眩暈的臨床診斷治療流程

眩暈的臨床診斷治療流程眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性幻覺

眩暈(vertigo)常表現(xiàn)為突發(fā)性的而客觀并不存在的一種自身和/或外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、翻滾或飄移感。系因前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變，引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺,而并不是一種錯(cuò)覺。2021/4/272眩暈是當(dāng)前常見多發(fā)病

國內(nèi)人群的眩暈患病率為0.5%，

占：神經(jīng)內(nèi)科門診病人的5%～10%住院病人的6.7%耳鼻咽喉科門診病人的7%

2021/4/273眩暈的發(fā)病率估計(jì)還會(huì)上升

由于：一、先天性原因，二、后天性原因：1、病源性原因、2、醫(yī)源性原因、3、聲源性原因，等的影響，眩暈的發(fā)病率估計(jì)還會(huì)上升。2021/4/274眩暈的預(yù)防和診療工作值得關(guān)注

眩暈發(fā)作常呈反復(fù)突發(fā)性，給病人的日常生活、學(xué)習(xí)、就業(yè)、工作和社交活動(dòng)帶來較大影響；所致的人身或工作事故亦間有所聞；眩暈的病情多較復(fù)雜，可由多學(xué)科、多系統(tǒng)疾病所引起，且較多臨床醫(yī)生對(duì)其診治尚有一定困難；

！2021/4/275眩暈的預(yù)防和診療工作值得關(guān)注

眩暈也可為某些顱腦重病（如出血、腫瘤）的臨床癥狀之一，稍有不慎又易導(dǎo)致誤診誤治；大多數(shù)眩暈病是可以防治的。

2021/4/276重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的分類及其各自的臨床表現(xiàn)

1、耳性眩暈

系由內(nèi)耳迷路半規(guī)管病變所致。眩暈和眼震常呈水平性，病人多能明確地?cái)⑹鲅灥男再|(zhì)和方向，惡心和嘔吐等自主神經(jīng)癥狀多明顯，頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼加重。常有病側(cè)耳鳴、聽力下降（重振試驗(yàn)陽性）、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史，但無其它顱神經(jīng)或腦實(shí)質(zhì)受損癥狀和體征。

2、前庭神經(jīng)性眩暈

系由腦底前庭神經(jīng)病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對(duì)顱神經(jīng)受損癥狀和體征；如出現(xiàn)聽力障礙（耳窩神經(jīng)受損），其聽力重振試驗(yàn)卻呈陰性。

2021/4/277重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的分類及其各自的臨床表現(xiàn)

3、腦性眩暈

①、前庭神經(jīng)核性眩暈

系由延腦前庭神經(jīng)核病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但無病側(cè)耳鳴和聽力障礙，且常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對(duì)顱神經(jīng)或/和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺長束等腦實(shí)質(zhì)受損癥狀和體征。

②、腦干性眩暈

系由腦干內(nèi)的眩暈傳入徑路（前庭小腦紅核丘腦束）病變所致。臨床上較少見。病人多不能明確地?cái)⑹鲅灥男再|(zhì)和方向。頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼多無眩暈加重。如伴發(fā)眼震，常呈垂直或旋轉(zhuǎn)型且持續(xù)時(shí)間長。惡心、嘔吐等癥狀缺如（因其低位的前庭迷走神經(jīng)反射弧未受損），無病側(cè)聽力障礙（因聽覺纖維從兩側(cè)腦干上升），常伴有鄰近的顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)或/和感覺長束等腦實(shí)質(zhì)受損癥狀和體征。

③、大腦性眩暈

系由大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)病變所致。眩暈與腦干性眩暈相似，無聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但可伴有鄰近大腦受損癥狀和體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現(xiàn)，可有癲癇型腦電異常。

④、小腦性眩暈

主要是由小腦絨球、小結(jié)葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無病側(cè)耳鳴和聽力障礙，但常有同側(cè)小腦實(shí)質(zhì)受損癥狀和體征。2021/4/278重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的分類及其各自的臨床表現(xiàn)4、頸性眩暈

多由頸椎增生或椎動(dòng)脈病變等引起內(nèi)耳迷路或/和前庭神經(jīng)核缺血所致。除出現(xiàn)耳性或/和前庭神經(jīng)核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動(dòng)脈狹窄或缺如，以及椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（見附錄2）陽性等臨床癥狀。

2021/4/279重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的分級(jí)

眩暈?zāi)讼挡∪俗陨淼囊环N主觀感覺，對(duì)其程度的評(píng)估往往比較困難，也很難定量評(píng)定。為此，只好根據(jù)眩暈對(duì)人們?nèi)粘Ｉ畹挠绊懗潭扔枰栽u(píng)定：Ｏ級(jí)，無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止；I級(jí)，眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響；II級(jí)，發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)；III級(jí)，過后大部分日常生活能自理；IV級(jí)，過后大部分日常生活不能自理，；V級(jí)，過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。

2021/4/2710重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的伴發(fā)癥狀及其各自的臨床表現(xiàn)

1、眼球震顫

前庭性眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動(dòng)。雙眼先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)(稱慢相運(yùn)動(dòng))，然后急速轉(zhuǎn)回(稱快相運(yùn)動(dòng))。前者系迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢或其傳入徑路受刺激所引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)，其眼震方向與內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)的流動(dòng)方向一致；后者乃系受大腦支配所引起的一種繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)，其眼震方向與內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)的流動(dòng)方向相反和病人自感眩暈的方向一致。

眼球震顫可呈水平型、垂直型或旋轉(zhuǎn)型，其方向依其快相而定。水平型眼震多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈，持續(xù)時(shí)間較短；垂直型或旋轉(zhuǎn)型眼震多見于腦性眩暈，持續(xù)時(shí)間較長，甚至可長期存在。2021/4/2711重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的伴發(fā)癥狀及其各自的臨床表現(xiàn)

2、自主神經(jīng)癥狀

常見的有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，系因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致。以耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈病人為劇。2021/4/2712重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院2021/4/2713重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院一般查體

注意有無強(qiáng)迫頭位，耳部和乳突有無病變跡象。對(duì)顱腦外傷病人應(yīng)注意創(chuàng)傷的程度、位置、范圍以及耳顳部有無出血、骨折和腦脊液漏等情況；乳突、眼眶、顳枕部及頸部有無血管雜音；有無頸項(xiàng)強(qiáng)直和活動(dòng)受限，頸部活動(dòng)有否引起眩暈或原有眩暈的加重（如有應(yīng)注意頸部活動(dòng)的方向及其幅度），頸部動(dòng)脈觸診有無扭曲、硬化和觸壓痛，需要時(shí)尚需進(jìn)行椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)。2021/4/2714重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)檢查

如有無其它（特別是第5～7和9～12對(duì)）顱神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)束的受損，以及腦膜刺激征等神經(jīng)體征。對(duì)部分重癥病人尚應(yīng)作眼底檢查，了解有無眼底視神經(jīng)乳頭水腫和視網(wǎng)膜出血等重癥情況。最后應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行聽力、眼震以及耳咽管、半規(guī)管和耳石功能等方面的檢查。

2021/4/2715重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查（1）、血液

血球壓積、血液粘度、纖維蛋白元，紅細(xì)胞鋼性、變形率及其電泳速度，血小板計(jì)數(shù)、粘附性及其聚積性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體和C--反應(yīng)蛋白等有關(guān)檢查。

（2）、影像學(xué)

顳骨巖部螺旋CT（對(duì)骨迷路的檢查效果較佳）、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（對(duì)膜迷路的檢查效果較佳），以及超高速電子束CT（EBT）掃描（對(duì)心臟、頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈的檢查效果較佳）和TCD等檢查。

（3）、電生理

電測(cè)聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗和腦電圖等檢查。

（4）、腦脊液及中耳液

外觀、壓力、細(xì)胞學(xué)、生化以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。2021/4/2716重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的診斷流程建議2021/4/2717首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別否則，一開始就會(huì)導(dǎo)致誤查、誤診和誤治。2021/4/2718重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院

首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

眩暈常表現(xiàn)以突發(fā)性和間歇性的外物或/和自身按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動(dòng)和睜眼時(shí)加重，根據(jù)病變位置的不同，可或不伴有惡心、嘔吐等癥狀，以及眼球震顫和定向傾倒等體征。系由前庭半規(guī)管神經(jīng)系統(tǒng)病變所致，如美尼爾病等。

2021/4/2719首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

頭昏

常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。系由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。

2021/4/2720重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

頭暈

常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見而重要的有：

1、眼性頭暈，2、深感覺性頭暈，3、小腦性頭暈，4、耳石性頭暈。

2021/4/2721首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

暈厥在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，但以突發(fā)一過性意識(shí)障礙為主癥。系由多種原因?qū)е露虝盒阅X缺血所致。如血管反射性暈厥、心原性暈厥。2021/4/2722重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眩暈的分類及其臨床特點(diǎn)

1、耳性眩暈2、前庭神經(jīng)性眩暈3、腦性眩暈①、前庭神經(jīng)核性眩暈②、腦干性眩暈③、大腦性眩暈④、小腦性眩暈4、頸性眩暈2021/4/2723眼球震顫的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)

眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)；2021/4/2724重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眼球震顫的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)

然后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運(yùn)動(dòng)。2021/4/2725重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院眼球震顫的方向、分級(jí)和類型

●眼球震顫的方向依其快相而定。●眼球震顫的分級(jí)

I°、II°、III°（僅向快相側(cè)注視出現(xiàn)者稱為1°；如向前看時(shí)仍出現(xiàn)者稱為2°；如向各個(gè)方向看時(shí)均出現(xiàn)者稱為3°

。）●眼球震顫的類型：水平型多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時(shí)間較短。垂直型或旋轉(zhuǎn)型多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時(shí)間較長，甚至可長期存在。2021/4/2726

傾倒的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)

傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯(cuò)誤矯正所致。

2021/4/2727自律神經(jīng)癥狀的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)常有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意感頻繁等自律神經(jīng)癥狀，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等，系因前庭迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致。2021/4/2728

眩暈病史的采集1、采集方法

2、病史的可靠性

3、主要內(nèi)容（1）、眩暈的現(xiàn)病史（2）、與眩暈相伴的其它癥狀和體征（3）、既往史、家族史（4）、既往的診治史2021/4/2729體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

1、一般體格檢查（1）、生命體征（2）、頭部（3）、頸部（4）、胸、腹部2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及有關(guān)?？茩z查3、實(shí)驗(yàn)室檢查：據(jù)情選用（1）、血液（2）、影像學(xué)（3）、電生理（4）、腦脊液及中耳液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查

2021/4/2730眩暈病變的定位診斷一般原則：1、抓住眩暈分類的各自臨床特點(diǎn)，2、用一個(gè)病灶解釋全部病情，3、定位與定性診斷相互參照進(jìn)行，4、臨床定位診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查相互驗(yàn)證。2021/4/2731重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院

眩暈病變的定位診斷

一、根據(jù)問診和查體資料眩暈類別

1、耳性眩暈,2、前庭神經(jīng)性眩暈,3、腦性眩暈

①、前庭神經(jīng)核性眩暈

②、腦干性眩暈③、大腦性眩暈

④、小腦性眩暈

4、頸性眩暈

2021/4/2732眩暈病變的定位診斷

二、根據(jù)半規(guī)管功能檢查結(jié)果（以毀壞病變?yōu)槔?/p>

（1）、內(nèi)耳或腦底前庭神經(jīng)病變

（2）、前庭外側(cè)核和內(nèi)側(cè)縱束之間的病變

（3）、下小腦腳病變

（4）、橋腦后部鄰近內(nèi)側(cè)縱束之間的病變

（5）、中小腦腳性病變

（6）、內(nèi)側(cè)縱束病變

（7）、小腦前庭核病變

（8）、上小腦腳交叉(白核)病變（9）、小腦橋腦角病變（10）、大腦皮質(zhì)病變

2021/4/2733眩暈病變的定位診斷三、影象學(xué)檢查乳突、顳骨巖部、頭顱、顱底及頸椎X平片，顳骨巖部螺旋CT（對(duì)骨迷路的檢查效果較佳）、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（對(duì)膜迷路的檢查效果較佳）、EBT等。四、電生理電測(cè)聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗等檢查。

2021/4/2734眩暈病變的定性診斷

一、常見病因的分類：