導管相關血流感染

導管相關血流感染2021/3/102中心靜脈導管（CVC）：

指穿刺頸內靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達上腔靜脈與右心房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）：

指由外周靜脈穿刺插管，其導管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。2021/3/103導管相關血流感染的定義導管相關血流感染（catheterRelatedBloodStreamInfection簡稱：CRBSI）：

是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。2021/3/104導管相關血流感染的診斷標準臨床診斷標準（符合下列情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。

2021/3/105導管相關性血流感染-CRBSI

計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數

CRBSI=------------------------------X1000感染例數中心靜脈導管留置日2021/3/106CRBSI的診斷標準

實驗室（保留導管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢。2021/3/107

實驗室（不保留導管）從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。2021/3/1082021/3/109

CRBSI預防措施2021/3/10102011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的BundleInsertionbundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰沐浴或擦身（ICU）2021/3/1011容易產生遺漏手掌手背手衛(wèi)生2021/3/1012手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準2021/3/1013手衛(wèi)生在進行置管和血管內導管護理時應持續(xù)無菌操作。（IB類）進行外周血管內導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜脈導管時應佩戴無菌手套。（IA類）當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）2021/3/1014病人護理區(qū)域的清潔和消毒策略應考慮到病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）2021/3/1015最大化無菌屏障預防措施CVC置管、PICC置管或者更換導絲時采用最大化無菌屏障

最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。2021/3/1016中心靜脈導管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）2021/3/1017盡量使用鎖骨下靜脈2021/3/1018皮膚消毒在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關于2個月內嬰兒應用洗必泰的安全性及有效性的建議。2021/3/1019穿刺部位敷料的應用

當置管部位敷料出現潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。對于短期中心靜脈導管置管部位的敷料，應每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預防措施，包括教育和培訓、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。2021/3/1020導管維護的規(guī)定外周留置針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換CVC,PICC,及透析導管 不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換動脈導管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導管 一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）2021/3/1021導管維護的規(guī)定輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管（ⅠB類）根據制造廠的建議，輸注異丙酚（丙泊酚）時應每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。222021/3/1022無針輸液接頭使用無針連接系統接入靜脈輸液管。使用無針連接系統時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。（II類）通過使用適當的消毒劑(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）

為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。2021/3/1023正壓接頭增加CRBSI風險*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無針接頭分隔膜接頭242021/3/1024沖封管裝置首選單劑量小瓶及預充式沖洗器進行導管沖封管降污染 防止針刺傷 高效率2021/3/1025抗生素封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預防性抗微生物藥物溶液封管。(II類)研究中的大多數都是針對數量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準上市的配方，大多數的配方均來自醫(yī)院藥房。2021/3/1026全身性預防應用抗生素不可為了預防導管微生物定植或CRBSI，而在置管前或血管內導管留置期間常規(guī)給予全身性預防應用抗生素。(IB類)2021/3/1027CVC、PICC及血液透析導管的更換禁止為了預防導管相關感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導管或肺動脈導管。(IB類)禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應依據臨床判斷考慮拔管的適應性，判斷是否有其他部位的感染證據，或發(fā)熱為非感染性因素所致。(II類)對非隧道式導管，禁止為了預防感染而常規(guī)使用導絲更換導管。(IB類)對于可疑感染的非隧道式導管，禁止使用導絲更換導管。(IB類)如果不存在感染的證據時，可以使用導絲更換導管來替換故障的非隧道式導管。(IB類)使用導絲更換導管時，在接觸新的導管前須更換新的無菌手套。(II類)2021/3/1028患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI(Ⅱ類）洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降B低CRSI的發(fā)生率減少抗生素的使用2021/3/102