咯血的護(hù)理查房

咯血的護(hù)理查房咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者概念咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別2分類痰中帶血少量咯血<100ml/d中等量咯血<100~500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml32023/2/2鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死顏色和性狀4是咳出還是嘔出?是咯血還是嘔血?鑒別時(shí)首先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見出血灶。鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可確診。5咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰6病因支氣管肺部心血管其它支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位7病理生理炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管或毛細(xì)血管通透性增加，一般咯血量較少；病變侵襲小血管引起血管破裂，可出現(xiàn)中等量咯血；病變引起小動脈、小靜脈脈瘺或曲張的粘膜下靜脈破裂，或因?yàn)閲?yán)重而廣泛的毛細(xì)血管炎癥引起血管破壞或通透性增加，多表現(xiàn)為大咯血。8伴隨癥狀

1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2．咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。

3．咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

94．咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。伴隨癥狀10血常規(guī)胸部X線CT檢查動脈血?dú)夥治隼w維支氣管鏡檢查（FOB）這些都有助于病情判斷和進(jìn)行止血治療實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

112023/2/2診斷對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達(dá)成共識。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢查的臨床實(shí)用性。33-82%的大咯血病例能夠通過胸片定位，35%的潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結(jié)核和腫瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴(kuò)張癥。122023/2/2CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準(zhǔn)確的定位，此外，CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動脈瘤。

CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血>300ml/24h患者中作為一線檢查方法。另有學(xué)者主張CT作為纖維支氣管鏡（FOB）確定出血部位的補(bǔ)充手段。影像學(xué)（胸片或CT）為支氣管動脈栓塞提供了重要的指導(dǎo)信息，因此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進(jìn)行FOB132023/2/2FOB在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。FOB在咯血診斷的時(shí)機(jī)仍存在爭議。盡管早期FOB可能會更早明確出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效。14治療要點(diǎn)保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時(shí)手術(shù)治療。152023/2/2藥物止血1.縮血管藥物以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65%-70%，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用,可使肺毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。162023/2/22.擴(kuò)血管藥物α受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654-2、心得安等普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。172023/2/23.促進(jìn)凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C

其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥181.基本資料

王保寶，男，50歲，監(jiān)6床診斷“支氣管擴(kuò)張并咯血”患者因咯血經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療5天無效后轉(zhuǎn)入我科，既往有咯血、高血壓病史。病例討論192.

入院后查體：神志清，口唇輕度紫紺，咽部充血，胸廓呈桶狀，雙肺呼吸動度減低、語顫減弱，兩肺叩診呈過清音，聽診呼吸音減低，雙肺可聞及散在干濕性羅音。體溫36.2℃，心律107次∕分，呼吸20次∕分，血壓116∕70mmHg，血氧飽和度91%。心率88次/分，律齊，未聞及雜音。腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)示白細(xì)胞10.88x109/L,中性粒細(xì)胞83.8%，生化示K+3.24mmol∕L,DIC無明顯異常。203.治療：

入院后給予一級護(hù)理，下病危，持續(xù)低流量吸氧2∕L分NS400ml+

酚妥拉明50mg

血凝酶2IU加管

請呼吸科會診靜脈泵入2ml∕h212023/2/2酚妥拉明基本信息【藥效學(xué)】本品為α—受體阻斷劑。能顯著降低外周血管阻力，增加血容量，增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注。2臨床應(yīng)用主要用于治療周圍血管疾病，如肢端動脈痙攣癥、手足發(fā)紺、感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷試驗(yàn)，但做鑒別診斷時(shí)有致死報(bào)道，應(yīng)慎用。近年來，還用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生兒重癥肺炎、胎糞吸收綜合征、大咯血、高血壓危象、重度妊娠中毒癥降壓等。此外，在去甲腎上腺素注射對外漏發(fā)生組織局部壞死時(shí)，用本品局部浸潤注射可獲緩解。222023/2/2【毒副作用】可出現(xiàn)直立性低血壓、鼻塞、皮膚瘙癢；偶有惡心、嘔吐等反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】消化道癥狀如腹痛、腹瀉、嘔吐及加重潰瘍病等。靜脈給藥可引起體位性低血壓、心動過速、心律失常和心絞痛，需緩慢注射或滴注。胃炎、潰瘍病、冠心病患者慎用【相互作用】與胍乙啶合用，體位性低血壓或心動過緩的發(fā)生率增高?！九湮樽兓考膳c鐵劑配伍。【禁忌癥】低血壓、嚴(yán)重動脈硬化、心臟器質(zhì)性損害、腎功能減退231.氣體交換受損:與肺泡出血有關(guān)

護(hù)理措施：1、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，3、遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，囑其勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。4、給予心理護(hù)理，保持心情順暢，避免刺激，以減少耗氧量。評價(jià)：氣體交換改善，面色轉(zhuǎn)為紅潤護(hù)理診斷及措施評價(jià)242、恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)

護(hù)理措施：

1、安慰病人，進(jìn)行必要的解釋和心理護(hù)理。2、咯血污染的衣物或者床單位及時(shí)更換，咯出的血液、痰液及時(shí)傾倒，避免產(chǎn)生不良刺激。

3、平時(shí)治療時(shí)以積極的態(tài)度對待患者，使其信任，增加患者信心，積極配合治療。4、介紹有關(guān)疾病和自我護(hù)理方面的知識，大咯血時(shí)絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生窒息。評價(jià)：患者恐懼減輕253、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。2、保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊。3、備好吸引器及吸痰包264、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時(shí)，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。評價(jià)：患者未發(fā)生大咯血和窒息274、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)護(hù)理措施：

1、告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境

2、選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類

3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。4、平時(shí)多喝水，保持口腔濕潤清潔，以增強(qiáng)食欲，5、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充能量評價(jià)：患者住院時(shí)間少，未發(fā)現(xiàn)明顯消瘦282023/2/21.保持呼吸道通暢轉(zhuǎn)運(yùn)中隨時(shí)注意患者的呼吸狀態(tài)。呼吸道分泌物多時(shí)，將頭偏一側(cè)，隨時(shí)清除呼吸道分泌物?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)292023/2/22.保持各種管道的通暢患者轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)連續(xù)性的救治過程，要對患者病情連續(xù)不斷地監(jiān)測及有效的治療。保持靜脈輸液的通暢，并做好輸液的護(hù)理。保證各引流管通暢，妥善固定，安全放置，管道長短適宜，防止因患者煩躁及體位變化發(fā)生脫落，防止管道扭曲、受壓、堵塞。302023/2/23.保暖和安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須全身保暖，冬天蓋棉被防止受涼，此外，搬運(yùn)患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員注意動作輕穏，協(xié)調(diào)一致，防止平車、輪椅撞門、墻等物，確保患者安全、舒適。311、咯血時(shí)，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散。2、病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。3、囑患者多休息，休息可以減少體力消耗，血液循環(huán)變慢，呼吸和緩，減少肺的活動，有利于延長藥物在病變部位存留的時(shí)間，以利于病灶組織的修