嗜鉻細(xì)胞瘤基礎(chǔ)病理

嗜鉻細(xì)胞瘤基礎(chǔ)病理腎上腺部位：左右各一個(gè)，各位于腎臟上方左側(cè)扁平，呈三角形右側(cè)呈半月形球狀帶分泌醛固酮皮質(zhì)束狀帶分泌皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶分泌少量性激素腎上腺素髓質(zhì)分泌兒茶酚胺去甲腎上腺素多巴胺2021/4/272腎上腺髓質(zhì)位于腎上腺最寬闊部位的中央，僅小部分延伸到腎上腺周?chē)M窄的部位，約占整個(gè)腺體重量的1/10，細(xì)胞成堆或成束包繞在血管周?chē)?，由于所含顆?？杀汇t酸染成棕色，故稱(chēng)嗜鉻細(xì)胞。腎上腺髓質(zhì)也含有一些交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)系組織同源分泌鄰苯二酚胺類(lèi)激素。2021/4/273嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織的腫瘤。由于瘤組織可陣發(fā)性或持續(xù)性地分泌多量的去甲腎上腺素和腎上腺素，以及微量的多巴胺，臨床上常呈陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭痛、多汗、心悸及代謝紊亂癥候群。2021/4/274發(fā)病情況嗜鉻細(xì)胞瘤是極為罕見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，占高血壓的0.05-0.1%。女性>男性可發(fā)生于各種年齡，以青、中年多見(jiàn)。兒童高血壓中，此病發(fā)病率相對(duì)較高。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%，為常染色體顯性遺傳?？杀憩F(xiàn)為單獨(dú)的嗜鉻細(xì)胞瘤，也可同時(shí)伴有其他異常如多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺I(mǎi)Ia和IIb，Reckling-hausn神經(jīng)纖維瘤。2021/4/275發(fā)病情況嗜鉻細(xì)胞瘤80-90%位于腎上腺髓質(zhì)，發(fā)生于非腎上腺組織的約占5-15%，發(fā)生于胸部的占5%。髓外主要分布于腹膜后腹主動(dòng)脈前、左右腰椎旁間隙、腸系膜下動(dòng)脈開(kāi)口處主動(dòng)脈旁的嗜鉻體（Zuckerkandl器）。更少見(jiàn)的部位有腎上極、腎門(mén)、肝門(mén)、肝及下腔靜脈之間、腹腔神經(jīng)叢、近胰腺處、髂窩或近髂窩血管處、卵巢內(nèi)、膀胱內(nèi)、直腸后、脊柱旁、頸部（頸總動(dòng)脈分叉處頸動(dòng)脈體）或顱內(nèi)（迷走神經(jīng)分支處）。2021/4/276病理解剖嗜鉻細(xì)胞瘤大多數(shù)為良性，約占90%，惡性占10%，多數(shù)是在尸檢中發(fā)現(xiàn)的。成人中80%為單個(gè)單側(cè)，單個(gè)腫瘤多發(fā)生于右側(cè)。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤常為雙側(cè)和多源性，家族性腎外嗜鉻細(xì)胞瘤少見(jiàn)。兒童中雙側(cè)及腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率較成人多見(jiàn)。2021/4/277病理解剖嗜鉻細(xì)胞瘤良性者包膜薄，表面光滑，棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中有壞死、囊性變、出血。鏡下為多角形、大小不一的細(xì)胞，可有梭形和雙核，排列緊密，胞漿內(nèi)富含顆粒，蘇木紫伊紅染色呈藍(lán)紅色，其中含腎上腺素和去甲腎上腺素。易被重鉻酸鉀染色。瘤細(xì)胞外有豐富的血管網(wǎng)。惡性者細(xì)胞排列不規(guī)則，有細(xì)胞分裂象，包膜、腎上腺靜脈中有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)瘤栓。轉(zhuǎn)移較早發(fā)生，可見(jiàn)于肝、骨、胸膜、肺、腸及主動(dòng)脈、腸系膜、胸縱隔、頸部淋巴結(jié)中。髓質(zhì)增生多見(jiàn)于雙側(cè)，也有單側(cè)者，腺體較大，鏡下見(jiàn)細(xì)胞較正常者略大，侵入皮質(zhì)。2021/4/278病生理腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，以前者為主。家族性者以分泌腎上腺素為主。腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，除主動(dòng)脈旁嗜鉻體外，只產(chǎn)生去甲腎上腺素，不能合成腎上腺素。嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生多種肽類(lèi)激素，還可釋放嗜鉻粒蛋白至血中，血中可測(cè)得此物質(zhì)的高濃度。2021/4/279臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與腫瘤分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素的量、比例和釋放方式有關(guān)。癥狀常呈突發(fā)性，發(fā)作難以預(yù)料。常見(jiàn)有頭痛、多汗、心悸（伴或不伴心動(dòng)過(guò)速），尚有蒼白、惡心、震顫、無(wú)力虛脫、焦慮、上腹痛、胸痛、呼吸困難、面紅等。2021/4/2710臨床表現(xiàn)高血壓：陣發(fā)性占45%持續(xù)性占50%血壓正常占5%陣發(fā)性高血壓具有特征性，每因精神緊張、彎腰、排尿、手術(shù)后等可誘發(fā)，血壓驟然升高，可達(dá)300/180mmHg，一般在200-240/140-150mmHg之間，伴有心悸、心動(dòng)過(guò)速（少數(shù)為心動(dòng)過(guò)緩），劇烈頭痛、頭暈，震顫、蒼白、多汗、乏力、胸悶、氣促、呼吸困難。還可有惡心、嘔吐、上腹痛、視力模糊、精神緊張，嚴(yán)重者可并發(fā)肺水腫、心力衰竭、腦中風(fēng)或休克而死亡。發(fā)作持續(xù)時(shí)間約為數(shù)分鐘，多少于15分鐘，長(zhǎng)者可達(dá)16-24小時(shí)。持續(xù)性高血壓表現(xiàn)與高血壓病相似，不同之處有兒茶酚胺分泌過(guò)多的表現(xiàn)。2021/4/2711臨床表現(xiàn)代謝異常：兒茶酚胺使體內(nèi)耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增加，達(dá)30-100%，但T4正常。發(fā)作時(shí)有發(fā)熱，體溫升高1－2℃。體重下降?？烧T發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化?？砂橛屑着钥撼霈F(xiàn)高血鈣，常提示家族性嗜鉻細(xì)胞瘤。低血壓休克。腹部腫塊。消化道癥狀：腹痛、腹脹、便秘、膽石癥等。膀胱腫瘤。2021/4/2712臨床表現(xiàn)高代謝綜合征：氧化游離脂肪酸升高。高血糖綜合征：個(gè)別似糖尿病，血糖高。低血糖綜合征：少見(jiàn)兒茶酚胺刺激血糖升高，使胰島素分泌過(guò)度，引起低血糖；腫瘤轉(zhuǎn)移到肝使胰島素釋放增多所致。紅細(xì)胞增多癥：分泌促紅細(xì)胞生成素樣物質(zhì)，刺激骨髓，使紅細(xì)胞增多。2021/4/2713兒童嗜鉻細(xì)胞瘤起病急，有急性高血壓與高血壓腦病的表現(xiàn)。有家族傾向，多位于腎上腺外瘤，多發(fā)生與雙側(cè)，惡性機(jī)率高于成人。男性多于女性。多呈持續(xù)性高血壓，劇烈頭痛、視力下降、消瘦。2021/4/2714伴隨臨床綜合征此病可伴隨其它內(nèi)分泌腫瘤，稱(chēng)為多發(fā)性?xún)?nèi)分泌（MEN）綜合癥。嗜鉻細(xì)胞瘤可同時(shí)伴有甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺功能亢進(jìn)。IIa包括嗜鉻細(xì)胞瘤（雙腎上腺，偶見(jiàn)髓外組織）、甲狀腺髓樣癌和甲旁亢。IIb包括嗜鉻細(xì)胞瘤（或腎上腺髓質(zhì)增生）、甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)瘤等。而甲旁亢少見(jiàn)。2021/4/2715檢查測(cè)定血漿或尿中兒茶酚胺的濃度，最可靠。發(fā)病時(shí)可增高數(shù)倍－數(shù)十倍。24小時(shí)尿3－甲基－4－羥基苦杏仁酸（VMA）可靠率90％，其特異性高，敏感性低。發(fā)作時(shí)陽(yáng)性率高。<9mg/24h尿24小時(shí)尿腎上腺素和去甲腎上腺素的測(cè)定。特異性97％。腎上腺素<50ug/24h尿，去甲腎上腺素<100ug/24h尿。24小時(shí)尿中甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）的總和。血清嗜鉻顆粒－A2021/4/2716藥理試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)：常于血壓正?；虬l(fā)作的間期進(jìn)行。1.胰高血糖試驗(yàn)2.磷酸組織胺試驗(yàn)3.洛胺試驗(yàn)抑制試驗(yàn)：用于血壓大于160/90mmHg或血漿兒茶酚胺在1－2mg/l，可疑者。1.可樂(lè)定試驗(yàn)2.酚妥拉明試驗(yàn)2021/4/2717診斷陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加重。發(fā)作性心悸、頭痛、多汗三聯(lián)征。高血壓伴有體位性低血壓。發(fā)現(xiàn)腎上腺占位原因不清者。2021/4/2718診斷診斷必須建立在24小時(shí)尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物升高的基礎(chǔ)上。對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓的病人進(jìn)行適時(shí)采集24小時(shí)尿標(biāo)本定量測(cè)定對(duì)診斷有支持作用。2021/4/2719診斷依據(jù)血漿中或尿中游離兒茶酚胺高濃度或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物高濃度。應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)，如CT、MRI、131I-間位碘苯甲基胍（131I－MIBG）進(jìn)行定位診斷。2021/4/2720定位診斷X線(xiàn)平片靜脈腎盂造影膀胱鏡逆行腎盂造影較大腫瘤腎周?chē)錃庠煊皵鄬悠珻T86-100%MRI100%B超70-95%131I－MIBG靜脈導(dǎo)管測(cè)定不同部位的血兒茶酚胺含量2021/4/2721診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980，日本）具備一的癥狀和二的大部分條件，同時(shí)必須具備三－五條者可作出診斷一、波動(dòng)性高血壓1.發(fā)作型：血壓波動(dòng)于正常與高血壓之間2.持續(xù)性：在高血壓基礎(chǔ)上的激烈變化3.因俯臥、仰臥、飽食、排便等誘因使血壓波動(dòng)，血壓升高時(shí)出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛、頻脈、出汗、蒼白、四肢冷、視力障礙。4.一般抗高血壓藥物治療無(wú)效，但及阻滯劑有效。2021/4/2722診斷標(biāo)準(zhǔn)二、蛋白尿、尿糖陽(yáng)性；白細(xì)胞增多；高脂血癥、血糖高；GGT異常，與腎功能成比例的眼底異常，BMR上升。三、血尿兒茶酚胺濃度升高。四、尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物如甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素及香草基杏仁酸等排出增加。五、經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲檢查、腹部CT等證實(shí)存在腫瘤。2021/4/2723治療首選手術(shù)切除。內(nèi)科治療：阻滯劑：酚卞明、哌唑嗪等，術(shù)前不少于2周阻滯劑：先用阻滯劑降壓后，有心律失常和心動(dòng)過(guò)速時(shí)。鈣拮抗劑：尼卡地平兒茶酚胺合成抑制劑：洛胺酸羥化酶抑制劑－甲基間洛胺酸2021/4/2724糖皮質(zhì)激素的作用對(duì)物質(zhì)代-促進(jìn)分解代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成；加強(qiáng)糖異生過(guò)程；抗胰島素作用，使胰島素與其受體結(jié)合受抑制，外周葡萄糖的利用減少，脂肪與肌肉組織減少攝取葡萄糖的數(shù)量，使血糖升高。對(duì)脂肪的作用存在部位差異，四肢脂肪組織分解增加，腹部、面部、肩部的脂肪合成增加，可出現(xiàn)Cushing’S綜合征2021/4/2725糖皮質(zhì)激素的作用對(duì)水鹽代謝的影響-促進(jìn)水的排出：可通過(guò)對(duì)腎小管的濾過(guò)，集合管的水吸收及抗利尿激素的分泌起作用。對(duì)細(xì)胞的影響：對(duì)紅細(xì)胞、血小板中性粒細(xì)胞在血液中數(shù)目增加。淋巴細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞減少。對(duì)NS系統(tǒng)影響：降低電休克的閾值，小劑量引起欣快感，大劑量使思維不集中，煩躁不安。對(duì)肌肉的影響：促進(jìn)肌力恢復(fù)，對(duì)離體心肌有強(qiáng)心作用。2021/4/2726糖皮質(zhì)激素的作用對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：抑制兒茶酚－O－位甲基轉(zhuǎn)移酶作用，使兒茶酚胺降解減少，對(duì)保持血管對(duì)去甲腎上腺素的正常反應(yīng)有意義。在應(yīng)激反應(yīng)中，意外刺激后，交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)參與，兒茶酚胺增加，使血中ACTH增加，糖皮