合理用藥與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測課件

合理用藥與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測課件用藥〔druguse，medication〕是一個過程，完整的表達(dá)應(yīng)是用藥過程〔medicationprocess〕。包括：診斷疾病、確定治療方案、開具處方或醫(yī)囑，調(diào)配，患者遵醫(yī)囑承受藥療，藥效及平安性監(jiān)測，治療完畢或修改治療方案，開場新一輪的藥療。參與者:醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護(hù)人，護(hù)士及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。合理用藥的概念WHOl997年制定的合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：用藥指證適宜；藥品正確無誤；劑量、用法、療程妥當(dāng)；療效、平安性、價格適宜；用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反響??；調(diào)配無誤；患者依從性良好。合理用藥〔rationalusedrugs，RUD〕三個目標(biāo)：平安、有效、經(jīng)濟(jì)醫(yī)療不良事件約半數(shù)是用藥事件醫(yī)療處方有50％以上被錯誤使用因藥物不良事件入院者占所有入院者的10％2000年2月美國政府在?增進(jìn)病人平安，減少醫(yī)療錯誤及其影響的政府行動?報告中，列舉近30年美國醫(yī)療不平安的嚴(yán)重情況：不合理用藥現(xiàn)狀醫(yī)院的致殘事件有1／5左右是用藥所致，其中45％為用藥錯誤，是可以預(yù)防的美國住院病人死于藥物不良反響的人數(shù)(平均值為106萬/年)，僅次于中風(fēng)、心梗、癌癥的死亡人數(shù)，而居社會人口死因的第4位美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所研究認(rèn)為，整個美國存在嚴(yán)重及普遍的醫(yī)療質(zhì)量問題，其表現(xiàn)形式為：有效方法使用缺乏無效方法使用過度常規(guī)方法使用失誤歐洲所有住院病人中15％是因藥物不良事件(選藥不當(dāng)、劑量錯誤、劣藥)而入院英國內(nèi)科住院者約有11％發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均延長8.5d，每年總開支上升11億英磅我國有資料說明，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的5％～17％上述國內(nèi)外資料均說明，不合理用藥導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)資源浪費(fèi)和安康損害使用藥物沒有適應(yīng)癥：上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物在需要藥物治療時使用錯誤的類別：例如：僅需使用口服補(bǔ)液鹽的兒童腹瀉使用抗生素在需要使用某類藥物時選擇錯誤：如止血藥、手術(shù)切口預(yù)防用藥、護(hù)肝藥不合理用藥的表現(xiàn)：給藥途徑、劑量、速度、療程錯誤：如鼻飼使用的石蠟油錯誤地靜脈給藥等使用了具有個體禁忌癥的藥物：如孕婦使用利巴韋林，肝、腎損害的患者聯(lián)用具有不良相互作用的藥物：如氨基糖苷類與林可霉素聯(lián)用監(jiān)測療效和平安性的過程中出現(xiàn)錯誤：如不能區(qū)分洋地黃的毒性反響與心衰本身的病情進(jìn)展，藥物熱與感染性發(fā)熱的鑒別對不良反響的處理不及時：未及時的停藥、對癥及采取有拮抗作用的藥物超說明書用藥：用藥交待錯誤：使用過期或保存條件不適宜藥品：醫(yī)師－診斷錯誤診斷正確但是治療方案錯誤選藥錯誤醫(yī)囑中藥物用法用量、療程錯誤醫(yī)囑中有配伍禁忌有禁忌癥不合理用藥的環(huán)節(jié)醫(yī)師－濫用藥物〔抗菌藥、腫瘤輔助藥、抑酸藥、營養(yǎng)支持藥等〕未及時發(fā)現(xiàn)療效和平安性問題未及時調(diào)整用藥方案未采取正確的防治不良反響的措施護(hù)士－轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑中出現(xiàn)錯誤使用了過期失效的藥品注射藥物配制方法有誤未及時發(fā)現(xiàn)和報告用藥過程中的不良反響藥師－審核處方時未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的錯誤分發(fā)調(diào)配藥品時有誤〔藥名、劑型、規(guī)格〕交待患者用藥方法有誤交待本卷須知時有誤臨床藥師在協(xié)助臨床制訂和調(diào)整用藥方案方面未起到應(yīng)有的作用患者或其監(jiān)護(hù)人－未按醫(yī)囑用藥自我藥療中的錯誤用藥目前醫(yī)院不合理用藥的主要原因知識更新：社會開展、科技進(jìn)步，新藥層出不窮，全球處方藥已超萬種。醫(yī)、藥、護(hù)、患對藥物知識了解缺乏。醫(yī)療管理：政府管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床合理用藥的監(jiān)管落不到實(shí)處，對醫(yī)師用藥處方行為缺乏強(qiáng)有力的技術(shù)支持社會因素：政府對醫(yī)院的財(cái)政投入、社會大環(huán)境、藥品購銷不正之風(fēng)醫(yī)師的自律：

不合理用藥后果：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平、醫(yī)療平安、醫(yī)療本錢

促進(jìn)合理用藥的措施政府：監(jiān)管，抗菌藥物為例學(xué)會、協(xié)會：制定指導(dǎo)原那么、技術(shù)指南醫(yī)療機(jī)構(gòu)：宣傳培訓(xùn)、信息化管理與指導(dǎo)、醫(yī)療指標(biāo)、督導(dǎo)檢查、獎懲措施各環(huán)節(jié)人員：醫(yī)、藥、護(hù)、管理1993年WH0組織編寫了主要適用于第三世界的?醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標(biāo)?(SDUIs〕SDUIs為醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理使用制定了系列調(diào)研指標(biāo)，對評價和促進(jìn)各國的合理利用衛(wèi)生資源、控制醫(yī)藥費(fèi)用過度增長有很大幫助。這些指標(biāo)涉及處方行為、管理措施以及處方消費(fèi)金額等方面內(nèi)容。WH0倡導(dǎo)推行的一系列促進(jìn)合理用藥策略1、處方指標(biāo)：每次就診的處方藥物平均品種數(shù)處方藥物使用非專利名(通用名稱)的比例(％)每百例次就診使用抗菌藥物的比例(％)每百例次就診使用針劑的比例(％)每百種處方用藥中，根本藥物或處方集藥物的比例(％)2、患者關(guān)心指標(biāo)每例患者接觸處方者(醫(yī)生)的平均時間每例患者接觸發(fā)藥者(藥師)的平均時間每百種處方藥物中，患者實(shí)得藥物的數(shù)額(％)藥袋標(biāo)示(姓名、藥名、用法)完整的百分率患者正確了解全部處方藥物用法的百分率3、行政管理指標(biāo)有無根本藥物目錄或處方集有無臨床治療指南4、補(bǔ)充指標(biāo)處方與臨床指南符合的百分率應(yīng)診而不使用藥物治療的百分率每次就診平均藥費(fèi)抗菌藥物占全部藥費(fèi)的百分率針劑占全部藥費(fèi)的百分率患者離開就診單位后，對全部醫(yī)療照顧總體上表示滿意的百分率能獲得非商業(yè)性藥物信息的醫(yī)療單位比例(％)5、附加指標(biāo)并用2種或2種以上抗菌藥物的病例數(shù)使用麻醉性止痛藥的病例數(shù)用藥醫(yī)囑完整的百分率用藥記錄完整的百分率醫(yī)囑用藥兌現(xiàn)率采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案的百分率經(jīng)適當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)而靜脈注射抗菌藥物的百分率1、認(rèn)識：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平2、醫(yī)德：湘雅名醫(yī)、十佳醫(yī)師3、知識：用藥指南、診治標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書4、關(guān)注：管理規(guī)定〔政府、醫(yī)院〕、評審要求醫(yī)師如何做到合理用藥：醫(yī)院評審中與合理用藥相關(guān)的條款：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)診療行為。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)。4.5.2.6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的標(biāo)準(zhǔn)使用。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn)。4.15.2.5對全院的急救等備用藥品進(jìn)展有效管理，確保質(zhì)量與平安。4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。4.15.3執(zhí)行?處方管理方法?，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。4.15.3.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4.15.3.2醫(yī)師開具處方應(yīng)按照?處方管理方法?的要求執(zhí)行。4.15.3.3護(hù)士抄〔轉(zhuǎn)〕錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。醫(yī)院評審中與合理用藥相關(guān)的條款：醫(yī)院評審中與合理用藥相關(guān)的條款：藥師應(yīng)按照?處方管理方法?對處方進(jìn)展適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)展有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)視機(jī)制與措施。抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施?！病铩掣鶕?jù)?指導(dǎo)原那么?結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)那么〞和“抗菌藥物分級管理制度〞，并檢查落實(shí)情況。〔★〕落實(shí)各類手術(shù)〔特別是Ⅰ類清潔切口〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。〔★〕4.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢效勞，促進(jìn)合理用藥。【Ａ】符合“Ｂ〞，并每100張病床與臨床藥師配比≥。藥品不良反響的概念WHO國際藥物監(jiān)測組織：藥品不良反響〔AdverseDrugReaction,ADR)指在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中，給予正常用法用量的藥物時，出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無關(guān)的反響。國家藥品不良反響監(jiān)測中心：合格的藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反響。概念的幾層涵義：合格藥品〔依法審批、合法生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存，符合法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)〕，排除了假、劣藥事件正常使用〔符合說明書及醫(yī)囑要求〕，排除藥物濫用、不依從用藥、用藥過失一般劑量〔常規(guī)劑量〕，排除了藥物過量的情況與治療目的無關(guān)〔非預(yù)期的療效〕，排除了治療失敗的情況意外的有害反響〔可能上市前未被發(fā)現(xiàn)〕ADR≠假、劣藥ADR≠用藥過失ADR≠醫(yī)療事故藥品不良事件〔AdverseDrugEvent，ADE〕：是指所有與藥品使用有關(guān)的損害性事件，包括藥品不良反響以及其他一切非預(yù)期的藥物導(dǎo)致的意外事件。相對于ADR，ADE定義的內(nèi)涵和外延都被擴(kuò)大。ADE既包括非人為過失的不良反響，也包括人為過失導(dǎo)致的其他負(fù)面藥物作用，如假冒偽劣藥品、蓄意用藥、用藥不當(dāng)?shù)惹闆r引起的人體傷害,還包括用藥合理性暫不明了、因果關(guān)系難以確定的不良事件。醫(yī)療不良事件(AE)：指治療期間所發(fā)生的任何不利的事件藥品不良事件(ADE)：發(fā)生于藥物治療期間AE藥品不良反響〔ADR〕：與用藥有因果關(guān)系A(chǔ)DEAEADEADR用藥期間因果關(guān)系藥品不良事件〔ADE〕的出現(xiàn)頻率更高：齊二藥事件：06年4月，齊齊哈爾第二制藥生產(chǎn)的亮菌甲素，廣東，腎衰，工業(yè)用“二甘醇〞代替藥用“丙二醇〞，假藥事件欣弗事件：06年7月，安徽華源生物藥業(yè)克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，青海，胸悶、心悸、腹瀉、嘔吐、過敏性休克，生產(chǎn)過程、工藝不標(biāo)準(zhǔn)，無菌檢查、熱源檢查不合標(biāo)準(zhǔn)，劣藥事件“藥品不良反響報告表〞已經(jīng)改為“藥品不良反響/事件報告表〞

附表1制表單位：國家食品藥品監(jiān)視管理局藥品不良反應(yīng)/事件報告表新的□嚴(yán)重□一般□醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)□個人□編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

單位名稱：部門：：報告日期：年月日

家族藥品不良反報告人：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：報告單位：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：省級藥品不良反響監(jiān)測機(jī)構(gòu)：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：附表1制表單位：國家食品藥品監(jiān)視管理局藥品不良反應(yīng)/事件報告表新的□嚴(yán)重□一般□醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)□個人□編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

單位名稱：部門：：報告日期：年月日

家族藥品不良反報告人：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：報告單位：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：省級藥品不良反響監(jiān)測機(jī)構(gòu)：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：報告人職業(yè)〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕：醫(yī)生□藥師□護(hù)士□其他□報告人職務(wù)職稱〔企業(yè)〕：報告人簽名：嚴(yán)重ADR：用藥后引起以下?lián)p害情形之一的反響：導(dǎo)致死亡危及生命致癌、致畸、致出生缺陷導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或器官功能損傷導(dǎo)致住院或住院時間延長導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)展治療可能出現(xiàn)上述情況新的ADR：是指藥品說明書中未載明的不良反響。說明書中已有描述，但不良反響發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致，或者更嚴(yán)重。A型反響：又稱為劑量相關(guān)性不良反響。它是藥物常規(guī)藥理作用的延伸和開展，反響的程度與藥物在體內(nèi)濃度上下〔或劑量大小〕密切相關(guān)，可以預(yù)測。藥物的副反響、毒性反響是A型反響的主要內(nèi)容，其它還有過度反響、首劑效應(yīng)、撤藥反響、繼發(fā)反響、后遺效應(yīng)、藥物依賴性等藥品不良反響分類B型反響：又稱為劑量不相關(guān)性不良反響，也稱質(zhì)變異常性不良反響。它是一種與藥物常規(guī)藥理作用無關(guān)的異常反響，難預(yù)測。特異性遺傳素質(zhì)反響、藥物變態(tài)反響等屬于B型不良反響C型反響：一般在長期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長，沒有明確的時間關(guān)系，難以預(yù)測。其發(fā)病機(jī)理：有些與致癌、致畸以及長期用藥后心血管疾患、纖溶系統(tǒng)變化等有關(guān)，有些機(jī)理不清，尚在探討之中。舉例：妊娠期服用已烯雌酚，子代女嬰至青春期后患陰道腺癌。1、過度反響使用推薦劑量時出現(xiàn)的過強(qiáng)的藥理作用及臨床表現(xiàn)可能是機(jī)體對藥物代謝的改變或機(jī)體對藥物的敏感性增高而引起，如鎮(zhèn)靜藥引起的嗜睡、降壓藥引起的血壓過低、降血糖藥引起的低血糖等。藥品不良反響的臨床表現(xiàn)2、首劑效應(yīng)又稱不耐受性。某些藥物在首次使用時，由于機(jī)體對藥物的作用尚未適應(yīng)，機(jī)體對藥物的反響較為強(qiáng)烈，類似過度反響。與過度反響不同的是首劑效應(yīng)只發(fā)生在用藥最初階段，多為一過性。如降壓藥哌唑嗪按常用治療量首次給藥常致血壓驟降反響。對于這類藥物，宜從小劑量開場，逐漸加量至常用量，以使機(jī)體適應(yīng)。3、副反響是在正常劑量范圍內(nèi)伴隨治療作用同時出現(xiàn)的其它不利的藥理作用及臨床表現(xiàn)。如糖皮質(zhì)激素引起的水鈉潴留，β受體阻斷劑誘發(fā)的支氣管哮喘。4、毒性反響指藥物引起的生理生化機(jī)能異常和組織構(gòu)造的病理變化。比副反響更嚴(yán)重。通常發(fā)生在超過治療量并長時間使用藥物、大劑量使用藥理作用較強(qiáng)而治療窗較窄的藥物的病人中，同樣情況下幾乎每個病人都會出現(xiàn)性質(zhì)一樣的中毒病癥。(有條件需要進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測,如地高辛、茶堿、硝普鈉、卡馬西平、環(huán)孢霉素等等?！?、撤藥反響又稱撤藥綜合征。由于藥物較長時間的使用并參與了機(jī)體的代謝和調(diào)節(jié)，致機(jī)體對藥物的作用已經(jīng)適應(yīng)，一旦撤藥或停藥那么使機(jī)體處于不適應(yīng)狀態(tài)，而出現(xiàn)病癥反跳。如糖皮質(zhì)激素在治療過程中突然撤藥使原有的疾病復(fù)發(fā)，因此應(yīng)逐漸減量。6、繼發(fā)反響不是藥物本身的作用，而是由于藥物作用誘發(fā)的效應(yīng)。如廣譜抗生素引起的菌群失調(diào)和二重感染，抗腫瘤藥物引起機(jī)體免疫功能低下而致感染。7、后遺效應(yīng)指停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下時殘存的生物效應(yīng)，多指難以恢復(fù)的效應(yīng)或不可逆性器官損害。8、耐受性是機(jī)體對藥物反響性降低的一種狀態(tài)，有先天性和后天獲得之分。前者可長期保存；后者往往是連續(xù)屢次用藥后發(fā)生的，增加劑量后可能到達(dá)原有的效應(yīng)。易產(chǎn)生后天獲得耐受性的藥物有麻黃堿、硝酸酯類、巴比妥類藥物等?！材退幮砸话闶侵覆≡w對藥物反響性降低的一種狀態(tài)?！?、依賴性藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種要連續(xù)或定期用該藥的強(qiáng)迫行為和其它反響，目的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了防止由于斷藥所引起的不適。10、變態(tài)反響亦稱過敏反響，是機(jī)體被藥物致敏后，藥物再次進(jìn)入機(jī)體時發(fā)生的抗原抗體結(jié)合反響。該反響通常造成組織構(gòu)造或生理功能紊亂。藥物性變態(tài)反響分為Ⅳ型。11、特應(yīng)性反響指少數(shù)人用藥后發(fā)生的與藥理作用完全不同的特殊反響，又稱特異反響。這種反響大多是由于機(jī)體某種酶缺乏所致，具有遺傳性。如伯氨喹引起的溶血現(xiàn)象。12、致癌反響指由藥物引起的癌癥或誘發(fā)的癌癥，癌癥的潛伏期數(shù)月致數(shù)年不等，或發(fā)生在服藥者本體，或發(fā)生在用藥者子代，難以預(yù)測?！踩?966－1969，美國，少女陰道癌，母親懷孕期間服用己烯雌酚保胎〕13、致畸反響指藥物引起胎兒畸形，其原因在于藥物的直接或間接作用，造成染色體的缺失或斷裂，使胚胎畸形。14、藥物相互作用致不良反響是由于合并用藥引起的不良反響，機(jī)理復(fù)雜，是藥物與藥物、藥物與機(jī)體共同作用的結(jié)果?！踩纾杭t霉素與洛伐他汀合用，可能引起橫紋肌溶解；林可霉素與氨基糖苷類、吸入性麻醉藥合用，可以加重神經(jīng)肌肉阻斷作用，導(dǎo)致肌無力、呼吸抑制或麻痹〕藥品不良反響監(jiān)測是指ADR的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。

藥品不良反響監(jiān)測工作為控制藥品平安性問題提供預(yù)警，因此決定了在實(shí)際工作中監(jiān)測的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥品不良反響本身。藥品不良反響監(jiān)測目的與意義：〔1〕盡早發(fā)現(xiàn)一些不良反響信息，特別是那些嚴(yán)重的、罕見的不良反響信息?！?〕提供上市前臨床試驗(yàn)未涉及的資料如特殊人群用藥、聯(lián)合用藥、其它適應(yīng)癥用藥的平安性和有效性資料。如萬絡(luò)〔羅非昔布〕－心臟病和中風(fēng)；澤馬可〔替加色羅〕－心血管缺血事件；協(xié)良行〔甲磺酸培高利特〕－心臟瓣膜病變；等藥品先后撤市〔3〕研究藥物不良反響的因果關(guān)系和誘發(fā)因素〔4〕使藥品監(jiān)視管理部門、衛(wèi)生行政管理部門、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時了解有關(guān)不良反響的情況并采取必要的預(yù)防措施，以保障公眾用藥平安?！残薷恼f明書：加替沙星，糖尿病患者禁用；葛根素注射劑，溶血性貧血、過敏性休克；阿昔洛韋，急性腎衰，應(yīng)控制靜滴速度和濃度；利巴韋林，溶血性貧血，生殖毒性，男女均應(yīng)避孕〕〔5〕促進(jìn)用藥質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量的提高?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?〔2002年4月4日國務(wù)院令第