小兒液體平衡的特點和液體療法

小兒液體平衡的特點和液體療法小兒液體平衡的特點和液體療法小兒液體平衡的特點和液體療法小兒體液代謝特點小兒體液總量相對較多細胞外液所占比例較大小兒的水代謝較旺盛小兒對水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質(zhì)組成特點小兒體液代謝特點小兒體液總量相對較多細胞外液所占比例較大小兒的水代謝較旺盛小兒對水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質(zhì)組成特點一、各年齡期體液的分布（占體重的%）55~60510~1540~45成人65520402~14歲7052540~1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細胞外液細胞內(nèi)液年齡二、水分需求量大調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分的0.5%~3%用于體格生長。不顯性失水相對多：約為成人的2倍消化道液體交換快水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/2；而成人則為1/7。水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。三、小兒體液中電解質(zhì)成分小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。細胞外液：Na+、Cl-、Hco3-細胞內(nèi)液：K+、Mg、Hpo4=蛋白質(zhì)新生兒特點：1、生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。2、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

一水代謝紊亂脫水定義：

指體液總量尤其細胞外液量的減少。1、脫水程度：根據(jù)脫水的量可將脫水分為輕、中、重度。脫水程度的判斷脫水程度輕度中度重度體液丟失<5%5-10%>10%占體重%失水量(ml/kg)5050-100100-120精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹眼淚有減少無口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差尿量稍減少明顯減少無尿肢端循環(huán)暖和稍涼涼、濕（厥冷）血壓正常基本正常下降脫水程度的判斷臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度精神、前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)和尿量等眼窩凹陷，眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂：2、脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。低滲高滲等滲其中以等滲最多見脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水與鈉丟鈉>水鈉=水鈉<水失的比例血鈉(mmol/L)<130130-150>150病理生理細胞外脫水細胞內(nèi)外細胞內(nèi)脫水無水移動臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴煩躁、驚厥原因慢性腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑營養(yǎng)不良部分輪狀伴腹瀉病毒腸炎

二、電解質(zhì)紊亂1.低鉀血癥：原因：臨床表現(xiàn):血清鉀低于3.5mmol/L（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低（2）心電圖異常:出現(xiàn)U波（3）心律紊亂2.低鈣血癥：血離子鈣<1.0mmol/L

低鎂血癥：血鎂<0.74mmol/L原因:臨床表現(xiàn)：(1)進食少，吸收下降(2)大量從糞便中排出(3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降(4)原有佝僂病或營養(yǎng)不良者神經(jīng)、肌肉興奮性增高三、酸堿失衡代謝性酸中毒原因：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：（1）細胞外液酸的產(chǎn)生過多（2）細胞外液HCO3-的丟失精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味血氣分析HCO3-、PH值均降低CO2-CP降低液體療法

FluidTherapy目的：糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能途徑：口服靜脈一、口服補液鹽（oralrehydrationsalts,ORS）

適應(yīng)癥配方口服量的計算張力：氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g葡萄糖：20g1）預(yù)防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者預(yù)防脫水輕度脫水中度脫水20~40ml/kg50ml/kg100ml/kg自由飲用8~12h小時8~12h小時2/3張液體ORS機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運Na+–葡萄糖載體小腸上皮細胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)細胞間隙血液促進Na+、水吸收Na+(鈉泵)細胞間隙(Cl-)滲透壓水分進入血液ORS特性優(yōu)點：滲透壓接近血漿Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量方便枸櫞酸鈉糾正代酸2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收ORS特性缺點：液體張力較高（2/3張）不能作為維持液補充對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高

二、靜脈補液

適應(yīng)癥1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者液體的滲透壓與張力滲透壓張力

等張液：=張力溶質(zhì)對水的吸引能力溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力滲透壓血漿滲透壓正常值沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度溶液的滲透壓接近血漿（280～320mOsm/Ｌ）一般情況下，張力與滲透壓相等5%GS等滲10%GS高滲但由于Glucose在體內(nèi)很快被氧化成H2O和CO2，而不能維持滲透壓，故是無張力的溶液。

液體療法常用溶液非電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液：

0.9%氯化鈉1.4%NaHCO31.87%乳酸鈉鈉和氯量各為154mmol/L，血漿鈉濃度142mmol/L，血氯濃度103mmol/L臨床常鈉與氯之比為3：210%NaCl11.11張5%NaHCO33.5張10%KCl8.9張5%葡萄糖10%葡萄糖等滲無張力高滲無張力等張液

常用電解質(zhì)液常用的幾種不同張力液體的配制液體療法基本原則三定原則補液總量補液種類補液速度四句話先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，見驚補鈣。1）累積損失量：發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)2）繼續(xù)損失量：治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)3）生理需要量：維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì)液體的量、成分及完成時間

第一個24小時計劃補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度約為總量的1/2；維持補液階段：脫水已基本糾正補充生理和繼續(xù)損失量約為總量的1/2三定原則“一”定補液量三定原則“二”定補液種類累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量等滲：低滲：高滲：暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理2:3:1溶液（1/2張）4:3:2溶液（2/3張）2:6:1溶液（1/3張）腹瀉1/3-1/2張1/4-1/5張溶液脫水性質(zhì)三定原則“三”定補液速度輕中度脫水重度脫水

第一步:補充累積損失量8-12小時內(nèi)8-10ml/kg/h第二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需要量）12-16小時內(nèi)，5ml/kg/h第二步:補充累積損失量應(yīng)減去擴容量，余同上第一步:擴容階段2:1等張含鈉液20ml/kg總量不超過300ml，30-60分鐘內(nèi)滴完第三步:維持補液同上注意：擴容一定要及時足量特別是伴有休克的小兒擴容是液體治療的關(guān)鍵第一步不成功，補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴容液10~20ml/kg是標準量20ml/kg.h是速度0.5~1小時擴容成功是生命關(guān)鍵擴容成功指標一次擴容不成功再次評估后再次擴容為了一個目標擴容成功面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。第二天的補液

補充繼續(xù)損失量和生理需要量三、糾正酸中毒輕癥：中、重癥：

病因處理，可以不另行補堿補堿的mmol=（-BE）*0.3*W（kg）5%SB1ml=0.6mmol即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）配成1.4%先給予半量，待查血氣分析后再作余量的定奪沒有血氣分析的可根據(jù)酸中毒癥狀的輕重，給予5%SB3～5ml/kg一、時機

二、濃度

三、速度

10%kcl1ml=1.34mmol1mmolK=0.8mlInj.10%KCl

四、糾正低血鉀見尿補鉀即有尿或來院前6h內(nèi)有尿，就開始補鉀≤0.3%不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡氯化鉀進入血液，須經(jīng)15h左右方可建立細胞內(nèi)外平衡，緩慢滴注<0.3mmol/kg*h

四、總量

五、時間：六、療程：補鉀總量嬰兒3~4mmol/kg*d(0.2~0.3g./kg*d)兒童2~3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d)盡量口服＞8小時補鉀應(yīng)持續(xù)4~6天，不需靜脈者可改用口服補充原則：方法：

五、糾正低鈣血癥、低鎂血癥見驚補鈣，必要時補鎂10％葡萄糖酸鈣10ml加糖水iv緩?fù)?5％硫酸鎂0.2~0.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！補液療效觀察

1補液后4小時內(nèi)尿量增加，12小時內(nèi)皮膚彈性恢復(fù)，酸中毒糾正前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，哭有淚，脈搏有力，呼吸均勻，睜眼玩耍，說明補液適當。2若出現(xiàn)水腫尿少，提示含鈉液偏高。3尿量多而脫水未糾正，提示非電解質(zhì)液偏多（含鈉少）4軟弱無力，腹脹提示低鉀。5煩躁不安、脈搏160次/min以上，呼吸困難，提示速度過快，有心衰甚至肺水腫可能。臨床實行液體療法應(yīng)密切觀察上述變化有不當應(yīng)立即糾正。不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因均要迅速提高血鈉水平3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10mmol/L緩慢靜滴1h以上，將血鈉提高>120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3-等張含鈉液，直至累