冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識

冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識內容冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原那么高血糖的診斷標準、危害及治療冠心病合并高血糖

現(xiàn)狀與診治原那么冠心病合并高血糖的流行病學冠心病合并高血糖的診治原那么主要內容高血糖與心血管疾病關系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調查〔EuroHeartSurvey〕中國心臟調查〔ChinaHeartSurvey)糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危癥LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907EAST-WEST研究：18年隨訪結果Navigator研究：

高血糖者約占總人數(shù)的2/3在43,509例心血管高危人群中進展OGTT檢測：合并高血糖〔糖尿病前期和糖尿病〕的人群約占總人數(shù)的“2/3〞〔62.5%〕亞組分析說明：下述疾病狀態(tài)中高血糖約占合并任一心血管疾病合并急性冠脈綜合征史承受過冠狀動脈血管重建治療合并周圍血管疾病史因周圍血管疾病承受血管重建治療或截肢合并卒中病史僅合并心血管危險因素的患者中Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.20052/3GAMI研究結論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時、出院3個月和12個月時承受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總人數(shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時診斷的高血糖，有〔近2/3〕相當比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應激狀態(tài)引起的一過性高血糖25個國家110個中心n=4961中心類型：47%醫(yī)院心內科病45%以門診部為根底的醫(yī)院8%門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880歐洲心臟調查

〔EuroHeartSurvey〕歐洲心臟調查結論高達2/3

的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.中國心臟調查中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國心臟調查組.中華內分泌和代謝2006;22:7–19.已知糖尿病新診斷糖尿?。ń?jīng)空腹血糖診斷）新診斷糖尿?。ń?jīng)空腹血糖診斷）773接受OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513入組3,687篩選733561,490

接受OGTT檢查入組人群Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.中國心臟調查結論：

OGTT對診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%屬于糖尿病前期僅檢測空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.中國心臟調查結果的意義與西方研究結果一致的是：多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測FPG〔空腹血糖〕，大多數(shù)高血糖個體漏診與西方研究結果不一致的是：中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負荷后高血糖的比例更高冠心病合并高血糖的流行病學冠心病合并高血糖的診治原那么主要內容冠心病患者合并高血糖診治

中國專家共識診療流程圖冠心病〔CAD〕已診斷糖尿病〔DM〕未診斷糖尿病〔DM〕每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復查OGTT有DM病癥：一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無DM病癥：兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測血糖異常靜脈應用胰島素咨詢內分泌科IFG：生活方式干預IGT：生活方式干預，也可藥物干預，如拜唐蘋?，必要時內分泌科會診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內分泌科會診ESC/EASD新指南診療流程圖

冠心病〔CAD〕與糖尿病〔DM〕主要診斷DM±CAD主要診斷CAD±DMCAD未明確ECG、心臟超聲、運動試驗CAD明確ECG、心臟超聲、運動試驗如為陽性結果應咨詢心內科DM未明確OGTT血糖和血脂HbA1c假設有心肌梗死或急性冠脈綜合征，應力求將血糖控制至正常水平DM明確篩查腎病假設血糖控制不佳〔HbA1c＞6.5%〕應咨詢糖尿病科正常隨訪異常咨詢心內科抗缺血治療無創(chuàng)性或有創(chuàng)性治療新診斷DM或IGT±代謝綜合征咨詢內分泌科正常隨訪牢記共識三個常規(guī)，

盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群常規(guī)檢測空腹血糖當空腹血糖≤7mmol/L，常規(guī)檢測OGTT糖尿病者，常規(guī)檢測餐后2小時血糖高血糖的診斷標準、

危害與治療主要內容血糖異常的診斷標準血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷標準FPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemia6.15.6IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolatedImpairedGlucoseToleranceNGT（血糖正常）簡單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：空腹負荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿?。?＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl主要內容血糖異常的診斷標準血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的預后心血管死亡率與餐后高血糖具有線性正相關關系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210患者人數(shù)(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)相對危險DECODE研究真正預測心血管死亡風險的是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696.風險比2hPGFPG以糖尿病為參照，F(xiàn)PG和2hPG不同濃度區(qū)間心血管疾病死亡率危險比DECODE研究NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風險率心血管死亡風險增加主要是由于餐后高血糖

DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳、巴黎和赫爾新基研究

19984糖尿病干預研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心臟方案198774BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多項研究證實：

餐后血糖與心血管危險密切相關餐后血糖CVD死亡餐后高血糖和心血管疾病危險密切相關相關研究主要發(fā)現(xiàn)DECODE研究2001餐后2小時血糖是死亡和CVD更好的預測因素RIAD研究2000餐后血糖與頸動脈內膜增厚的關系強于空腹血糖DECODE研究1999CVD死亡率與餐后2h血糖的相關性優(yōu)于FPG且FPG不能判定CVD的危險人群Honolulu心臟規(guī)劃1999CHD的發(fā)病率和死亡率隨著糖耐量減少而逐步增加Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危險因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率隨著餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999無糖尿病的餐后2h血糖異常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管事件和CVD死亡率的危險因素RanchoBernardo研究1999單獨餐后高血糖使老年婦女的致死性CVD風險增加2倍以上，僅用空腹血糖篩查可遺漏很多CVD高危人群糖尿病干預研究1996餐后急性高血糖與CVD死亡率有關

中國2型糖尿病治療指南的控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中國糖尿病防治指南主要內容血糖異常的診斷標準血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療胰島素抵抗代謝改變在心血管疾病發(fā)生之前，應及早發(fā)現(xiàn)并處理高血糖，全面控制心血管危險因素，防治CVD！關注血糖——

心血管科醫(yī)師義不容辭的使命121Gest?rteGlukose-toleranz正常2345679101

1

Kardiovaskul?res

RisikoIGT心血管風險血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPG適合中國人的糖尿病治療安康教育藥物治療糖尿病監(jiān)測運動鍛煉飲食療法糖尿病治療的五大要素生活方式干預Eatfoodslowinfat&calories.Ifoverweight,loseweight.PhysicalactivityStopsmoking!Limitalcoholto

1-2drinksperday.自我血糖監(jiān)測〔SMBG，

SelfMonitoringBloodGlucose)監(jiān)測工具反映血糖的即時變化治療工具促使患者及時調整飲食、運動療法及口服藥或胰島素劑量教育工具讓患者直觀感受到飲食、運動、藥物治療對血糖的影響自我血糖監(jiān)測頻率建議每日屢次注射胰島素或胰島素泵治療的患者，每日檢測≥3～4次〔血糖未達標或頻發(fā)低血糖者應監(jiān)測更屢次數(shù)，包括餐前、餐后血糖。必要時監(jiān)測夜間2～3點時血糖口服藥，每日1次胰島素注射或口服藥+每日1次胰島素治療未達標者，每日檢測≥2次自我血糖監(jiān)測頻率建議口服藥治療或每日1次胰島素注射血糖達標者，每日≥1次，每周1次血糖譜〔目的是指導營養(yǎng)和運動治療，檢測餐后高血糖或預防低血糖〕口服藥+每日1次胰島素治療血糖達標者，每日≥1次，每周>1次血糖譜〔目的同上〕非藥物治療者，每周≥1次血糖譜〔目的是指導飲食和運動治療，如果血糖持續(xù)高于目標值需開場藥物治療〕藥物干預

心內科醫(yī)生應選擇什么樣的降糖藥？有效降低血糖，尤其是餐后血糖平安降糖不發(fā)生低血糖無心血管禁忌心血管收益多糖在腸道內的消化分解-淀粉酶雙糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖擴散毛細血管微循環(huán)系統(tǒng)微絨毛粘膜細胞餐后高血糖的形成食物中的絕大局部碳水化合物，如淀粉為復合糖，淀粉先后經(jīng)唾液及胰液α-淀粉酶的作用分解為寡糖寡糖在小腸上皮細胞刷狀緣處被α-糖苷酶分解為葡萄糖，之后被吸收，這時便導致了餐后的血糖頂峰糖尿病患者餐后早期時相的胰島素分泌缺陷，不能有效地抑制此時肝糖原輸出，造成餐后血糖頂峰更為顯著阿卡波糖延緩碳水化合物的吸收阿卡波糖抑制糖的分解、延緩糖的吸收競爭性抑制－糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血餐后血糖峰值降低阿卡波糖延緩碳水化合物的吸收3210消化/吸收加用拜唐蘋后未用拜唐蘋十二指腸~30cm空腸~120cm回腸~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99阿卡波糖的藥代動力學特點對肝、腎影響小，無全身嚴重不良反響發(fā)生口服拜唐蘋?后，僅1％－2％經(jīng)腸道吸收入血輕、中度肝、腎損傷的患者無需調整劑量與其他藥物的相互作用較少91%

心肌梗死34%

高血壓49%

任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐蘋?降低IGT人群心血管風險

——STOP-NIDDM研究HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%拜唐蘋?降低糖尿病患者心血管風險

——MeRIA7研究拜唐蘋?的平安性單藥治療幾乎沒有低血糖的風險不被機體吸收，平安性好與磺脲類藥物、β-受體阻滯劑、ACE抑制劑之間無相互作用主要的不良事件為輕到中度的胃腸道副反響小劑量起始給藥，逐漸加量可減輕胃腸道副作用1.MertesG.DiabetesResClinPract2001;52:193204.

2.HolmanRR,etal.DiabetesCare1999;22:29064.

3.SegalP,etal.ClinDrugInvest2005;25:589–95.

4.LebovitzHE.DiabetesRev1998;6:132–45.

5.MayC.DiabStoffw1995;4:38.

6.Spengler,etal.ClinDrugInvest2005;25:651–59拜唐蘋?不僅降低餐后血糖

也顯著降低HbA1c與空腹血糖HbA1c

的變化(%)空腹血糖餐后血