兵團醫(yī)院抗生素的臨床合理應用

兵團醫(yī)院抗生素的臨床合理應用兵團醫(yī)院抗生素的臨床合理應用兵團醫(yī)院抗生素的臨床合理應用抗菌藥物臨床合理應用抗菌藥物臨床合理應用

抗菌藥物的發(fā)展史2023/2/231928年發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應用于臨床，標志抗生素時代的開始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問世;60～70年代后，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種2023/2/24

抗菌藥物目前狀況2023/2/25現(xiàn)狀(1)抗菌素處方占門診處方2157%使用抗生素者占住院床位數(shù)5797%感冒使用抗生素者占75%外科手術預防用藥者95%死于藥物不良反應20萬/年耳毒性抗菌藥物致聾3萬/年2023/2/26現(xiàn)狀(2)世界范圍內(nèi)抗菌素的過量使用是細菌耐藥的首要原因病人/家屬強烈要求醫(yī)生對細菌耐藥認識不足中國，患者可以在藥店買到抗菌素2023/2/27現(xiàn)狀(3)普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學/藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害2023/2/28抗菌藥物作用機制

細菌的基本結(jié)構(gòu)(1)細胞壁,其基礎成分為肽糖(),作為細胞壁的支架,使細胞保持堅韌性不受各種因素的影響。(2)細胞膜：緊貼細菌細胞壁內(nèi)層,為一半透膜,具有選擇性屏障作用。近年來發(fā)現(xiàn)許多種細菌的細胞膜上有一種特殊蛋白，能與青霉素相結(jié)合,稱青霉素結(jié)合蛋白()(3)細菌細胞漿:內(nèi)含核糖體蛋白()質(zhì)粒(),和胞漿顆粒等。(4)核質(zhì):細菌為原核細胞，不具典型的核，其遺傳物質(zhì)即為核質(zhì)。2023/2/210抗菌藥物作用機制阻斷細菌細胞壁的合成不同角度阻止核糖體蛋白合成損傷細菌細胞膜影響通透性阻斷、的合成影響葉酸代謝

2023/2/2112023/2/212影響抗菌藥物有效抗菌活性的因素能穿透細菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，決定于分子的大小,分子愈小穿透外膜間孔愈易,進入菌體內(nèi)的含量愈多能抵擋β-內(nèi)酰胺酶的水解能與位點相互作用：與結(jié)合越多，抗菌效能亦越大。2023/2/213抗菌藥物應用的注意事項（1）評價抗菌藥物治療各種感染性疾病的療效時，通常主要的評價指標是：1、臨床療效，即臨床治愈率或有效率；2、病原菌的清除。前者僅顯示感染已減輕或緩解，并不說明感染部位病原菌已清除；而后者則與抗菌藥物對病原菌的最低抑菌濃度（）和給藥方案有關。故在使用評價使用抗菌藥物時后者更為重要，如果感染部位的病原菌不能清除，可造成感染遷延、復發(fā)和耐藥菌產(chǎn)生。2023/2/214抗菌藥物應用的注意事項（2）根據(jù)抗菌藥物對細菌殺菌活性分為兩大類抗菌藥物：1、時間依賴型：即藥物濃度超過的4－5倍以上時其殺菌活力不再增加，屬于此類者如β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等。2、濃度依賴型：即藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物的增加而增加，屬于此類的有氨基苷類、氟喹諾酮類等。2023/2/215抗菌藥物分類及簡介（1）β-內(nèi)酰胺類抗生素 天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素) 青霉素類 氨基青霉素 廣譜青霉素羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗桿菌青霉素（如美西林、替莫西林）β-內(nèi) 第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素（如頭孢丙烯施復捷）胺 第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮）類 第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟馬斯平）

β-內(nèi)酰胺抑制劑（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）替代 非典型 單環(huán)類（氨曲南君刻單） β-內(nèi)酰胺類 頭霉素類（先鋒美他醇） 碳青霉烯類（亞胺培南） 頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）2023/2/217β-內(nèi)酰胺類抗生素抗菌作用機制作用機制：主要是作用于青霉素結(jié)合蛋白，抑制細菌細胞壁的合成，菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解，同時借助細菌的自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。2023/2/218（2）喹諾酮類作用機制：通過抑制螺旋酶來阻斷的合成。細菌對喹諾酮類產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細胞壁的藥量減少和對旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降?？咕V：對球菌和需氧菌均有效，是一廣譜抗生素。對結(jié)核桿菌及分枝桿菌均有效。對厭氧菌無效（曲伐沙星、莫西沙星除外），對腸球菌，肺炎球菌（莫西沙星、左氧除外），奴卡菌效差。2023/2/219喹諾酮分類第一代：奈啶酸，吡派酸第二代：氧氟沙星，環(huán)丙沙星第三代：司帕沙星，帕珠沙星第四代：曲伐沙星，莫西沙星一般情況新喹諾酮藥對革蘭陰性桿菌活性沒有明顯增強，對銅綠假單孢菌活性可能不如環(huán)丙沙星2023/2/220特點：抗菌譜廣，對菌抗菌活性強；對多重耐藥菌株，包括綠膿桿菌也有良效，對厭氧菌，新一代明顯增強；細胞內(nèi)濃度高，對細胞內(nèi)病原體如軍團菌，衣原體，支原體有良好殺滅作用；蛋白結(jié)合率低，組織分布廣，支氣管分泌液，前列腺膽汁和尿中濃度高；多數(shù)半衰期長，具有，每日給藥次數(shù)少；毒副作用少。2023/2/221副作用：胃腸道皮膚和肝腎功能變化和其他抗生素相同對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有失眠和欣快感關節(jié)軟骨發(fā)育受損氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時可因競爭排泄而使茶堿濃度升高。2023/2/222（3）大環(huán)內(nèi)酯類進展：新的大環(huán)內(nèi)酯藥物的出現(xiàn)。目前新品種為阿齊霉素，羅紅霉素，克拉霉素和氟紅霉素相繼問世。其特點為：1）抗菌譜和抗菌作用同紅霉素2）某些品種對軍團菌衣原體，支原體作用較強；3）口服吸收完全，半衰期長，如阿齊霉素最長達40小時，故每日僅服一次即可4）胃腸道不良反應輕；免疫調(diào)節(jié)功能的認識2023/2/223（4）氨基糖甙類（5）磺胺類（6）四環(huán)素類（7）氯霉素（8）多肽類（9）抗結(jié)核藥（10）抗真菌藥（11）抗病毒藥2023/2/224抗菌藥物引起的副作用過敏反應神經(jīng)系統(tǒng)反應對造血系統(tǒng)影響對腎功能的影響對肝功能損害胃腸道反應2023/2/226細菌對抗菌藥物的耐藥性原因：抗生素使用過于廣泛使用不敏感的抗生素中途停藥天然性耐藥獲得性耐藥：（1）染色體介導或者突變產(chǎn)生的耐藥（2）質(zhì)粒介導的耐藥性(3)基因的轉(zhuǎn)移2023/2/227耐藥性產(chǎn)生的機理

阻止抗生素通過細菌外膜進入細胞內(nèi)藥物作用靶位的結(jié)構(gòu)改變滅活酶或者鈍化酶的產(chǎn)生細菌的泵出機制：蛋白，銅綠假單胞。改變代謝途徑2023/2/228-內(nèi)酰胺酶分類第一類：由菌如假單胞菌、腸桿菌、不動桿菌和克雷白桿菌等，經(jīng)染色體介導產(chǎn)生的頭孢素水解酶（酶）。第二類：包括菌的青霉素酶，質(zhì)粒介導的和酶及其衍生物組成的超廣譜-內(nèi)酰胺酶（、羧芐青霉素酶、鄰氯青霉（酶）和由沙雷菌屬與腸桿菌屬產(chǎn)生的非金屬羧芐青霉素酶。2023/2/229-內(nèi)酰胺酶分類第三類：由假單胞菌、脆弱擬桿菌屬、產(chǎn)黃菌屬、沙雷菌屬及嗜麥芽假單胞菌屬產(chǎn)生的可水解的羧芐青霉素的金屬菌。第四類：其他不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶。2023/2/230的出現(xiàn)給臨床抗感染增添了更嚴峻的問題，這些酶不但水解老一代的頭孢菌素和氨基青霉素，而且有水解新型青霉素、第三代頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素。據(jù)統(tǒng)計，目前已有40種之多的。耐藥的預防合理使用抗生素，嚴格掌握指征。可用窄譜抗生素者不用廣譜。最好按細菌藥敏結(jié)果用藥。當一種抗菌藥能控制感染時，盡量不采用聯(lián)合，以免不必要產(chǎn)生耐藥。單一抗菌藥無效時，可選用兩種敏感藥聯(lián)合，一般不聯(lián)合三種以上避免不必要的長期、局部和預防性用藥。有計劃地分批交替使用抗菌藥物或保留控制某些品種審批使用?？咕巹┝恳?，療程要適當，小劑量和頻繁更換抗生素可導致耐藥性產(chǎn)生。嚴格消毒隔離制度，防止耐藥菌交叉感染流行。10研制新的抗生素和抗菌藥物。2023/2/232抗菌藥物的合理應用2023/2/233抗菌藥物使用理想目標

1.有效控制感染，達到最佳療效；2.有效預防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5.選藥、給藥途徑、給藥方式合理。2023/2/234一、選用抗菌藥物時應考慮的問題（一）是否為感染性疾病，院內(nèi)還是院外感染？（二）可能為何種致病菌？（三）本地區(qū)細菌對抗菌藥物耐藥性如何？（四）患者已用何種抗菌藥？療效如何？（五）患者有無功能低下？肝腎功能減退和藥物過敏情況？（六）所選抗菌藥是否針對可能的致病菌，對感染病灶是否有良好滲透性？有何毒副作用？（七）如為預防用藥，是否符合指征？（八）是否要聯(lián)合用藥？如何聯(lián)合？（九）給多大劑量？何種途徑？療程多長？（十）藥價以及病人經(jīng)濟能力如何？2023/2/235二、預防性抗菌藥物應用概念：預防性抗生素應用，是指患者在尚無感染發(fā)生，但為防止可以發(fā)生的感染而應用抗生素。目的：在于防止一、二種特殊細菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染。2023/2/236外科領域預防性應用1、適應癥：1）手術范圍大、操作時間長、一旦感染后果兇險。如：髖關節(jié)置換術、冠狀動脈搭橋術、心瓣膜置換術、頸腦手術，2）口咽部手術或原有風心、先心或人工瓣膜者做口腔、上呼吸道手術或操作；3）擇期膽囊手術或遠端小腸、結(jié)腸、直腸手術；4）經(jīng)陰道子宮切除、剖腹產(chǎn)手術；2023/2/2372、術前預防給藥方法：手術麻醉誘導時（切皮前30分鐘）靜脈點滴給藥，3、療程：一般在麻醉誘導時給藥一次，如手術操作時間超過4小時則可再追加一劑，對感染預后嚴重者，療程可達2—3天。4、抗生素選擇，多采用1、2代頭孢菌素，顱內(nèi)手術者用頭孢曲松、或馬斯平。5、外科病原菌趨勢：革蘭氏陽性菌增多。2023/2/238金黃色葡萄球菌是外科感染最常見的病原菌，其次是大腸桿菌和銅綠假單胞菌，三者合計占了50%以上2023/2/239一般不主張用，僅偶用于：1）預防風濕復發(fā)2）流腦接觸后3）性接觸后預防4）留潴導尿內(nèi)科疾病預防應用2023/2/240三、治療性抗菌素應用已確定為感染患者，應用抗生素治療，即為治療性應用抗生素。經(jīng)驗性抗生素應用概念：當導致感染的致病菌及耐藥性不明確時，根據(jù)患者來源、感染部位、抗生素治療情況，及流行病學資料、經(jīng)驗性選擇抗生素進行治療，則為經(jīng)驗性治療或推理性治療。2023/2/241院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)2023/2/242臨床一般如何選用抗菌素一些特殊感染如化膿性腦膜炎，流腦可用大劑量青霉素G，對膽道感染者可選用氧哌嗪青霉素或頭孢哌酮；對綠膿桿菌感染，特別是有免疫功能低下的原發(fā)病者，即可用頭孢他啶、特治新等，對真菌感染如是念珠菌感染首選氟糠唑；菌血癥或敗血癥者要用聯(lián)合2-3種抗生素且劑量稍大，常用的是B內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類；但要警惕抗生素不是萬能的，一旦有膿腫或細菌性贅生物形成，必需引流或手術切除贅生物，單用抗生素無法控制感染。對感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應想到藥物熱。2023/2/243目標性抗菌藥物應用當導致感染的致病菌及其對抗生素的耐藥性明確時選擇對致病菌有效的抗生素，為目標性抗生素治療。正確及時收集標本，作微生物檢查；藥敏結(jié)果是選擇抗生素治療的基礎；根據(jù)藥代動力學和藥效學正確使用抗生素。2023/2/244抗菌藥物的聯(lián)合應用目的：目的是擴大抗生素覆蓋面，減少耐藥菌的出現(xiàn)，提高抗生素療效。聯(lián)合用藥指征-病因不明的嚴重感染：多見于原有基礎病者，為白血病化療后粒細胞缺乏伴高熱等。抗生素不能控制的嚴重感染；如心內(nèi)膜炎、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等（如銅綠假單孢菌）。單一抗生素不能控制的混合感染；如腸穿孔并化膿性腹膜炎。長期用藥，細菌有產(chǎn)生耐藥可能者，如結(jié)核病。2023/2/245抗菌藥物聯(lián)合應用指征尚未查明病原菌或免疫缺陷者的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的混合感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴重感染；需長程治療，但病原菌易對某些藥物產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核、深部真菌病等。選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，并將毒性大的藥物劑量減少。2023/2/2461、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應立即停用抗生素。合理使用抗菌藥物原則2023/2/2473、對重癥細菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應力爭采集標本進行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗。根據(jù)細菌學檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉