內(nèi)分泌HbAc與糖尿病管理

內(nèi)分泌HbAc與糖尿病管理一HbA1c與糖尿病管理目錄HbA1c與糖尿病關(guān)系的發(fā)現(xiàn)歷史1HbA1c的化學(xué)結(jié)構(gòu)2HbA1c形成的動力學(xué)4HbA1c的生物合成過程3影響HbA1c測定結(jié)果的因素5血糖監(jiān)測指標(biāo)概述及各指標(biāo)在糖尿病管理中的作用6HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)7如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)81962～1965年SamuelRahbar快速泳帶HbA（占Hb的98%）次要慢速泳帶HbA2（占Hb的2%）發(fā)現(xiàn)異常快速Hb泳帶醋酸纖維素膜電泳技術(shù)HbA1c的發(fā)現(xiàn)伊始RahbarS.AnnNYAcadSci.2005,1043:9-19.糖化血紅蛋白的發(fā)現(xiàn)過程RahbarS.ClinicalChimicaActa,1968,22:296-298.RahbarSetal.BiochemBiophysResCommun,1969,36:838-843.電泳產(chǎn)物中存在異常的快速Hb對47例糖尿病患者進(jìn)行了3個月的研究67歲女性嚴(yán)重糖尿病病史血糖控制不佳1968年發(fā)表文章“糖尿病血紅蛋白成分”

1969年研究發(fā)現(xiàn)，快速泳動的Hb與HbA1c結(jié)構(gòu)相同

糖尿病與HbA1c之間存在關(guān)系快速泳動的Hb=HbA1c（結(jié)構(gòu)上）

糖尿病患者HbA1c濃度比正常值增加2～3倍

HbA1c可作為糖尿病患者長期血糖控制的指標(biāo)

大量臨床研究證實(shí)HbA1c的重要性

——與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展有密切關(guān)系目錄HbA1c的化學(xué)結(jié)構(gòu)2HbA1c與糖尿病關(guān)系的發(fā)現(xiàn)歷史1HbA1c形成的動力學(xué)4HbA1c的生物合成過程3影響HbA1c測定結(jié)果的因素5血糖監(jiān)測指標(biāo)概述及各指標(biāo)在糖尿病管理中的作用6HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)7如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)8成年人的總血紅蛋白分成

A、A2、F三種組分HbF1%左右HbA22-3%HbA>95%總血紅蛋白2個α鏈2個α鏈2個δ鏈2個β鏈2個α鏈2個γ鏈陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.SacksDB.Carbohydrates.In:BurtisCA,AshwoodER.TietzTextbookofClinicalChemistry.3rded.Philadelphia:WBSaunders,1999.根據(jù)電荷遷移的順序不同，HbA可以分成HbA1、HbA0等不同組分?！翱侫1”是指電荷依賴方法中所測量到的4種組分。HbA與HbA1c總A1HbA1b

HbA1c

HbA1a1

HbA1a2

目錄HbA1c的生物合成過程3HbA1c的化學(xué)結(jié)構(gòu)2HbA1c形成的動力學(xué)4HbA1c與糖尿病關(guān)系的發(fā)現(xiàn)歷史1影響HbA1c測定結(jié)果的因素5血糖監(jiān)測指標(biāo)概述及各指標(biāo)在糖尿病管理中的作用6HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)7如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)8葡萄糖可自由擴(kuò)散通過紅細(xì)胞紅細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖濃度≈血漿中的葡萄糖濃度當(dāng)血漿葡萄糖水平上升時，紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的濃度也上升細(xì)胞內(nèi)外的葡萄糖濃度變化糖化血紅蛋白（HbA1c）的形成

——迅速而可逆的過程糖基化的決定因素糖化血紅蛋白——紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物糖化血紅蛋白壽命與紅細(xì)胞的壽命一致糖化血紅蛋白生成量與反應(yīng)物的濃度成正比糖基化水平主要取決于血液中葡萄糖的濃度也與血紅蛋白與葡萄糖接觸的時間長短有關(guān)SacksDB.Carbohydrates.In:BurtisCA,AshwoodER.TietzTextbookofClinicalChemistry.3rded.Philadelphia:WBSaunders,1999.目錄HbA1c形成的動力學(xué)4HbA1c的化學(xué)結(jié)構(gòu)2HbA1c的生物合成過程3HbA1c與糖尿病關(guān)系的發(fā)現(xiàn)歷史1影響HbA1c測定結(jié)果的因素5血糖監(jiān)測指標(biāo)概述及各指標(biāo)在糖尿病管理中的作用6HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)7如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)8糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平人體內(nèi)紅細(xì)胞的壽命一般為120天，在紅細(xì)胞死亡前，血液中糖化血紅蛋白含量也會保持相對恒定。HbA1c與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)是判定糖尿病患者長期血糖控制情況的良好指標(biāo)。Fitzgibbons,etal.JClinInvest,1976,41:820-824.HbA1c是長期血糖控制情況的良好指標(biāo)線性動力模型中HbA1c水平相對于血糖逐步下降的理論反應(yīng)

TaharaYetal.DiabetesCare,1993,16(9):1313-1314.近期血糖對糖化血紅蛋白值的影響最大50%75%32±663±11〇◆▽

○等共10個符號代表10個患者血糖的不穩(wěn)定性對糖化血紅蛋白的影響目前尚無證據(jù)表明兩個平均血糖水平相同但血糖波動性不同的患者是否會有相似的糖化血紅蛋白水平。McCarter等對DCCT的數(shù)據(jù)分析顯示：血糖的不穩(wěn)定性可能對糖化血紅蛋白的結(jié)果影響較小Derr等的分析顯示：血糖控制較差的患者血糖波動較大，個體的血糖波動與HbA1c相關(guān)（r=0.375）用線性回歸模型調(diào)整平均血糖對HbA1c的影響后，個體血糖波動對HbA1c的影響變得不顯著了。McCarterRJetal,DiabetesCare,2006,29(2):352-355.DerrRetal,DiabetesCare,2003,26(10):2728-2733.目錄影響HbA1c測定結(jié)果的因素5HbA1c的化學(xué)結(jié)構(gòu)2HbA1c的生物合成過程3HbA1c與糖尿病關(guān)系的發(fā)現(xiàn)歷史1HbA1c形成的動力學(xué)4血糖監(jiān)測指標(biāo)概述及各指標(biāo)在糖尿病管理中的作用6HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)7如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)8影響HbA1c測定結(jié)果的因素血糖水平年齡血紅蛋白的類型及水平地域RBC的壽命社會經(jīng)濟(jì)狀況和心理狀態(tài)種族飲食和藥物妊娠特殊的糖尿病類型其他疾病狀態(tài)檢測方法HbA1c的測定結(jié)果取決于血糖水平HbA1c相關(guān)性

平均血糖水平空腹血糖餐后血糖ServiceFJ.ComprTher1990Jul,16(7):33-40.RohlfingCLetal.DiabetesCare2002Feb,25(2):275-278.ItoCetal.DiabetesResearchandClinicalPractice,2000,50:225-230.NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.MonamiMetal.EndocrinolInvest2006Jul-Aug,29(7):619-624.HbA1c與MPG、FPG、2hPG

存在線性相關(guān)關(guān)系RohlfingCL,etal.DiabetesCare2002Feb,25(2):275-278.ItoCetal.DiabetesResearchandClinicalPractice,2000,50:225-230.MPG(mmol/L)=1.98×HbA1c（DCCT）－4.29(n=1469,r=0.82)60歲以下年齡組3個月后HbA1c與過去3個月平均血糖（AG）之間的線性回歸關(guān)系NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.HbA1c與過去3個月平均血糖的相關(guān)性外周毛細(xì)血管血糖監(jiān)測：每周3天，每天7次動態(tài)血糖監(jiān)測：每4周一次（每5分鐘一次持續(xù)48h）0周4周8周12周eAGmg/dl=28.7×HbA1c－46.7或eAGmmol/l=1.59×HbA1c－2.59R2=0.84，P＜0.0001300例1型DM，300例2型DM，100名正常人根據(jù)HbA1c估計的平均血糖水平HbA1c(%)eAG（估計的平均血糖值）mg/dlmmol/l597(76–120)5.4(4.2–6.7)6126(100–152)7.0(5.5–8.5)7154(123–185)8.6(6.8–10.3)8183(147–217)10.2(8.1–12.1)9212(170–249)11.8(9.4–13.9)10240(193–282)13.4(10.7–15.7)11269(217–314)14.9(12.0–17.5)12298(240–347)16.5(13.3–19.3)NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.HbA1c的測定結(jié)果受年齡影響血糖水平隨年齡而變化，因而作為反應(yīng)過去2-3個月平均血糖水平的HbA1c，也將隨年齡而變化。現(xiàn)在的HbA1c控制目標(biāo)也并沒有因年齡而異制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。PaniLNetal.DiabetesCare,2008,31:1991-1996.HbA1c水平隨著年齡的增長而升高FOS非糖尿病人群年齡每增加1歲，HbA1c將增加0.012%NHANES非糖尿病人群年齡每增加1歲，HbA1c將增加0.010%◆：所有個體■：女性▲：男性FOS中NGT人群PaniLNetal.DiabetesCare2008;31:1991-1996.HbA1c的測定結(jié)果受

血紅蛋白的類型及水平的影響任何引起血紅蛋白數(shù)量與質(zhì)量變化的因素都會對糖化血紅蛋白的測定結(jié)果產(chǎn)生影響。一些血紅蛋白亞型，如HbS、HbC、

β地中海貧血和HbE等會干擾一些HbA1c檢測方法的準(zhǔn)確性。RobertsWLetal.ClinChem2005;51:776-778.CoxTetal.AmJClinPathol1993Feb;99(2):137-41.BryLetal.ClinChem2001Feb;47(2):153-63.糖化血紅蛋白亞型和檢測方法

都影響HbA1c的檢測結(jié)果RobertsWL

etal.ClinChem2005,51:776-778.11種檢測方法對HbA1c（AA、AC、AS）檢測結(jié)果的影響HbA1c%（測試方法）－HbA1c%（參照方法）以CLC330的HPLC方法為參照方法，*：HbAA的改變在臨床上有顯著差異（P＜0.01）#:HbAA的改變在統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異（P＜0.01）PolageCetal.ClinChimActa2004Dec,350(1-2):123-128.6種方法檢測β-地中海貧血患者及正常對照組的HbA1c結(jié)果

貧血患者的HbA1c水平與檢測方法相關(guān)糖基化血紅蛋白（%）CL：對照組；BTM：β-地中海貧血患者；實(shí)線：HbA1c的平均值P=0.91P=0.21P=0.61P＜0.01P=0.051P=0.82P=0.71HbA1c的測定結(jié)果受地域的影響地域?qū)bA1c的檢測結(jié)果的影響是因為血紅蛋白水平的差異分析處于高海拔地區(qū)人群的HbA1c檢測結(jié)果時需要特別謹(jǐn)慎高海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平與平原、低海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平差異很大，所測得的HbA1c值不能真實(shí)反應(yīng)平均血糖水平HbA1c的測定結(jié)果受RBC壽命的影響任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確RBC壽命降低，HbA1c降低：溶血性貧血、活動性出血HbS和HbC（RBC壽命縮短為~29天）。RBC壽命增加，HbA1c升高：脾切除術(shù)后、再生障礙性貧血時，紅細(xì)胞清除障礙或網(wǎng)織紅細(xì)胞生成減少。KutterDetal.ClinLab2006,52(9-10):477-481.DaaeLNetal.ClinChem1999Apr,45(4):569.WangYetal.ClinChem2007,53(7):1394-1395.HbA1c的測定結(jié)果與

社會經(jīng)濟(jì)狀況和心理狀態(tài)有關(guān)

社會經(jīng)濟(jì)狀況及心理狀態(tài)對HbA1c水平也有影響，自我控制能力低、合作能力差、社會支持少的人HbA1c水平較高。DanielMetal.PrevMed1999Nov;29(5):405-413.FeldmanPJetal.HealthPsychol2003Jul;22(4):398-405.SchuckP.BehavMed1998Summer;24(2):89-94.HbA1c的測定結(jié)果與種族有關(guān)種族對HbA1c水平有影響，Herman等對DPP研究分析顯示：所有種族/民族的HbA1c值都較白人高（p＜0.001）：白人的平均HbA1c為5.78%西班牙人為5.93%亞裔美國人為6.00%美洲印第安人為6.12%非洲裔美國人為6.18%種族/民族對HbA1c的影響、原因及意義尚不明確HermanWHetal.DiabetesCare2007;30:2756-2758.

HbA1c的測定結(jié)果受飲食和藥物影響HbA1c的檢測結(jié)果也可能受到飲食、藥物等因素的影響：大劑量水楊酸鹽維生素C和E嚴(yán)重的鐵缺乏阿司匹林某些抗感染藥物BryLetal.ClinChem2001Feb,47(2):153-63.BoeingHetal.AmJClinNutr2000May,71(5):1115-22.JainSKetal.FreeRadicBiolMed2007Oct15,43(8):1124-1131.JainSKetal.JAmCollNutr1996Oct,15(5):458-61.IwamotoYetal.JPeriodontol2001Jun,72(6):774-778.CamargoJLetal,ClinChimActa,2006,372(1-2):206-209.HbA1c是反映血糖控制平均水平的指標(biāo)。妊娠婦女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平較非妊娠婦女低，不能真實(shí)反應(yīng)平均血糖水平。RadderJKetal.NethJMed2005Jul-Aug,63(7):256-259.PartidaHernándezGetal.GinecolObstetMex2000Oct,68:420-424.HbA1c的測定結(jié)果受妊娠影響特殊的糖尿病類型有一些臨床少見的情況，如進(jìn)展迅速的1型糖尿病，這時HbA1c就可能沒法“趕上”急性血糖變化的速度，因而不能反應(yīng)真實(shí)的平均血糖水平。其他疾病狀態(tài)很多其他疾病及為治療所使用的藥物都會對HbA1c水平造成影響：酗酒和肝炎：通過干擾紅細(xì)胞生成及降低紅細(xì)胞壽命降低HbA1c檢測結(jié)果抗病毒藥物病毒唑的主要副作用是溶血性貧血甲亢：脂質(zhì)過氧化對HbA1c檢測結(jié)果有影響糖尿病血液透析HIV感染LahousenTetal.WorldJGastroenterol2004Aug1,10(15):2284-6.SchnedlWJetal.ClinLab.2007,53(3-4):179-81.MohanKumarKMetal.ClinChimActa2004Apr,342(1-2):187-92.InabaMetal.JAmSocNephrol2007Mar,18(3):896-903.AbeMetalNatClinPractNephrol2008Sep,4(9):482-483.DiopMEetal.AIDSResHumRetroviruses2006Dec,22(12):1242-7.HbA1c的測定結(jié)果受檢測方法影響

HbA1c的檢測分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所帶電荷不同，或是基于糖化血紅蛋白基團(tuán)結(jié)構(gòu)不同，當(dāng)糖化血紅蛋白遺傳學(xué)異常或是生化修飾異常時，不同的檢測方法所測定的HbA1c結(jié)果可能不同。費(fèi)城染色體（Philadelphiachromosome）異常的慢性粒細(xì)胞白血?。貉t蛋白變異體和HbA1c共洗脫HbA1c值偏高：采用A1C

2.2+糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1c值偏低：采用Bio-Rad系統(tǒng)檢測不影響準(zhǔn)確性：采用DCA2000、TinaQuant等方法BryLetal,ClinChem,2001,47(2):153-163.各種相關(guān)因素都可能影響HbA1c檢測結(jié)果任何與患者相關(guān)或?qū)嶒炇覚z測相關(guān)的因素都可能影響HbA1c檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性臨床醫(yī)生應(yīng)追問患者病史、結(jié)合其他生化指標(biāo)以評估HbA1c是否能準(zhǔn)確闡述患者的整體狀況目錄血糖監(jiān)測指標(biāo)概述及各指標(biāo)在糖尿病管理中的作用6HbA1c的化學(xué)結(jié)構(gòu)2HbA1c形成的動力學(xué)4HbA1c的生物合成過程3影響HbA1c測定結(jié)果的因素5HbA1c與糖尿病關(guān)系的發(fā)現(xiàn)歷史1HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)7如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)8血糖監(jiān)測指標(biāo)及其變遷監(jiān)測指標(biāo)：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血紅蛋白。尿糖、酮體隨機(jī)血糖指導(dǎo)治療以緩解高血糖癥狀檢測技術(shù)進(jìn)步證據(jù)積累：糖尿病慢性并發(fā)癥是慢性高血糖的結(jié)果尿糖被毛細(xì)血管血糖檢測取代糖化蛋白成為常規(guī)監(jiān)測的重要部分1975年以前

上世紀(jì)80年代GoldsteinDEetal.DiabetesCare2004,27(7):1761-1773.尿糖：產(chǎn)生及局限性尿糖的產(chǎn)生：血糖濃度超過腎糖閾時，尿液中的葡萄糖不能被腎小管完全重吸收而隨尿一同排出，反映2次排尿期間幾小時內(nèi)的血糖情況。局限性：不能準(zhǔn)確反映即刻血糖水平的高低：受腎糖閾、藥物、膀胱神經(jīng)病變影響。在預(yù)防低血糖和高血糖方面價值有限：不能區(qū)分低血糖、正常血糖或輕中度的高血糖。血糖監(jiān)測的局限性易受飲食、藥物、運(yùn)動及應(yīng)激等影響只能反映即刻血糖水平波動性和瞬間性缺乏對患者全天血糖變化的全面監(jiān)測會遺漏一天當(dāng)中血糖動態(tài)變化的重要信息糖化血清蛋白（GSP）定義：血清中葡萄糖與各種蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）發(fā)生緩慢非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。評價糖尿病近期血糖控制水平的有效指標(biāo)反映近1~3周內(nèi)平均血糖水平可在血糖降低后1周左右降低優(yōu)點(diǎn)：敏感度高、特異強(qiáng)不受即時血糖濃度、年齡、飲食、藥物、妊娠等急性變化的影響對血糖濃度的臨時波動反應(yīng)不敏感局限性：受白蛋白濃度的影響白蛋白發(fā)生變化的疾病（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）急性時相反應(yīng)之后標(biāo)本溶血初開秋,周淑華.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,(34):955.許翔,丁莉莉.實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,2(3):341.糖化血清白蛋白（GSA）定義：

葡萄糖與白蛋白結(jié)合后稱為GSA，反映患者過去2~3周平均血糖水平優(yōu)點(diǎn)：某些影響HbA1c的因素對GSA測定無影響不受進(jìn)食、膽紅素、尿酸、肌酐、血紅蛋白及維生素C的干擾不受肝腎疾病、溶血性貧血和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常對血漿蛋白量的影響某些影響GSP的因素對GSA測定無影響血液蛋白質(zhì)濃度發(fā)生變化時（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）不受急性時相反應(yīng)的影響TakahashiS,etal.EndocrJ2007,54(1):139-44.糖化血紅蛋白（HbA1c

）HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。

HbA1c監(jiān)測的重大影響=胰島素問世，已成為評價糖尿病長期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病管理的基石。糖尿病流行病學(xué)研究和療效考核的有效檢測指標(biāo)。HbA1c在人群中的分布特征影響HbA1c分布的因素年齡：顯著相關(guān)，是HbA1c的獨(dú)立影響因子；超重：超重個體HbA1c顯著升高；吸煙：吸煙者HbA1c較不吸煙者高；激素：絕經(jīng)期女性HbA1c上升，使用口服避孕藥或雌激素后差異消失；種族或民族：有。影響不大或無影響的因素性別：無影響，有研究發(fā)現(xiàn)有較小影響；血液學(xué)因素：對HbA1c水平的影響無足輕重；季節(jié)：無影響。SimonDetal.TheTelecomStudy.Diabetologia,1989,32(12):864-869.目錄HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)7HbA1c的化學(xué)結(jié)構(gòu)2HbA1c形成的動力學(xué)4HbA1c的生物合成過程3影響HbA1c測定結(jié)果的因素5HbA1c與糖尿病關(guān)系的發(fā)現(xiàn)歷史1血糖監(jiān)測指標(biāo)概述及各指標(biāo)在糖尿病管理中的作用6如何在糖尿病管理中綜合應(yīng)用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標(biāo)8HbA1c是糖尿病監(jiān)測的重要評價指標(biāo)

TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:837-853.美國1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗（DCCT

）英國2型糖尿病控制與并發(fā)癥關(guān)系研究（UKPDS）

充分肯定了強(qiáng)化治療在預(yù)防血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的重要作用最具權(quán)威的兩大糖尿病臨床研究

HbA1c與糖尿病微血管病變HbA1c水平與微血管并發(fā)癥DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機(jī)分組前瞻性控制性DCCT研究：

HbA1c是視網(wǎng)膜病變發(fā)展的主要預(yù)測因素WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.JAMA2002,287(19):2563-2569常規(guī)治療組視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險與平均HbA1c及隨訪時間DCCT研究：

HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險密切相關(guān)TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.

隨著HbA1c的升高，視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險均增加UKPDS研究：

任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加平均HbA1c與心肌梗塞及微血管并發(fā)癥發(fā)生率StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.最新的平均HbA1c值（%）TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.

DCCT研究：強(qiáng)化治療vs常規(guī)治療-50%-70%-60%-80%56%60%74%視網(wǎng)膜病變蛋白尿神經(jīng)病變強(qiáng)化治療組下降率隨訪6.5年HbA1c=1%HbA1c每降低1%，糖尿病視網(wǎng)膜病變、蛋白尿、神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險分別降低74%、60%及56%

-90%EDIC研究：微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險HbA1c每降低1%，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低的程度隨訪4年視網(wǎng)膜病變微量白蛋白尿臨床蛋白尿下降率-50%-70%-60%-80%-90%53%86%77%強(qiáng)化治療組66%HbA1c=1%P=0.006P<0.001P=0.002P<0.001WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.JAMA2002,287(19):2563-2569.DCCT/EDIC研究:

強(qiáng)化治療組vs常規(guī)治療組視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的累積發(fā)生風(fēng)險下降WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.JAMA2002,287(19):2563-2569.ETDRS：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyUKPDS研究：

強(qiáng)化治療組糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險降低UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:837-853.0自隨機(jī)分組后的時間（年）RR=0.75[0.60-0.93]3691215StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.UKPDS研究37%19%P<0.0001P<0.0001下降率UKPDS后續(xù)10年隨訪研究：

血糖控制保持在相對穩(wěn)定的低水平可顯著減少微血管終點(diǎn)事件HolmanRRetal.NEnglJMed.2008,359:1577-1589.ADVANCE：

強(qiáng)化治療組患者中微血管事件發(fā)生率顯著降低TheADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.HR=0.8610.9%9.4%ADVANCE：

微血管病變終點(diǎn)差別的主要原因是大量蛋白尿終點(diǎn)的減少TheADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.VADT：

強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組微血管事件發(fā)生率差別不大DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-139.

HbA1c與糖尿病大血管病變HbA1c水平與大血管并發(fā)癥DCCT研究UKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機(jī)分組前瞻性控制性UKPDS研究發(fā)現(xiàn)：

任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.Meta分析結(jié)果顯示：

HbA1c水平為糖尿病患者心血管事件的獨(dú)立預(yù)測危險因素

SelvinEetal.AnnInternMed2004,141(6):421-431.HbA1c=1%外周動脈疾病外周動脈疾病0-20%-10%-30%-50%-40%0-20%-10%-30%-50%-40%15%17%18%28%下降率下降率冠心病冠心病卒中1型糖尿病2型糖尿病(RR=1.15)(RR=1.32)(RR=1.18)(RR=1.17)(RR=1.28)32%HbA1c與hsCRP聯(lián)合：

可預(yù)測嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生SchillingerMetal.Circulation2003,108(19):2323-2328.

HbA1c＞6.2%

Hs-CRP＞0.44mg/dL

EDIC研究中標(biāo)準(zhǔn)治療組與強(qiáng)化治療組大血管病變的累積發(fā)生率NathanDM,etal.NEnglJMed,2005,353(25):2643-2653.

EDIC研究:強(qiáng)化治療組vs常規(guī)治療組心血管事件風(fēng)險下降UKPDS研究StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.HbA1c每降低1%，終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險降低的程度任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件0-20%-10%-30%-50%-40%終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險心肌梗塞下降率中風(fēng)外周血管病變導(dǎo)致截肢/死亡心衰HbA1c＜6%的危險比值（HR）定義為1P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.035P=0.02121%14%12%43%16%UKPDS后續(xù)10年隨訪研究：

強(qiáng)化血糖控制后，任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件及心肌梗塞發(fā)生風(fēng)險均明顯降低HolmanRRetal.NEnglJMed.2008,359:1577-1589.ADVANCE研究：

強(qiáng)化治療組大血管事件發(fā)生率未觀察到顯著降低TheADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.ACCORD研究中：

兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率沒有顯著差異性TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-2559.VADT研究中：

兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率沒有顯著差別DuckworthWetal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-139.ADVANCE、

ACCORD、

VADT

陰性研究結(jié)果評價ADVANCE、

ACCORD、

VADT研究的結(jié)果均為陰性結(jié)果，即沒有能夠為“降低高血糖與糖尿病大血管病變發(fā)生風(fēng)險的降低相關(guān)”的科學(xué)假設(shè)提供確鑿的證據(jù)。病理生理學(xué)的角度上：高血糖對大血管有損害，但本身不是2型糖尿病人群中與冠心病相關(guān)的最主要危險因素。ADVANCE研究中，強(qiáng)化降壓治療可以明顯改善心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，但沒有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降糖間存在相互作用也支持上述推斷。2009年的meta分析研究UKPDS、PROactive、ADVANCE、ACCORD、VADT人數(shù)33040例患者收集信息非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）、中風(fēng)、全因死亡率目標(biāo)進(jìn)行薈萃分析，深入探討了降低HbA1c是否可帶來心血管事件及死亡發(fā)生風(fēng)險的改善。RayKKetal.Lancet,2009,373(9677):1765-1772.meta分析：

平均HbA1c降低則非致命性心梗發(fā)生風(fēng)險隨之降低強(qiáng)化治療組的平均HbA1c較標(biāo)準(zhǔn)治療組低0.9%強(qiáng)化治療組非致命性心梗的發(fā)生風(fēng)險降低17%RayKK,etal.Lancet,2009,373(9677):1765-1772.meta分析：

平均HbA1c降低則心血管事件的發(fā)生風(fēng)險也隨之降低RayKK,etal.Lancet,2009,373(9677):1765-1772.強(qiáng)化治療組的平均HbA1c較標(biāo)準(zhǔn)治療組低0.9%強(qiáng)化治療組心血管事件的發(fā)生風(fēng)險降低15%強(qiáng)化治療/標(biāo)準(zhǔn)治療樣本量權(quán)重優(yōu)勢比（95%可信區(qū)間）優(yōu)勢比（95%可信區(qū)間）

HbA1c與死亡HbA1c水平與死亡DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機(jī)分組前瞻性控制性UKPDS研究：

HbA1c水平與死亡的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)：隨著HbA1c的升高，死亡發(fā)生風(fēng)險增加平均HbA1c與糖尿病相關(guān)的死亡及全因死亡StrattonIM,etal.BMJ2000,321(7258):405-412.HbA1c水平增加：

死亡的發(fā)生風(fēng)險增加并年齡越大者增加越明顯MossSE,etal.ArchInternMed1994,154(21):2473-2479.HbA1c=1%51.32996個發(fā)病年齡<30歲1370個發(fā)病年齡≥30歲

95%CI:1.13~1.3895%CI:1.21~1.43HR死亡風(fēng)險隨訪8.3年隨訪10年NathanDMetal.NEnglJMed2005,353(25):2643-2653.

EDIC研究：嚴(yán)格的血糖控制使HbA1c接近正常:可以降低糖尿病相關(guān)的死亡標(biāo)準(zhǔn)治療組與強(qiáng)化治療組大血管病變的累積發(fā)生率UKPDS研究StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險下降率0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡風(fēng)險HbA1c＜6%的危險比值（HR）定義為1HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡發(fā)生風(fēng)險降低的程度P<0.0001P<0.0001UKPDS及后續(xù)10年隨訪研究中：

藥物治療的血糖控制降低糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359:1577-1589.ADVANCE研究：

強(qiáng)化組死亡率輕微降低TheADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.ACCORD研究：

強(qiáng)化組死亡率高于標(biāo)準(zhǔn)組TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-2559.VADT研究：

兩組患者心血管死亡和全因死亡率無顯著差別DuckworthWetal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-139.臨床試驗強(qiáng)化血糖控制的結(jié)果無論是在初診的UKPDS人群還是在處在糖尿病病程晚期的ADVANCE、ACCORD和VADT人群，短期的強(qiáng)化血糖控制（3.5-11年）并沒有明顯改善心血管病變的結(jié)局。強(qiáng)化血糖控制是否對減少糖尿病患者發(fā)生大血管病變的風(fēng)險有爭議，但強(qiáng)化血糖控制仍然是減少糖尿病微血管病變風(fēng)險的最主要手段，而減少糖尿病的大血管病變的風(fēng)險要依靠降脂、降壓、抗凝和降糖的綜合措施。新的臨床試驗結(jié)果對臨床工作的重要啟示2型糖尿病是一種以高血糖為特征的心血管疾病2型糖尿病患者多為多個心血管危險因素的聚集體為了改善2型糖尿病患者的臨床結(jié)局，我們在臨床工作中應(yīng)該嚴(yán)格按照指南的要求，在藥物治療上全面落實(shí)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究肯定有效的預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的基本措施

：即：以降低低密度脂蛋白膽固醇為主的調(diào)脂治療、降壓治療、抗凝治療和降糖治療臨床醫(yī)師對HbA1c的了解程度

影響糖尿病控制效果LarsenMLetal.NEnglJMed1990,323(15):1021-1025.

A組B組一年后患者HbA1c水平（P<0.005）10.1%下降到9.5％不變HbA1c大于10％的患者人數(shù)46%下降到30%45%上升到50%240例糖尿病患者分為2組，檢測HbA1c1次/3個月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的相關(guān)研究A組：醫(yī)生了解患者HbA1c值B組：醫(yī)生不了解患者HbA1c值患者對HbA1c的理解良好

可能會獲得更好的血糖控制效果英國學(xué)者開展的問卷調(diào)查研究BeardEetal.PatientEducCouns.2009Dec23.[Epubaheadofprint]對HbA1c有良好理解者：26.5%對HbA1c理解良好的患者很可能在與飲食策略相關(guān)的自我保健以及運(yùn)動和自我血糖監(jiān)測的自我效能上表現(xiàn)更好，并由此獲得更好的血糖控制糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目標(biāo)糖尿病聯(lián)盟和組織HbA1c控制目標(biāo)美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）≤6.5%美國糖尿病學(xué)會/歐洲糖尿病學(xué)會（ADA/EASD）＜7%國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）＜6.5%世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)（WHO/WPRO）≤6.5%中國糖尿病指南＜6.5%在各大糖尿病聯(lián)盟和組織制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改變治療的最重要參考指標(biāo)，并且有明確的治療目標(biāo)（DCCT、UKPDS、熊本研究幫助確定）：國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的建議將HbA1c的控制目標(biāo)定為＜6.5%對于那些難以達(dá)到這個控制目標(biāo)的患者任何HbA1c的改善都能帶來獲益，而且需要根據(jù)血糖水平、血糖穩(wěn)定性及治療方式調(diào)整每2~6個月監(jiān)測一次HbA1cInternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforType2Diabetes.2005.美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議需要根據(jù)患者當(dāng)前的HbA1c水平、空腹及餐后2h血糖評價血糖控制情況、制定治療模式；隨后的2~3個月堅持調(diào)整治療使HbA1c達(dá)到控制目標(biāo)HbA1c≤6.5%；2~3個月治療后血糖沒達(dá)標(biāo)，需要采用更強(qiáng)有力的治療；在藥物治療方案中HbA1c更是重要的參考指標(biāo)；從未使用過藥物的2型糖尿病患者，如果HbA1c為6%~7%，需要起始一種藥物治療；如果HbA1c為7%~8%，需要開始聯(lián)合治療；如果HbA1c為8%~10%，需要起始進(jìn)行強(qiáng)化的聯(lián)合治療以控制空