枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用

枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用12枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝機制及操作流程目錄3抗凝監(jiān)測及并發(fā)癥抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉臨床可選擇的CRRT抗凝劑寥寥無幾CBP中必須面臨抗凝問題優(yōu)點缺點價格低廉代謝較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高受ATIII水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件。優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低半衰期長潛在出血風(fēng)險拮抗劑不易中和低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達4H。優(yōu)點缺點出血風(fēng)險低血液丟失多超濾未達標(biāo)護士工作強度大治療時間無法保證凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇還有別的優(yōu)勢嗎？優(yōu)點缺點無出血風(fēng)險濾器壽命長增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化操作相對復(fù)雜枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流抗凝劑優(yōu)點缺點枸櫞酸鈉無出血風(fēng)險增加生物相容性濾器管路壽命較長協(xié)同抗炎抗氧化作用操作相對復(fù)雜肝素價格便宜，抗凝效果確切有特異拮抗劑高出血風(fēng)險HIT藥代動力學(xué)多變低分子肝素鈉HIT發(fā)生率降低拮抗劑不易中和潛在出血風(fēng)險無肝素抗凝出血風(fēng)險低超濾未達標(biāo)血液丟失多護士工作強度大枸櫞酸鈉是臨床CRRT最理想抗凝選擇

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸肝素抗凝時的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom國內(nèi)外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸12枸櫞酸鈉抗凝機制及操作流程目錄3激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣內(nèi)源性凝血途徑需要Ca2+參與外源性凝血途徑主要取決于凝血酶2021/4/2717肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常濾器后補充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分2021/4/2719STEP2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液STEP1：枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作STEP1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇液體輸液泵、微量泵、兩個三通患者2個小時內(nèi)的血氣單2021/4/2720枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息適應(yīng)癥規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號體外抗凝血200ml:8g24個月H20058912生產(chǎn)企業(yè)四川南格爾生物科技有限公司濃度4%2021/4/2721Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣STEP3：管路連接及預(yù)沖將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動脈端

最接近患者處（血泵前）將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端靜脈壺后管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖2021/4/2722紅色端（動脈）：--枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端（靜脈）：--補鈣輸入端常見管路連接及輸液通路2021/4/2723Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸鈉抗凝劑速度為血流速度ml/hr的2%-2.5%）

STEP4：速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)開始治療時血流量可設(shè)置為100-120ml/min患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min2021/4/2724枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣2021/4/2725置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量血液濾過置換液配方需要調(diào)整30-50ml2021/4/2726枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉2021/4/2727RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的6.1%CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca氯化鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的2%STEP4：速度設(shè)定-補鈣速度2021/4/2728血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考病人個體差異，實際操作中應(yīng)根據(jù)血氣分析調(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時后才開始代謝，因此前1小時的補鈣速度可適當(dāng)調(diào)高2021/4/27291目錄3抗凝監(jiān)測及并發(fā)癥2021/4/2730RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/LSTEP5：血氣分析-監(jiān)測游離鈣水平（動脈血）患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點B點監(jiān)測安全性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外2021/4/2731血氣分析采血的注意事項血氣分析應(yīng)先采哪個點-先采靜脈端采血時需不需要停泵-靜脈端不需要停泵-動脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停血氣分析能不能在管路中抽血-外周血首選，動脈血最佳-靜脈血在管路中抽血靜脈端采血點2021/4/2732動脈端采血的注意點金寶機器貝朗機器2021/4/2733血氣分析的監(jiān)測頻率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血氣分析監(jiān)測頻率2021/4/2734STEP6：速度調(diào)整體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr體內(nèi)鈣離子水平10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr2021/4/2735枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速2021/4/2736局部枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥1.低鈣血癥2.高鈉血癥3.代謝性堿中毒4.代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒2021/4/2737枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--低鈣血癥原因：補鈣量不足,或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積臨床表現(xiàn)：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐，同時心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q-T間期延長,嚴(yán)重時表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制2021/4/2738枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3-(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3-)

次要原因溶液含有35mmol/LHCO3-消化道丟失含有乙酸成分的TPN

治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)2021/4/2739枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—代謝性堿中毒

若HCO3-增加>10mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定HCO3-若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%2021/4/2740枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—高鈉血癥若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS2021/4/2741枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—CitrateLock總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及C