內(nèi)科護理學課件腎小球疾病

內(nèi)科護理學課件腎小球疾病一、概述腎小球疾病是一組臨床表現(xiàn)相似（如血尿、蛋白尿、水腫、高血壓），但病因、發(fā)病機制、病理、病程和預后不盡相同，且主要侵犯雙腎腎小球的疾病。臨床上分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類。原發(fā)性腎小球疾病多數(shù)病因不明，需排除繼發(fā)性及遺傳性腎小球疾病后才能診斷。原發(fā)性腎小球疾病占絕大多數(shù)，是引起慢性腎衰的病因。2（一）發(fā)病機制多數(shù)腎小球病屬于免疫介導性炎癥疾病。在疾病進程中也可有非免疫非炎癥因素參與。但免疫機制是腎小球病的始發(fā)機制。1、免疫反應外源性（腎炎鏈球菌的某些成分）或內(nèi)源性抗原能刺激機體產(chǎn)生相應抗體，形成循環(huán)免疫復合物（CIC），沉積于腎小球而致病。32、炎癥介導系統(tǒng)免疫反應導致炎癥而致病，炎癥反應由炎性細胞（中性粒細胞、單核細胞、血小板）和多種炎癥介質(zhì)（補體激活物、凝血及纖溶因子、生物活性肽、中性蛋白酶）共同參與，它們之間相互作用導致腎小球損傷。3、非免疫非炎癥損傷殘存腎單位表現(xiàn)三高：高壓、高灌注、高濾過，促進腎小球硬化。此外，高脂血癥對腎小球損傷，大量蛋白尿也可損傷腎小球。4（二）原發(fā)性腎小球疾病的分類1、原發(fā)性腎小球病的病理分型1）輕微性腎小球病變2）局灶性節(jié)段性病變3）彌漫性腎小球腎炎可分為膜性腎病、增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎三類。4）未分類的腎小球腎炎52、原發(fā)性腎小球病的臨床分型1）急性腎小球腎炎2）急進性腎小球腎炎3）慢性腎小球腎炎4）隱匿性腎小球腎炎（無癥狀性血尿、蛋白尿）5）腎病綜合癥6下面重點介紹按臨床分型的三個病的護理：慢性腎小球腎炎腎病綜合征7二、急性腎小球腎炎病人護理【疾病概要】急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合癥為主要表現(xiàn)的一組疾病。特點：起病急，病人出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴有一過性氮質(zhì)血癥。本病好發(fā)于兒童，男性居多。常有前驅(qū)感染，多見于鏈球菌感染后。8（一）病因與發(fā)病機制急性腎小球腎炎常因β-溶血性鏈球菌感染所致，常見于上呼吸道感染（如急性扁桃體炎、咽炎）或皮膚感染（膿皰瘡）之后，發(fā)生免疫反應引起雙腎臟彌漫性炎癥。910（二）病理病變主要累及腎小球，腎體積增大。病變類型為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下位彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生位主要表現(xiàn)。11（三）臨床表現(xiàn)急性腎炎多見于兒童，男多于女。前驅(qū)感染后常有1-3周的潛伏期。潛伏期相當于致病抗原初次免疫后誘導機體產(chǎn)生免疫復合物所需的時間。呼吸道感染的潛伏期較皮膚感染短。121、癥狀尿異常幾乎所有病人均有腎小球源性血尿，30%可有肉眼血尿，可伴有輕、中度蛋白尿，少數(shù)病人（＜20%）可有大量蛋白尿，并可有顆粒管型和紅細胞管型。水腫

80%以上病人可出現(xiàn)水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫。高血壓

80%出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，與水鈉潴留有關，利尿后可逐漸恢復正常。13腎功能異常：病人起病時早期因GFR下降、鈉水潴留，尿量減少（常在400-700ml/d,少數(shù)病人少于400ml/d），可出現(xiàn)一過性輕度氮質(zhì)血癥。多于1-2周后尿量逐漸增加，腎功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復正常。極少數(shù)表現(xiàn)為急性腎衰，易與急進性腎炎相混淆。充血性心衰：常發(fā)生在急性腎炎綜合征期，誘因為：鈉水潴留和高血壓。表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奔馬律和急性肺水腫。老年人發(fā)生率高（可達40%），兒童少于5%。142、體征主要是水腫，晨起眼瞼水腫（及腎炎面容）或全身水腫；高血壓多為中度，少數(shù)為重度高血壓；部分病人有腎區(qū)叩擊痛。153、實驗室及其他檢查尿液檢查均有鏡下血尿，尿蛋白+—++，并可有顆粒管型和紅細胞管型。免疫學檢查血清抗“O”陽性，C3及總補體，發(fā)病初期下降，于8周內(nèi)恢復正常，對本病診斷意義很大。腎功能檢查GFR下降，血尿素氮、肌酐升高。腎活組織檢查是確診腎炎最主要的手段，可以區(qū)別急性腎炎的病理類型。16（四）治療要點本病病人的治療以休息、對癥處理為主。本病為自限性疾病，不宜用激素及細胞毒藥物。1.一般治療急性期臥床休息，待水腫消退、血尿消失及血壓恢復正常后逐步增加活動量。特殊飲食。2.控制感染灶以往主張使用青霉素或其他抗生素10-14日?，F(xiàn)有爭議。173.對癥治療利尿治療可利尿消除水腫，降低血壓，預防心腦并發(fā)癥。休息、低鹽和利尿控制血壓不滿意時，加用降壓藥。4.透析治療少數(shù)急性腎衰有透析指針者，及時透析治療，多數(shù)病人可恢復，一般不需要長期透析治療。5.中醫(yī)藥治療18【護理】護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關。2.活動無耐力與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關。3.有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關。4.潛在并發(fā)癥左心衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭19護理措施1.休息與活動急性期病人應絕對臥床休息，以增加腎血流量和減少腎臟負擔，待完全康復后才能恢復正常的體力勞動。2.飲食護理當病人有水腫、高血壓或心力衰竭時，應嚴格限制鹽的攝入，限制蛋白質(zhì)的攝取量。每日進水量應為不顯性失水量（約500mL）加上24小時尿量。203、病情觀察注意觀察水腫的范圍、程度，有無胸腔積液、腹水、呼吸困難；注意血壓及尿量的動態(tài)變化。4、用藥護理用降壓藥定時定量，隨時監(jiān)測血壓，改變體位時動作要慢。5、心理護理病人尤其是兒童對長期的臥床會產(chǎn)生憂郁、煩躁等心理反應。21健康指導1.預防指導平時注意加強鍛煉，增強體質(zhì)，注意個人衛(wèi)生。2.生活指導急性期嚴格臥床休息，掌握飲食護理的意義及原則。3.用藥指導4.心理指導22三、慢性腎小球腎炎病人的護理【疾病概要】慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。起病方式各有不同，病情遷延，病變進展緩慢，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。本病可發(fā)生于任何年齡，以青、中年居多，男性多于女性。23（一）病因和發(fā)病機制少數(shù)病人有急性腎炎發(fā)展而來。絕大多數(shù)病人病因不明，起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關。有的病人過去沒有任何腎炎病史，幾天內(nèi)突然出現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓癥狀。本病的起始因素為免疫介導性炎癥，也有非免疫非炎癥性因素參與。24（二）病理慢性腎炎的常見病理類型有系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。25（三）臨床表現(xiàn)本病多數(shù)起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)多樣，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。病情時輕時重，逐漸發(fā)展為慢性腎衰竭。261、癥狀水腫：可有可無，一般不嚴重。頭暈、頭痛、眼花、乏力、腰痛、食欲減退。特殊表現(xiàn)：有的病人可表現(xiàn)為血壓（特別是舒張壓）持續(xù)性升高，眼底出血，視乳頭水腫；急性發(fā)作病情惡化，發(fā)展為慢性腎衰，蛋白尿和血尿出現(xiàn)較早。272、體征高血壓：多數(shù)病人有高血壓，腎衰90%有高血壓。蛋白尿：慢性腎炎常見的表現(xiàn)。283、并發(fā)癥心功能不全

長期高血壓、鈉水潴留、貧血等引起心臟擴大、心律失常、心衰。高血壓腦病因血壓驟然升高，引起頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、抽搐甚至昏迷。感染易合并呼吸道和泌尿道感染。慢性腎衰慢性腎炎持續(xù)發(fā)展，腎功能持續(xù)減退，最終出現(xiàn)慢性腎衰。294、實驗室及其他檢查尿常規(guī)

尿蛋白+～+++，尿蛋白定量為1～3g/24h；尿沉渣鏡檢，可見多形性紅細胞及紅細胞管型；也可有肉眼血尿。血常規(guī)

早期多正?；蜉p度貧血。晚期可有紅細胞計數(shù)和血紅蛋白濃度明顯下降。30腎功能早期內(nèi)生肌酐清除率、肌酐、尿素氮可正常。當內(nèi)生肌酐清除率下降至正常的50%，即出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，內(nèi)生肌酐清除率降低、肌酐、尿素氮升高。B超檢查可見晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄。腎活組織檢查可以確定慢性腎炎的病理類型。31（四）治療要點治療原則為防止或延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴重并發(fā)癥。主要治療如下：1.積極控制高血壓和減少蛋白尿是減緩腎動脈硬化、保護腎功能的兩個重要環(huán)節(jié)。高血壓治療目標：尿蛋白≥1g/d，BP控制125/75mmHg尿蛋白＜1g/d，BP控制130/80mmHg,選擇對腎臟有保護作用的降壓藥ACEI，如貝那普利；尿蛋白治療目標：＜1g/d。322.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入量減輕腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。3.應用抗血小板藥雙密達莫、小劑量阿司匹林。4.糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物視情況使用。5.避免加重腎損傷因素：感染、勞累、妊娠及應用腎毒性藥物等。33【護理】護理診斷1．體液過多與GFR下降、鈉水潴留尿量減少，低蛋白血癥有關2.活動無耐力與貧血有關。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少、蛋白丟失、代謝紊亂等有關。4．焦慮與病情遷延、預后不良有關5．潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。34護理措施1．休息與活動保證充分休息和睡眠，并應有適度的活動。對有明顯水腫、大量蛋白尿、血尿、高血壓或合并感染、心力衰竭、腎衰竭、急性發(fā)作期病人，應限制活動，臥床休息，以利于增加腎血流量和尿量，減少尿蛋白，改善腎功能。病情減輕后可適當增加活動量，但應避免勞累。352．飲食護理一般情況下不必限制飲食，若腎功能減退應給優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。低蛋白飲食時，適當增加碳水化合物和脂肪飲食熱量中的比例，以滿足機體生理代謝所需要的熱量，避免發(fā)生負氮平衡。限鹽3～4g/d?？刂屏椎臄z入。同時注意補充多種維生素及鋅，因鋅有刺激食欲的作用。363、皮膚護理1）床鋪應平整、干燥、清潔。衣著柔軟、寬松。2）保持皮膚清潔，清洗時動作應輕柔，避免擦傷皮膚。3）做各種穿刺前皮膚消毒要嚴格，肌注時將水腫皮膚推向一側(cè)后進針，拔針后按壓；嚴重水腫者避免肌注。4）協(xié)助長期臥床的病人定時翻身，按摩受壓部位，及時清理大小便。抬高雙下肢，增加靜脈回流，減輕水腫。374、病情觀察密切觀察血壓的變化，因高血壓可加劇腎功能的惡化；準確記錄24h出入液量，監(jiān)測尿量、體重和腹圍，觀察水腫的消長情況；注意病人有無胸悶、氣急、及腹脹等胸、腹腔積液的征象；監(jiān)測病人尿量及腎功能變化，及時發(fā)現(xiàn)腎衰竭。385、用藥護理使用利尿劑應注意有無電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；服用降壓藥時應嚴格按規(guī)定劑量，并防止直立性低血壓等；應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，應防止高血鉀，觀察有無持續(xù)性干咳，如有應及時提醒醫(yī)師換藥。用血小板解聚藥時，注意觀察有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時間等。396、心理護理注意觀察病人心理活動，及時發(fā)現(xiàn)病人不良情緒，主動與病人溝通，鼓勵病人說出其內(nèi)心感受，對病人提出的問題給予耐心解答，與家屬共同做好病人的疏導工作，聯(lián)系單位及社區(qū)解決病人的后顧之憂，幫助病人調(diào)整心態(tài)，正確面對現(xiàn)實，積極配合治療及護理。40健康教育（1）預防感染：慢性腎炎病人機體抵抗力低，很容易感染，故應認真預防。注意個人衛(wèi)生，重點防呼吸道感染和泌尿道感染。（2）疾病知識指導：本病治療的關鍵在于防止或延緩腎功能進行性減退。指導病人及家屬學會觀察水腫、尿量及尿質(zhì)變化、如何控制飲水量、自我監(jiān)測血壓等。定期復查，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。41（3）保健知識宣傳：指導病人嚴格按照飲食計劃進餐；注意休息，適當活動，保持良好的心態(tài)，注意勞逸結(jié)合。（4）生活指導：不用損腎藥物。育齡期女病人應避孕。定期復查。42四、腎病綜合征腎病綜合征（NS）是由各種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d)；②低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項為診斷所必需。43（一）病因與發(fā)病機制原發(fā)性原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病為免疫介導性炎癥所致的腎臟損害繼發(fā)性繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病，如SLE、糖尿病44表5-1原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征的比較分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎SLE腎炎糖尿病腎病

乙肝相關性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性乙肝相關性腎炎骨髓瘤、淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病45（二）病理生理（三高一低）1、大量蛋白尿：當腎小球濾過膜的屏障作用受損時，其對血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當遠遠超過近曲小管重吸收量時，形成大量蛋白尿。而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。462、血漿蛋白變化腎病綜合征時大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的增加。代償合成不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。同時，胃腸黏膜水腫導致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低蛋白血癥。473、水腫NS時低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫的基本病因。另外，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫機制中起一定作用。48494、高脂血癥高膽固醇和高甘油三酯血癥，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）增加，常與低白蛋白血癥并存。其發(fā)生機制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關，目前認為后者可能是更為重要的原因。50（三）病理類型及其臨床特征引起原發(fā)性NS的腎小球病變的病理類型有五種：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化各類病理類型的臨床特征、對激素的治療反應和預后不盡相同。511、微小病變型腎病微小病變型腎病占兒童原發(fā)性腎病綜合癥的80%~90%,占成人原發(fā)性腎病綜合癥約20%~25%。本病男性多于女性，好發(fā)于兒童。典型臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，15%左右伴鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退。90%對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但復發(fā)率高達60%。522、系膜增生性腎小球腎炎：免疫病理檢查可將本病分為IｇA腎病及非IｇA系膜增生性腎小球腎炎。3、系膜毛細血管性腎小球腎炎：本病所致的NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童有效，對成人療效差。約50%的病例在發(fā)病10年后將進展為慢性腎衰竭。534、膜性腎病本病男性多于女性，好發(fā)于中老年。起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合癥，約30%可見有鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5~10年逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病極易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40～50％。545、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：此型占我國原發(fā)性腎病綜合癥的5%~10%，好發(fā)于青少年男性，多隱匿起病。臨床上以腎病綜合癥為主要表現(xiàn)，其中約3/4伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。確診時約半數(shù)伴有高血壓，約30%有腎功能減退，部分病人可伴有腎性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能障礙的表現(xiàn)。對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應慢。55（四）并發(fā)癥1、感染：與大量蛋白質(zhì)丟失、營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關。常見感染部位的順序為：呼吸道、泌尿道、皮膚。562、血栓、栓塞：由于血液濃縮及高脂血癥造成血液粘稠度增加；機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；NS時血小板功能亢進、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等因素進一步加重高凝狀態(tài)，使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見（發(fā)生率為10%~50%,其中3/4例無臨床癥狀）。此外，肺血管血栓、下肢靜、腦血管、冠狀血管血栓也不少見573、急性腎衰竭：腎病綜合癥時，有效循環(huán)血容量的減少導致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。患者表現(xiàn)為少尿或無尿、擴容利尿無效。584、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂：長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育障礙；免疫球蛋白減少可造成免疫力低下，易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可導致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（低T3綜合征等）；高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。59（五）治療原則1、休息與飲食休息至水腫消退保持適度床上及床旁活動，以防靜脈血栓形成緩解后逐步增加活動量

-高熱量、低脂、高維生素、低鹽（＜3g/d）飲食腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白602、利尿消腫：利尿治療的原則是不易過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。3、減少尿蛋白：持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重損傷，促進腎小球硬化。已證實減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。ACEI：常用洛汀新10mgqd或開博通25mgtid。腎功能不全時要防止高血鉀。ARB：如氯沙坦50-100mgqd頡沙坦80mgqd614、主要治療-抑制免疫與炎癥反應（1）糖皮質(zhì)激素：通過抑制免疫反應，抑制炎癥反應，抑制醛固酮和抗利尿激素