冠心病介入治療的并發(fā)癥詳解

冠心病介入治療的并發(fā)癥詳解前言經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是目前治療冠心病的常用手段之一。冠心病的高發(fā)和高危人群主要是老年人，而在以老年人為主的冠心病患者身上實(shí)施手術(shù)，難免會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，在冠狀動(dòng)脈介入圍手術(shù)期護(hù)理中，積極防范、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理各種并發(fā)癥尤為重要。2021/4/272冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動(dòng)脈2、橈動(dòng)脈3、肱動(dòng)脈2021/4/273三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥A.股動(dòng)脈：（1）局部血腫；（2）腹膜后巨大血腫；（3）股靜脈損傷；（4）股動(dòng)脈-靜脈瘺；（5）血管迷走反射；（6）低血壓；（7）股神經(jīng)損傷；（8）腹腔內(nèi)臟損傷（9）股部皮膚壞死、潰瘍；2021/4/274三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥B.橈動(dòng)脈：（1）皮下小血腫；（2）局部小動(dòng)脈瘤；（3）橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱、消失；（4）前臂或腋下血腫2021/4/275三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥C.肱動(dòng)脈：（1）皮下血腫；（2）局部動(dòng)脈瘤；（3）腋下血腫；（4）前臂、上臂腫脹。2021/4/276迷走神經(jīng)反射多因患者精神過(guò)度緊張、拔管時(shí)刺激及拔管后按壓手法過(guò)重引起的疼痛、血容量不足、尿潴留等引起?；颊叱霈F(xiàn)打哈欠，自感頭暈、惡心、胸悶、心悸，繼而出現(xiàn)面色蒼白、嘔吐、全身大汗、四肢厥冷，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志模糊、意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示心率驟降<50次／min，血壓下降，甚至低于90／60mmHg。術(shù)前采取講解、發(fā)放資料、請(qǐng)手術(shù)成功者現(xiàn)身說(shuō)法等方式，使患者了解手術(shù)的必要性、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)及安全性，減輕患者緊張情緒。指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)食不宜過(guò)飽。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食、飲水要少量多次，預(yù)防低血糖反應(yīng)及胃腸道突然擴(kuò)張誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。排尿困難者盡早誘導(dǎo)排尿無(wú)效時(shí)及時(shí)導(dǎo)尿，避免膀胱過(guò)度充盈、擴(kuò)張刺激壓力感受器，反射性引起迷走神經(jīng)興奮。拔管時(shí)為預(yù)防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，可先給予利多卡因局麻后拔管，拔管后繃帶包扎傷口不宜過(guò)緊，尤其男性患者注意避免繃帶壓迫睪丸引起疼痛而發(fā)生迷走神經(jīng)反射，保持輸液管路通暢。一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，立即快速靜脈滴人平衡鹽液、低分子右旋糖酐等，維持有效循環(huán)血量；將患者去枕平臥、頭偏向～側(cè)，同時(shí)給予氧氣吸入；若有心率減慢，遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品0．5～1mg；必要時(shí)靜脈推注多巴胺，嚴(yán)密觀察心率、血壓及病情變化；同時(shí)積極安慰患者，緩解其緊張焦慮心理。2021/4/277冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的并發(fā)癥

及處理2021/4/278心律失常造影劑對(duì)血管或迷走神經(jīng)、或因竇房結(jié)支和房室結(jié)支缺血心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯——無(wú)須處理；用力咳嗽；iv阿托品導(dǎo)管堵塞冠脈口或嚴(yán)重冠脈病變加上注射造影劑心肌缺血，心電不穩(wěn)定室速、室顫——立即搶救；除顫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓2021/4/279心肌梗死（一）常見原因：導(dǎo)管或造影劑刺激冠脈痙攣導(dǎo)管損傷冠脈口引起內(nèi)膜撕裂急性血管閉塞栓塞：氣栓或血栓2021/4/2710心肌梗死（二）預(yù)防措施導(dǎo)管操作應(yīng)輕巧，導(dǎo)管尖端切忌插入過(guò)深或頂在血管壁上，以減少冠脈口內(nèi)膜損傷。避免形成栓子術(shù)前肝素化；導(dǎo)管和導(dǎo)絲應(yīng)常用肝素鹽水沖洗避免將栓子帶入冠脈嚴(yán)禁將紗布線頭帶入冠脈所有導(dǎo)管系統(tǒng)中嚴(yán)禁有氣泡2021/4/2711栓塞原因：導(dǎo)管和導(dǎo)絲表面形成血栓動(dòng)脈粥樣斑塊脫落注入氣泡左室造影時(shí)附壁血栓脫落處理溶栓、擴(kuò)血管治療等2021/4/2712造影劑反應(yīng)（一）臨床表現(xiàn)：皮膚反應(yīng)——皮疹、潮紅、血管神經(jīng)性水腫等神經(jīng)系統(tǒng)——頭疼、頭暈、肌肉抽搐、失明、失語(yǔ)偏癱等呼吸系統(tǒng)——噴嚏、咳嗽、呼吸困難、喉頭水腫、痙攣胃腸道——惡心、嘔吐、腹瀉泌尿系統(tǒng)——一過(guò)性血尿、蛋白尿心血管系統(tǒng)——心律失常、過(guò)敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停2021/4/2713造影劑反應(yīng)（二）預(yù)防：詢問(wèn)過(guò)敏史做好術(shù)前準(zhǔn)備盡量減少造影劑的用量術(shù)后多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄過(guò)敏反應(yīng)的處理輕者：iv地塞米松或im非那根重者：過(guò)敏性休克，快速補(bǔ)液或升壓治療2021/4/2714其他并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)或斷裂導(dǎo)絲折斷感染出血2021/4/2715冠狀動(dòng)脈介入治療2021/4/2716現(xiàn)今PTCA技術(shù)已成為采用最為普遍的介入性治療方法。以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療已經(jīng)成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段。目前僅美國(guó)每年P(guān)CI例數(shù)已超過(guò)50萬(wàn)例，全世界每年已超過(guò)100萬(wàn)。2021/4/2717治療技術(shù)的應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架術(shù)可提高PTCA的療效，擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍，降低再狹窄發(fā)生率，并且在PTCA發(fā)生急性再閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架可使血管保持通暢，減少急性心肌梗死的發(fā)生率。已成為目前治療冠心病廣為應(yīng)用的PCI技術(shù)。2021/4/2718PCI的術(shù)前準(zhǔn)備（一）

PCI的術(shù)前準(zhǔn)備與冠狀動(dòng)脈造影大致相同。但因?yàn)榛颊咚媾R的風(fēng)險(xiǎn)較單純冠脈造影大，需對(duì)患者的總體情況做一個(gè)基本的評(píng)估。以便在術(shù)中面對(duì)諸多復(fù)雜情況和意外時(shí)可以事先掌握更多的患者信息，從而可以從容地面對(duì)和得當(dāng)及時(shí)的處理。2021/4/2719PCI的術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前一晚需詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的病史，包括現(xiàn)病史、既往史中與心血管有關(guān)或無(wú)關(guān)卻影響術(shù)中和術(shù)后的的因素，特別是肝腎功能、心肺功能?？偨Y(jié)患者與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)指導(dǎo)術(shù)中某些選擇有重要意義（特別是糖尿病患者）。2021/4/2720PCI的術(shù)前準(zhǔn)備（三）了解患者的過(guò)敏史，如碘、麻藥或阿司匹林等。術(shù)前3天開始服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd。如果是次日需手術(shù)者，可在術(shù)前一晚服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，次晨服用阿司匹林100mg～300mg和氯吡格雷75mg即可上臺(tái)。2021/4/2721PCI的術(shù)前準(zhǔn)備（四）進(jìn)行冠脈造影后，需與患者及家人商談進(jìn)行何種治療（行PCI或CABG乃至藥物治療）所帶來(lái)的好處、風(fēng)險(xiǎn)以及成功的可能性，簽訂手術(shù)同意書。并告知可能的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。2021/4/2722PCI的并發(fā)癥及處理2021/4/2723冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生率：2~8%常見原因：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣處理：術(shù)前服用阿司匹林，術(shù)中應(yīng)用肝素術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用硝酸鹽及Ca-A補(bǔ)救PTCA或CABG2021/4/2724冠狀動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞，引起冠脈明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙。處理：及時(shí)植入支架適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間2021/4/2725冠狀動(dòng)脈栓塞常為血栓，附在球囊上的血栓碎片或粥樣斑塊脫落造成遠(yuǎn)端血管栓塞。處理細(xì)小分支不須處理主支或較大分支應(yīng)緊急處理——PTCA或CABG冠脈內(nèi)溶栓充分的肝素化/謹(jǐn)慎的操作可預(yù)防栓塞2021/4/2726冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心包填塞原因：PTCA導(dǎo)絲操作不慎球囊擴(kuò)張過(guò)大或壓力過(guò)高臨時(shí)心臟起搏電極致右心室穿孔處理心包穿刺術(shù)外科修補(bǔ)PTCA或植入帶膜支架2021/4/2727心律失常各種室性心律失常，2%處理立即電復(fù)律2021/4/2728再狹窄術(shù)后半年復(fù)查造影血管直徑丟失>50%。發(fā)生率：PTCA30~40%

支架植入術(shù)10~20%機(jī)制：彈性回縮、內(nèi)膜增厚、血管重塑預(yù)防：藥物干預(yù)：抗凝劑，他汀類降脂藥，ACEI，Iib-IIIa受體拮抗劑機(jī)械性介入放射治療

2021/4/2729造影劑反應(yīng)同前2021/4/2730周圍血管并發(fā)癥假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層動(dòng)靜脈瘺血栓和栓塞皮下血腫2021/4/2731支架植入的并發(fā)癥急性和亞急性血栓急性：術(shù)后24小時(shí)亞急性：支架植入后2~14天處理——首選PTCA+冠脈內(nèi)溶栓術(shù)出血側(cè)支閉塞——PTCA支架脫落——充分預(yù)擴(kuò)張，同軸，支撐力好支架邊緣夾層——應(yīng)用較短的高壓球囊冠脈穿孔——PTCA，帶膜支架，外科手術(shù)2021/4/2732

PCI術(shù)后其他并發(fā)癥低血壓2.心絞痛3.心功能不全4.心肌梗死再發(fā)5.消化道或其他臟器出血6.心跳驟停7.腎功能不全感染8.粥樣物質(zhì)栓塞2021/4/2733術(shù)后護(hù)理、監(jiān)護(hù)與處理

特一級(jí)護(hù)理

記出入量

ECG、BP、血氧飽和度、尿量等監(jiān)測(cè)拔管