(duì)不符合要求的患者進(jìn)行提醒，全部校驗(yàn)通過(guò)后數(shù)據(jù)進(jìn)入監(jiān)測(cè)平臺(tái)質(zhì)控中心基于數(shù)據(jù)開(kāi)展針對(duì)性質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)平臺(tái)試運(yùn)行效果12家醫(yī)院11個(gè)月海量數(shù)據(jù)：1,114,316次抗菌藥物醫(yī)囑

175,315次微生物送檢記錄

631,674條藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

221,924次手術(shù)記錄

189,523條三大管醫(yī)囑2,965,894條數(shù)據(jù)記錄經(jīng)過(guò)三個(gè)階段的試運(yùn)行1.平臺(tái)可滿足每天上報(bào)數(shù)據(jù)的能力2.具體上報(bào)頻率依照各級(jí)質(zhì)控中心要求靈活設(shè)定（每天、周、月等）3.基本達(dá)到預(yù)期的設(shè)計(jì)目標(biāo)試運(yùn)行采集數(shù)據(jù)時(shí)間段總上報(bào)人數(shù)各醫(yī)院耗時(shí)備注第一次(6月)01-01/04-30224,8743天培訓(xùn)+標(biāo)準(zhǔn)化第二次(8月)01-01/06-30335,8691天部分培訓(xùn)+標(biāo)準(zhǔn)化第三次(12月)07-01/11-30284,62815分鐘---1小時(shí)部分標(biāo)準(zhǔn)化70現(xiàn)患率變化趨勢(shì)第一季度每日現(xiàn)患率變化趨勢(shì)全省每日百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對(duì)比傳統(tǒng)方法：每年一次現(xiàn)患率調(diào)查春節(jié)：1月31日現(xiàn)患率變化趨勢(shì)72發(fā)病率變化趨勢(shì)醫(yī)院患者按月發(fā)病率變化趨勢(shì)可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對(duì)比各個(gè)醫(yī)院每月醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢(shì)73VAP千日感染率醫(yī)院患者VAP千日感染率可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對(duì)比2014年全省呼吸機(jī)使用及感染情況

75I類切口手術(shù)部位感染率醫(yī)院患者I類切口手術(shù)部位感染率可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對(duì)比全?、耦惽锌谑中g(shù)部位感染情況

77抗菌藥物使用率醫(yī)院患者抗菌藥物使用率可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對(duì)比2014年全省抗菌藥物使用趨勢(shì)79抓住質(zhì)控重點(diǎn)系統(tǒng)提供術(shù)前0.5-2h給藥率發(fā)現(xiàn)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前醫(yī)院平均20%，最好的醫(yī)院才55.28%