直腸癌術(shù)后吻合口出血

直腸癌術(shù)后吻合口出血病例匯報(bào)赫某，男，77歲，因“大便帶血半年余”入院既往無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：一般情況可，無(wú)腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊。肛診：進(jìn)指6cm,可觸及一菜花樣腫物，占直腸1/3周，質(zhì)韌，無(wú)法觸及腫物上緣，退指無(wú)染血。2021/3/102輔助檢查病理：直腸中分化腺癌2021/3/103輔助檢查胸片雙肺紋理增強(qiáng)主動(dòng)脈型心臟2021/3/104輔助檢查CT腹主動(dòng)脈下段潰瘍及粥樣斑塊，雙側(cè)髂血管增粗2021/3/105輔助檢查直腸左前壁非均勻性增厚，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化2021/3/106排除手術(shù)禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直腸癌根治術(shù)（dixon術(shù)），手術(shù)順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn).術(shù)后病理提示：直腸中低分化腺癌伴灶性壞死，深部浸潤(rùn)至纖維膜外患者于術(shù)后第7天出現(xiàn)肛門(mén)處出血，暗紅色，量約100ml，并持續(xù)緩慢出血2021/3/107下一步該如何治療？保守 ?手術(shù) ?其他?......2021/3/108直腸術(shù)后吻合口出血2021/3/109特點(diǎn)隱匿性出血較多，多數(shù)病人臨床表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)排鮮紅或暗紅色血便，有凝血塊流出，出血量50-300ml/d，可伴有直腸刺激癥狀如里急后重感。多發(fā)生于術(shù)后4h至9d吻合口持續(xù)性出血較少見(jiàn)2021/3/1010流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為：1.5%-6.7%池畔回顧直腸癌根治術(shù)患者，腹腔鏡組與開(kāi)腹組吻合口出血分別為5.8%與3.5%。2021/3/1011發(fā)生原因手術(shù)器械相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：圓形吻合器操作不當(dāng)超過(guò)30s吻合器擊發(fā)時(shí)未能一次擊發(fā)到底，致吻合器閉合不嚴(yán)，發(fā)生粘膜下滲血吻合口組織較厚，吻合釘未能且完全形成B型腔鏡下切割閉合器吻合釘重疊2021/3/1012發(fā)生原因手術(shù)技巧相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：裸化腸管不徹底，較大血管進(jìn)入吻合口荷包縫合不完全、腸壁水腫較重粘膜撕裂致閉合不徹底近端腸管系膜游離不徹底，吻合口張力大，粘膜撕裂2021/3/1013發(fā)生原因術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥導(dǎo)致骶前靜脈出血吻合口瘺及其他導(dǎo)致的盆腔感染2021/3/1014發(fā)生原因王志剛報(bào)道3例超低位保肛術(shù)后（吻合口距肛緣3-4cm,近尺線上1cm）因內(nèi)痔出血的患者特點(diǎn)：多出現(xiàn)在術(shù)后5～7d，量比較大，常常是慢性出血，積聚在結(jié)直腸中，排出時(shí)可以是鮮血，也常見(jiàn)暗紅色血，反復(fù)多次，可伴有循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)直腸鏡下往往無(wú)法清晰顯露出血部位王志剛,閻鈞.重視內(nèi)痔導(dǎo)致低位直腸吻合術(shù)后吻合口出血的防治[J]國(guó)際外科學(xué)雜志,2013,40(8):572-5742021/3/1015治療措施保守治療局部填塞止血位置較低油砂布去甲腎/凝血酶帶有氣囊的肛門(mén)管壓迫氣管插管二囊三腔管中藥保留灌腸2021/3/1016肛管引流簡(jiǎn)單、安全、有效2021/3/1017治療措施保守治療內(nèi)鏡下止血位置較高噴灑止血藥物電凝止血、止血夾缺點(diǎn)：視野吻合口漏2021/3/1018優(yōu)點(diǎn)：1.減少再次手術(shù)的痛苦不需要麻醉2.圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥減少3.減少住院費(fèi)用和時(shí)間2021/3/1019發(fā)生率：6/2181例0.3%2h-7d無(wú)吻合口瘺、狹窄安全、有效2021/3/1020發(fā)生率低，大部分發(fā)生在在吻合訂所在的吻合口非手術(shù)治療內(nèi)鏡下電凝安全有效

2021/3/1021評(píng)價(jià)術(shù)中內(nèi)鏡下評(píng)估吻合口及治療出血6.5%（18/279）7例保守，9例內(nèi)鏡下治療，2例再手術(shù)術(shù)中內(nèi)鏡是獨(dú)立的保護(hù)因素，內(nèi)鏡下止血是被推薦的2021/3/1022治療措施DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥：腸管壞死、心肌梗死、再次出血內(nèi)鏡止血失敗的治療2021/3/1023治療措施手術(shù)治療局部燒灼止血位置較低