病案首頁書寫規(guī)范及質(zhì)量規(guī)范素材

病案首頁書寫規(guī)范及質(zhì)量規(guī)范素材2021/4/272解讀一、起草背景和必要性為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理水平，完善病案管理，為醫(yī)療付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我委于2011年印發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于修訂病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)），對住院病案首頁有關(guān)項(xiàng)目的填寫方法進(jìn)行了詳細(xì)說明。但在對病案首頁數(shù)據(jù)的實(shí)際使用過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術(shù)名稱不準(zhǔn)確等問題，導(dǎo)致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計(jì)使用，病案首頁數(shù)據(jù)價(jià)值未能充分體現(xiàn)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進(jìn)程。2021/4/273為進(jìn)一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實(shí)現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，我委在充分總結(jié)近年來行業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上組織起草了《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（征求意見稿）》，并在征求各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，最終形成了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》（以下簡稱《規(guī)范》）并印發(fā)，對加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求。2021/4/274二、主要內(nèi)容（一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，《規(guī)范》對病案首頁的信息項(xiàng)目、數(shù)據(jù)標(biāo)量及疾病診斷和手術(shù)操作名稱編碼依據(jù)等進(jìn)行了明確規(guī)范，以利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員掌握病案首頁數(shù)據(jù)填寫的基本原則。同時(shí)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。2021/4/275（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。隨著醫(yī)療付費(fèi)方式改革、單病種質(zhì)控等工作的進(jìn)一步深入，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作對住院病案首頁中疾病診斷和手術(shù)（操作）名稱等關(guān)鍵信息的科學(xué)性、準(zhǔn)確性提出了越來越高的要求?；诂F(xiàn)實(shí)工作的實(shí)際需求，并為了實(shí)現(xiàn)未來對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)的自動(dòng)化獲取，《規(guī)范》以臨床醫(yī)學(xué)基本原則為依據(jù)，對病案首頁出院診斷和手術(shù)（操作）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則均進(jìn)行了詳細(xì)闡述，確保相關(guān)信息項(xiàng)目內(nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。2021/4/276（三）明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責(zé)。為加強(qiáng)對病案首頁數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量的管理，《規(guī)范》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責(zé)進(jìn)行了明確規(guī)定，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關(guān)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，以利于推動(dòng)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2021/4/277（四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)?！兑?guī)范》制定了關(guān)于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，對各指標(biāo)的定義、計(jì)算方法及意義和功能等進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并明確提出住院病案首頁必填項(xiàng)目范圍及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)質(zhì)控組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等指明了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作的著力點(diǎn)和考評標(biāo)準(zhǔn)，有利于實(shí)踐層面推動(dòng)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作的持續(xù)改進(jìn)。下一步，我委將指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步利用好住院病案首頁數(shù)據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制能力的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2021/4/278住院病案首頁質(zhì)量規(guī)范的法律依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》解釋：第一條

為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

2021/4/279住院病案首頁定義國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》關(guān)于首頁的定義：第二條

：住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。2021/4/2710住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：第三條

住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。第四條

住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。第五條

住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。2021/4/2711住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：第六條

疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2021/4/2712填寫規(guī)范第八條

入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。第九條

診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。2021/4/2713第十條

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。第十一條

主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。2021/4/2714（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。2021/4/2715（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。2021/4/2716第十三條

腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十四條

產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。2021/4/2717第十五條

多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。2021/4/2718第十八條

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。第十九條

填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。2021/4/2719第二十條

下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。第二十一條

由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。2021/4/2720第二十二條

手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。2021/4/2721住院病案首頁填報(bào)人員要做到什么：第二十三條

臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、完整和準(zhǔn)確填報(bào)。第二十四條

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。第二十五條

編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。2021/4/2722住院病案首頁填報(bào)人員要做到什么：第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。第二十七條

信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。2021/4/2723人有了