非心臟手術圍術期心血管危險的評估和處理

非心臟手術圍術期心血管危險的評估和處理非心臟手術圍術期心血管危險的評估和處理非心臟手術圍術期心血管危險的評估和處理非心臟手術圍術期心血管危險的評估和處理

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院黃子揚非心臟手術圍術期心血管危險的評估和處理

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院黃子揚非心臟手術能否進行？手術安全性如何？圍術期如何用藥？如何降低手術風險？圍術期心血管危險的評估和處理

圍術期心臟危險美國：非心臟手術并發(fā)癥率約4%，125萬例/年，心血管并發(fā)癥最常見歐洲：術后心梗發(fā)生率1%，40萬例/年心血管死亡率0.3%，13.3萬例/年手術對心臟的影響麻醉：抑制心肌收縮：氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓：硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動過緩、停搏：琥珀酰膽堿(肌松藥)心率血壓、心輸出量：本可松手術操作：失血過多、直接刺激心臟、低溫手術、術后（肺部）感染手術對心臟的影響非心臟手術本身的風險評估

高危：心臟危險>5%，如主動脈和其他大血管手術、外周血管手術（常伴冠心病且常被高齡或跛行掩蓋；手術耗時長，血容量轉(zhuǎn)移，充盈壓，心率，血栓形成）急診大手術，特別是老年、預計時間長體液丟失量大的手術中危：心臟危險1-5%，如腹腔胸腔手術、頸動脈內(nèi)膜切除術、頭頸部手術、整形外科手術和前列腺手術低危：心臟危險<1%，如內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術、白內(nèi)障手術、乳腺手術和門診手術圍術期心臟事件最基本的誘因是什么？

20年來的大量研究明確了圍術期血流動力學改變-心肌缺血-心梗的關系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術應激反應（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導致非嚴重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝循環(huán)形成）應激反應時心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠端缺血，持續(xù)缺血易致圍術期心梗、死亡一.臨床評估ACC/AHA2007非心臟手術術前評估5步驟

五步評估法一.臨床評估實行指南分步評估法的有效性圍術期事件率一年無事件率93-96年手術病例11.3%91.3%97-00年手術病例4.5%98.2%P值<0.05<0.05Licker,etal.AnesthAnalg:2002

1.手術是否緊急？2.有無活動性心臟?。苛⒓此褪中g室3.手術是否低風險？推遲或取消手術至心臟病確診和治療否無有是5.是否有臨床危險因素4.功能狀態(tài)良好且無癥狀？可以手術可以手術1-2個臨床危險因素可以手術≥3個臨床危險因素β-阻滯劑控制心率后手術危險取決于手術類型否否是是否5步評估法一.臨床評估當存在以下5種活動性心臟病之一時，可能需要推遲或取消手術，急診手術除外急性冠脈綜合征近期心肌梗死失代償性心力衰竭嚴重心律失常嚴重心臟瓣膜病一.臨床評估*低風險手術：內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等（I類建議，證據(jù)級別B）*功能狀態(tài)：分為優(yōu)秀（>10METs）、良好（7-10METs）、中等（4-7METs）和差（<4METs）1MET(基礎氧量)=3.5ml/(kg.min)各種活動大致能量消耗1METs自己吃飯穿衣、上廁所戶內(nèi)繞房子散步平地走1-2街區(qū)（3.2-4.8km/h）洗盤子、撣灰塵4METs4METs登2層樓或爬小山，平地行走（6.4km/h）中等娛樂活動重家務勞動重體力勞動10METs一.臨床評估一.臨床評估非心臟手術的6個獨立的心臟危險因素缺血性心臟病心力衰竭腦血管疾病高危手術糖尿?。ㄐg前正在應用胰島素治療）腎功能不全（術前肌酐>2mg/dl）二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估（一）冠心病：已明確冠心病或既往隱匿性冠脈疾病患者，病史和體檢的目的要明確：1.多少心肌處于危險中？2.心肌缺血的閾值？3.患者的心功能如何？4.患者是否得到最佳的藥物治療？術前檢查僅限于可從冠脈重建獲益的患者二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估如何正確評估心絞痛患者的圍術期風險？嚴重心絞痛（Canadian分級3-4級）歸入ACS運動耐量是最有力的圍術期風險預測因素之一，耐量差者（<4METs）其圍術期風險2倍于耐量較好者運動試驗中缺血反應的預后高危低水平運動（<2METs或心率<100bpm或年齡預測值的70%）誘發(fā)：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高>0.1MV/5個以上導聯(lián)異常/缺血持續(xù)≥3min/典型心絞痛中危中水平運動：（4-6METs或心率100-130bpm或年齡預測值的70-85%）誘發(fā)：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高>0.1MV/3-5個以上導聯(lián)異常/缺血持續(xù)1-3min/典型心絞痛低危無缺血發(fā)生或高水平運動（>7METs或心率>130bpm或>年齡預測值的85%）誘發(fā)缺血表現(xiàn)（無心絞痛）二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估（二）高血壓高血壓病人在術中特別是氣管插管后血壓可明升高1-2級高血壓：圍術期繼續(xù)使用降壓藥，尤其是β受體阻滯劑3級高血壓：權(quán)衡優(yōu)化降壓與推遲手術的利弊。術中低血壓比高血壓的圍術期心、腎并發(fā)癥更高。ACEI、ARB使用者更需注意低血壓可能二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估（三）心力衰竭應仔細發(fā)現(xiàn)心衰并查明心衰原因心衰未控制者（S3奔馬律，濕羅音，肺水腫）圍術期死亡率15%應積極利尿及降后負荷，但需防容量不足所致的低血壓滿意控制一周后才手術較理想二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估（四）瓣膜性心臟?。簯鞔_雜音的意義和來源嚴重主動脈狹窄：最危險，擇期手術者應行瓣膜置換或主動脈瓣球囊擴張術二尖瓣狹窄：輕中度-控制心率；重度-術前二尖瓣球囊擴張或開胸修復術主動脈瓣返流：控制容量、減輕心臟后負荷、避免心率過慢重度二尖瓣返流：利尿，正確評估左室功能（LVESVI,LVESd）瓣膜置換術后患者：預防心內(nèi)膜炎及謹慎抗凝二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估如何謹慎抗凝？術前4天停用，術后盡早應用栓塞高危者應用肝素并在術前6小時停用，術后12小時恢復二.非心臟手術術前針

對特定疾病的評估（五）心律失常和傳導障礙：應尋找病因無癥狀室性心律失常：無需治療持續(xù)性和/或非持續(xù)性室速者：應評估心功能及篩查冠心病完全性房室傳導阻滯：臨時或永久起搏器安裝起搏器的患者需明確：起搏器類型患者對抗心動過緩起搏器是否依賴起搏器的程控程序和電池狀態(tài)三.非心臟手術術前評估輔助檢查（一）左室功能評估：LVEF<40%患者圍術期不良事件多，以下患者宜行左室功能評估：病因不明呼吸困難者目前或既往心衰患者呼吸困難加重或其他臨床情況改變，12月內(nèi)未評估左室功能者（IIa類建議，C級證據(jù)）三.非心臟手術術前評估輔助檢查（二）心電圖和無創(chuàng)負荷試驗低危且無癥狀者：無需心電圖檢查冠心病較重的擇期非心臟手術患者：術前行無創(chuàng)檢查，如平板試驗或多巴酚丁胺超聲負荷試驗（IB）三.非心臟手術術前評估輔助檢查擇期中高危非心臟手術前無創(chuàng)心臟負荷試驗可改善轉(zhuǎn)歸加拿大回顧性隊列研究：23991例接受心臟負荷試驗的擇期中高危手術患者較46120例匹配對照組1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03）按改良心臟風險指數(shù)（RCRI）亞組分析:低?；颊撸?分）HR=1.35中危患者（1-2分）HR=0.92高?；颊撸?-6分）HR=0.80BMJ2010,340:b5526四.非心臟手術的圍術期治療（一）非心臟手術前冠脈血運重建（CABG或PCI）I類A建議：嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF<50%者獲益更大二支血管病變左前降支近端嚴重狹窄，LVEF<50%，或非侵入性檢查證明心肌缺血的穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛的高?；颊呋蚍荢T段抬高的心?；颊呒毙許T段抬高的心?；颊咚?非心臟手術的圍術期治療（一）非心臟手術前冠脈血運重建IIa類建議：適合PCI緩解心臟病癥狀并要在12月內(nèi)擇期非心臟手術的患者置入DES且必須急診手術而要停用噻吩并吡啶的患者，不可停用阿司匹林，并盡早恢復使用噻吩并吡啶四.非心臟手術的圍術期治療（二）PCI患者圍術期雙重抗血小板治療的建議不能耐受12月的噻吩并吡啶治療者，應避免使用DESPCI后12月內(nèi)手術者，應考慮裸支架或僅球囊擴張應充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和過早停用的風險應特別教育患者及其他醫(yī)務工作者，停用抗血小板藥物前應聯(lián)系心臟科醫(yī)生嚴重圍術期或術后出血風險者應推遲擇期手術至完成噻吩并吡啶的的療程。如需停用噻吩并吡啶，應盡可能用阿司匹林，并在術后盡早恢復噻吩并吡啶的使用四.非心臟手術的圍術期治療（三）非心臟手術患者圍術期β受體阻滯劑的治療I類建議：正在使用β受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常和高血壓或其他強適應癥的患者應繼續(xù)使用（C）擬血管手術且處于心臟高風險（有缺血證據(jù)）者，應使用β受體阻滯劑（B）四.非心臟手術的圍術期治療（三）圍術期β受體阻滯劑的治療IIa（B）建議：中等及以上風險手術前識別出冠心病或高心臟風險（>1臨床危險因素）患者，可使用β受體阻滯劑但失代償性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的嚴重瓣膜病的患者應慎用四.非心臟手術的圍術期治療（四）圍術期他汀類藥物的治療I類建議：正服用他汀類者應繼續(xù)使用（B）IIa建議：擬血管手術者宜使用他汀類藥物（B）IIb建議：≥1個臨床危險因素且擬中等風險手術者可考慮使用他汀類（C）

（一項薈萃分析：術前應用可使死亡相對危險下降44%）（四）圍術期他汀類藥物治療他汀類能穩(wěn)定粥樣斑塊、降低氧化應激、抗脂質(zhì)氧化、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶、減少細胞死亡、增加組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等Durazzo等研究證實阿托伐他汀明顯降低圍術期患者心血管事件發(fā)生率。Lindenauer等人證實他汀類降低患者的住院死亡率。Kertai等人和幾個系統(tǒng)性綜述也證實他汀類治療有遠期益處。研究提示血管外科手術患者中斷他汀類治療后合并心梗和心血管死亡的風險升高，且緩釋劑型較其他他汀類獲益更大。提示應首選半衰期長或緩釋劑型。四.非心臟手術的圍術期治療五.非心臟手術患者圍術期的監(jiān)護（一）術中術后監(jiān)測ST段IIa（B）類建議：冠心病或擬血管手術患者，術中術后ST段監(jiān)測可能有益IIb（B）類建議：單個或多重冠心病危險因素可考慮術中術后行ST段監(jiān)測五.非心臟手術患者圍術期的監(jiān)護（二）圍術期心肌梗死的監(jiān)測I類建議：典型ACS心電圖改變或胸痛者，術后宜肌鈣蛋白監(jiān)測（C）IIb類建議：臨床穩(wěn)定且擬中危血管手術者，術后監(jiān)測肌鈣蛋白的作用尚不明確（C）III類建議：低危手術且無癥狀的穩(wěn)定患者，不建議術后肌鈣蛋白檢測（C）降低圍術期心臟危險的

幾個問題圍術期心臟事件的最基本誘因？在什么時候開始應用β阻滯劑？高危心肌缺血都需要預防性血運重建？什么時機預防性支架置入最合適？圍術期應停用阿司匹林嗎？降低心臟并發(fā)癥的策略圍術期心臟事件最基本的誘因是什么？20年來的大量研究明確了“圍術期血流動力學改變-心肌缺血-心?！钡年P系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術應激反應（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導致非嚴重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝循環(huán)形成）或加速、誘發(fā)狹窄遠端缺血，致圍術期心梗、死亡只要是高危人群都可通過干預減少死亡：β受體阻滯劑降低心肌氧耗，提高致顫閾，穩(wěn)定斑塊降低心臟并發(fā)癥的策略選擇什么劑型β受體阻滯劑較好？Redelmeier等研究顯示圍術期應用長效β受體阻滯劑比短效獲益更多。不同β受體阻滯劑對β受體的選擇性不一，但術中腎上腺素升高時，同時阻斷β1、β2將失去對a受體的抑制，反而引起血壓升高。推薦使用高β1選擇性的β受體阻滯劑，如DECREASE試驗：中高?；颊邞帽人髀鍫柉熜Р粊営陬A防性血運重建心率控制目標：50-65次/分。

降低心臟并發(fā)癥的策略應當在什么時候開始應用β受體阻滯劑？MAVS與POBBLE試驗分別于術前2h或24h給β受體阻滯劑直至術后30天，與對照組比較，術后30d心血管事件發(fā)生率未見改善。DECREASE-I于術前7-89d給予比索洛爾，并采用謹慎的滴定療法，結(jié)果顯示圍術期心梗和心源性死亡率明顯降低。首次接受β受體阻滯劑可能出現(xiàn)心動過緩和高血壓。臨時使用β受體阻滯劑對手術當天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉誘導的弊大于利。應提前7天啟動，使機體有一個基本血藥水平來調(diào)節(jié)β受體。用滴定法維持靜息心率50-60。術后應繼續(xù)給藥降低心臟并發(fā)癥的策略術后鎮(zhèn)痛術后疼痛可引起心動過速，兒茶酚胺增加，導致斑塊破裂，缺血事件增加，有效鎮(zhèn)痛能降低心血管事件。降低心臟并發(fā)癥的策略

高危心肌缺血都需要預防性血運重建嗎？術前再血管化治療可能僅起到一個中等程度的作用來自冠脈手術研究協(xié)會（CASS）1978-1981年最強有力的證據(jù)表明，非心臟手術前接受CABG的死亡率0.9%，未接受CABG的死亡率2.4%,但CABG本身死亡率1.4%。在圍術期心臟事件較低的情況下，術前血管重建并非最佳策略。當考慮到遠期生存率，則再血管化是一經(jīng)濟有效的干預手段，總體可改善預后，尤其當有嚴重左主干或三支病變時。新指南更重視強化內(nèi)科診療尤其是β阻滯劑的應用，不建議穩(wěn)定型冠心病患者行預防性血運重建降低心臟并發(fā)癥的策略什么時機預防性支架置入最合適？Raluza40例大手術術前6周預防性支架置入，4例心梗，11大缺血，8例死亡，所有這些病例均在支架后14天內(nèi)手術（JACC.2000年）Nilson207例預防性支架置入，其中168例6周內(nèi)手術有8例死亡或心梗，39例7-9周后手術者無一事件發(fā)生。（JACC.2003年）支架置入與非心臟手術時間差至少2周，最好6周以上，以便支架內(nèi)皮化和防止支架栓塞的抗血小板治療過程得以完成。降低心臟并發(fā)癥的策略如何診斷圍術期心梗？傳統(tǒng)方法診斷難度大：鎮(zhèn)痛藥及切口疼痛常掩蓋缺血與心梗癥狀；主動脈手術或腸缺血可升高CK-MB，使其診斷特異性下降，術后常有非特異性ST-T段改變，ST段抬高型缺血相對較少術后即刻及第一天是心梗高發(fā)時間。78%事件發(fā)生之前或同時，至少出現(xiàn)過一次持續(xù)性心肌缺血（>30min），大多數(shù)不出現(xiàn)Q波，肌鈣蛋白T在ST段壓低的同時或稍后短時間內(nèi)升高，中危患者應采集基礎心電圖，術后即刻及術后2天內(nèi)心電監(jiān)護以發(fā)現(xiàn)ACS,術后24h及第4天檢測肌鈣蛋白。降低心臟并發(fā)癥的策略急性心梗后多長時間手術合適？擇期手術應在6個月后非急診亦非擇期手術應在4-6周后，根據(jù)功能狀態(tài)或運動耐量而定圍術期應當停用阿司匹林治療嗎？一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術的圍術期猝死，但對心?；蛩劳鰺o效。另一項試驗發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。Robless薈萃分析示阿司匹林降低外周動脈疾病患者嚴重血管事件和血管源性死亡率。Burger等薈萃分析認為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡風險，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風險相似的情況下才需停用阿司匹林。41項研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風險1.5倍，但不會導致更嚴重的出血并發(fā)癥。冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會使嚴重不良心血管事件的風險增高3倍。降低心臟并發(fā)癥的策略降低心臟并發(fā)癥的策略圍術期應當停用阿司匹林治療嗎？評價1636患者CABG前5天內(nèi)使用阿司匹林與住院期間術后不良事件危險的關系結(jié)果:住院期間有36名死亡(2.2%)和48名腦血管不良事件(2.9%)。術前接受阿司匹林(n=1316)與沒有接受阿司匹林相比可明顯減少術后住院死亡率〔1.7%:4.4%;校正概率(OR):0.34;95%Cl:0.15一0.75;P=0.0071。術后腦血管事件的發(fā)生率兩組相似。術前阿司匹林治療未增加因出血再次手術的危險(3.5%:3.4%;