急診抗感染的診療思維

急診抗感染的診療思維病例思考陳某，男性，80歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰十天，意識不清2小時。既往COPD病史30余年。T39度BP90/50mmHgP140次/分SPO270%查血常規(guī)：白細胞12.3*10^9/L,中性粒細胞%85.20%，中性粒細胞17.10*10^9/L。血氣分析：Ph值，動脈血氧飽和度68.6%，動脈血二氧化碳分壓92.1mmHg，動脈血氧分壓，實際碳酸氫鹽，標準碳酸氫鹽12.9mmol/L。乳酸2.3mmol／L入院診斷：AECOPD，II型呼衰，CAP病例思考

病人由120送至急診科，急診科醫(yī)生首先做什么工作：A:拍胸片B:氣管插管，機械通氣C:抗感染治療重視急診科感染的診治感染病人病情復雜，診斷治療困難CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴重感染患者(跨系統、跨科，伴有MODS〕，無論CAI/HAI，常滯留急診科急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位13.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等.世界急危重病醫(yī)學雜志.2006;5:1512-1515.4.薛曉艷.中華急診醫(yī)學雜志.2006;12:1118-1121.5.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.吸入性肺炎/AECOPD2.75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進展初始診斷和治療23.復雜性腹腔內感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病6.膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病

急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對大量社區(qū)獲得性感染：，診斷和鑒別診斷面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識別嚴重感染，分期分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇抗感染治療面臨的困惑——診斷微生物學診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測困難留送標本不當和解讀報告困難認識誤區(qū)：重癥感染＝醫(yī)院感染，醫(yī)院感染＝耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲1、預防用藥混亂2、無視社區(qū)獲得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素3、靜脈用藥比例過高或從不序貫口服4、復雜問題簡單化，無視方案個體化5、面對危重病人的嚴重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案抗感染治療面臨的困惑——治療概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學和耐藥形勢7、急診抗感染初始經歷治療8、治療效果的評價和處理定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質〔含肺泡壁及廣義上的肺間質〕炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內及住院前出現的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8∶1CAP臨床診斷依據新近出現咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質改變標準：1/1-4＋5，并排除其他疾病CAP臨床診斷依據

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學和耐藥形勢7、急診抗感染初始經歷治療8、治療效果的評價和處理重癥CAP的診斷標準主要標準次要標準1、需要機械通氣1、R≥30次/min2、48h內肺部浸潤2、PaO2/F1O2<250增加>50%3、急性腎衰3、雙側或多葉肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收縮壓≤90mmHg性腎功能不全患者5、舒張壓≤60mmHg〔血清肌酐>2mg/dl〕診斷：2條次要標準或1條主要標準嚴重社區(qū)獲得性肺炎的標準次要標準呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺段浸潤意識模糊/定向障礙尿毒血癥〔BUN≥20mg/dL〕白細胞減少c〔白細胞計數＜4000個/mm3〕血小板減少〔血小板計數＜100000個/mm3〕低體溫〔深部體溫＜36℃〕低血壓，須進展積極的液體復蘇主要標準有創(chuàng)性機械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學和耐藥形勢7、急診抗感染初始經歷治療8、治療效果的評價和處理CURB65index1、Age>652、R>=30次/min3、收縮壓<90mmHg,舒張壓<=60mmHg4、BUN>75、意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％PSI

評分標準PSI評分標準根據PSI積分不同分層的死亡率和建議治療地點ATS對CAP診斷的分層〔2001〕我國對CAP診斷的分層Ⅰ組青壯年、無根底疾病患者Ⅱ組老年人或有根底疾病患者Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者〔中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999,22:199〕概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學和耐藥形勢7、急診抗感染初始經歷治療8、治療效果的評價和處理目前CAP常用檢測手段關于病原體及診斷檢查1、肺鏈是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現病原體者2、盡管DRP在增加，但其對病死率的不利影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。關于病原體及診斷檢查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體〞。或單獨感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體〔特別是軍團菌〕和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現，但僅在有明確性危險因素時才考慮它的臨床意義關于病原體及診斷檢查5、所有病人都應該進展X線檢查6、所有門診病人都應該認真評價病情嚴重性，而痰培養(yǎng)和革蘭染色是不需要的。7、所有住院病人都應該評價血氣分析，常規(guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)〔兩個部位才血〕關于病原體及診斷檢查8、倘假設疑心耐藥菌或存在經歷性治療未覆蓋的細菌，那么應進展痰培養(yǎng)，革蘭染色鏡檢不能指導最初經歷性治療，但當考慮應用通常經歷性治療以外的廣譜抗生素治療方案時可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學檢測，但在重癥CAP應該測尿軍團菌抗原，盡力明確病原學診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標本。痰細菌性檢查標本1、采集：抗菌治療前，指導或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰2、送檢：<2h,或保存4℃，<24h，〔肺炎鏈球菌不可保存〕3、實驗室處理：鏡檢篩選合格標本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF4、接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)檢測結果〔細菌、非典型病原體〕判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標本：細菌>105cfu/ml(2+)BALF:細菌>104cfu/ml〔1－2＋〕PSB、PBALF：細菌>105cfu/ml〔1＋〕肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團菌直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高檢測結果判定有意義：合格痰標本培養(yǎng)細菌>3＋細菌少量生長，但與鏡檢結果一致〔肺球、流感、卡他莫拉菌〕入院3天內屢次培養(yǎng)到一樣細菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團菌抗體升高>1：320〔ELISA),或間接熒光抗體>1：512檢測結果判定無意義：痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌〔草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等〕多種病原菌少量生長不符上述“確定〞和“有意義〞條款概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學和耐藥形勢7、急診抗感染初始經歷治療8、治療效果的評價和處理IDSA/ATS2007指南CAP常見病原體

注意：來源于最近一些研究的數據總和。ICU：重癥監(jiān)護病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒發(fā)生頻率依次降低

MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.CAP病因中非典型病原菌的構成比例歐洲一項薈萃分析致病菌門診住院ICU肺炎鏈球菌19.3%25.9%21.7%肺炎支原體11.1%7.5%2.0%肺炎衣原體8.0%7.0%

流感嗜血桿菌3.3%4.0%5.1%軍團菌1.9%4.9%7.9%

不明49.8%43.8%41.5%

*WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27

我國CAP流調情況何禮賢等2003年11月–2005年3月,595例,22個城市，33家醫(yī)院劉又寧，陳民鈞等2003年12月-2004年11月，665例*，7個城市，12個中心*共入組665例病人，其中共完成非典型致病原檢測610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata我國CAP流調——何禮賢等4.劉又寧，陳民鈞等中華結核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8我國CAP流調——劉又寧，陳民鈞等〔一〕〔*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算〕劉又寧，陳民鈞等中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第I期，3-8細菌合并非典型病原體最常見10.2%我國CAP流調——劉又寧，陳民鈞等〔二〕

流調和指南的啟示1、肺炎鏈球菌,非典型病原體為首位致病原2、細菌與非典型病原體引起的混合感染常見3、CAP早期仍以經歷性抗生素治療為主4、聯合抗生素治療越來越普遍概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學和耐藥形勢7、急診抗感染初始經歷治療8、治療效果的評價和處理初始經歷治療的考慮一旦疑心存在嚴重感染，立即應用廣譜抗生素進展經歷性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保存廣譜抗生素為最后選擇16.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.早期使用抗生素對預后影響對18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)?；颊哌M展一項國際性、隨機抽樣的回憶性研究預后取決于使用抗生素的時間:住院死亡率30天死亡率住院中位數超過5天的患者比率30天再次住院率17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.早期使用抗生素對預后的影響17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.嚴重感染患者不恰當的初始治療

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰當的初始治療不恰當的初始治療Mortality*Valles,2003*指感染相關的死亡率19.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.20.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.21.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.22.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.正確選擇初始經歷感染治療方案遵循指南充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性β－內酰胺藥物的選擇/必須聯合大環(huán)內酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評估抗菌藥物平安性其它常見抗菌藥物抗菌機制與抗菌譜“√〞對多數菌敏感；“O〞對多數菌臨床無效或不敏感；“※〞尚無資料。多變量分析篩選出的與病死率相關的獨立危險因素研究18.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治療可明顯降低患者病死率

相對危險度概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學和耐藥形勢7、急診抗感染初始經歷治療8、治療效果的評價和處理療效評價1、體溫，WBC，痰，胸片2、意識，氧合，氣道阻力，肺順應性3、一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力治療評價：1，2，3，7days1、承受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數的改善在第一周最為明顯2、超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善3、前3天的改善與住院生存率相關4、缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預示死亡率的增加

喹諾酮的組織穿透力

23.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;24.桑福德?熱病?指南2021年第38版.25.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.26.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2021Jan;31(1):21-6.27.莫西沙星國外說明書.28.KyriakiKanellakopoulouetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2021;61(6):1328-1331.a組織/血清的比值或組織液/血清的比值依從指南可以降低治療失敗和死亡率治療失敗率死亡率29.MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62.國外指南對氟喹諾酮的推薦*既往3月使用過抗菌藥物我國指南對氟喹諾酮的推薦*其中住院ICU患者推薦聯合用藥初始氟喹諾酮經歷性治療

可顯著降低患者死亡率30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.-內酰胺類/-內酰胺抑制劑+大環(huán)內酯類

77%氨基糖甘類+其它抗生素

21%無抗假單胞活性的3代頭孢

氟喹諾酮類

36%0入院天數校正的死亡率51015202530一項對12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關系

*

初始氟喹諾酮經歷性治療

可顯著降低患者死亡率初始應用的

抗生素

總例數

(n=12,945)

社區(qū)居民

(n=9,751)

養(yǎng)老院居民

(n=3,194)

三代頭孢菌素

二代頭孢菌素

+大環(huán)內酯類

三代頭孢菌素

+大環(huán)內酯類

氟喹諾酮類

*

患者來源

30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.常見抗感染藥物主要不良反響31.汪復等.實用抗感染治療學.2004(1).不同治療方案對患者依從性的影響

QDVSBID按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥32.KardasP.J.AppliedRes.2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBIDP=.00001ATS/IDSA2007CAP治療門診病人—既往安康，無多重耐藥鏈球菌〔DRSP〕感染危險因素的：阿奇霉素：強烈推薦，1級證據門診病人—有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥物或有其他DRSP感染的危險因素呼吸喹諾酮：強烈推薦，1級證據 ?-內酰胺類聯合阿齊霉素：強烈推薦，1級證據

ATS/IDSA2007CAP治療住院病人-普