亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)解讀

?亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)?解讀年4月，?TheClinicalRespiratoryJournal?雜志發(fā)表了亞洲十余專家共同合作完成的“亞洲MRSA院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)〞ImpactFactor:NLM縮寫：ClinRespirJ出版國(guó)家：England出版地：Oxford出版商：BlackwellPublishing研究領(lǐng)域：呼吸道疾病第一頁(yè)，共38頁(yè)。?共識(shí)?由亞洲十余知名專家協(xié)作完成?亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)?由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院曹彬教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波教授、新加坡綜合醫(yī)院ThuanT.Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責(zé)任作者為泰國(guó)VisanuThamlikitkul教授。曹彬教授、邱海波教授第二頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第三頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第四頁(yè)，共38頁(yè)。院內(nèi)肺炎是最主要的院內(nèi)感染亞洲地區(qū)MRSA感染嚴(yán)重，約占院內(nèi)肺炎(院內(nèi)獲得性肺炎和護(hù)理相關(guān)肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎)的13%。院內(nèi)肺炎在亞洲地區(qū)死亡率到達(dá)18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的%。第五頁(yè)，共38頁(yè)。應(yīng)充分重視MRSA院內(nèi)感染MRSA院內(nèi)感染與高發(fā)病率、高病死率和住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。發(fā)病率亞洲地區(qū)病死率%-40.8%全球ICU中MRSA發(fā)病率為%亞洲地區(qū)MRSAVSMSSA為62%VS38%。死亡率住院時(shí)間(LOS)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高第六頁(yè)，共38頁(yè)。在多數(shù)亞洲國(guó)家，金葡菌為NP主要致病菌之一ChungDR,etal.AmJRespirCritCareMed.;1841409–17.中國(guó)臺(tái)灣中國(guó)香港中國(guó)大陸第七頁(yè)，共38頁(yè)。MRSA占金葡菌感染比例高達(dá)%MRSA占金黃色葡萄球菌比例%第八頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植不容小覷1.亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植高于西方危害：繼發(fā)感染百分比(%)2.亞洲地區(qū)內(nèi)科ICU定植高于外科ICU百分比(%)第九頁(yè)，共38頁(yè)。中國(guó)香港地區(qū)MRSA萬(wàn)古霉素MIC>1mg/L比例升高M(jìn)IC=1的百分比(%)P<0.001VS1997-1999第十頁(yè)，共38頁(yè)。韓國(guó)研究：近50%患者的萬(wàn)古霉素MIC值＞1mg/L患者比例%一項(xiàng)韓國(guó)回憶性、隊(duì)列研究，對(duì)79例MRSA院內(nèi)肺炎成年患者進(jìn)展分析顯示，51.4%患者的萬(wàn)古霉素MIC值≤1mg/L，另外近50%患者的萬(wàn)古霉素MIC值＞1mg/L。48.6%第十一頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)VISA*和hVISA#hVISA感染萬(wàn)古霉素MIC更高，導(dǎo)致持續(xù)感染、可能導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療失敗hVISA(%)*：萬(wàn)古霉素MIC在4-8mg/L;#：異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介MRSA第十二頁(yè)，共38頁(yè)。萬(wàn)古霉素MIC值變化使院內(nèi)肺炎治療更為復(fù)雜HaqueN,etal.Chest.;138:1356-1362.與MIC＜相比，萬(wàn)古霉素MIC≥時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)〔P＜〕與相比，萬(wàn)古霉素MIC≥2ug/mL時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)〔P＜〕第十三頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第十四頁(yè)，共38頁(yè)。MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因素第十五頁(yè)，共38頁(yè)。MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因素第十六頁(yè)，共38頁(yè)。疑心MRSA院內(nèi)肺炎患者均需微生物學(xué)檢查痰或氣道吸出物革蘭染色作為常規(guī)檢查血、痰、氣道汲取物或胸水培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)展MIC值測(cè)定氣管鏡檢查，獲得支氣管灌洗液或毛刷也可協(xié)助診斷?亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)?標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)篩查應(yīng)包括：第十七頁(yè)，共38頁(yè)。痰液標(biāo)本別離出MRSA菌株確診MRSA肺炎血培養(yǎng)結(jié)果與下呼吸道標(biāo)本或胸水培養(yǎng)結(jié)果一致疑似MRSA肺炎氣道汲取物菌落≥105CFU/mL支氣管灌洗液≥104CFU/mL防污染毛刷≥103CFU/mL血培養(yǎng)結(jié)果與氣道汲取物結(jié)果不一致，但菌血癥無(wú)其他來(lái)源根據(jù)疑似MRSA肺炎MRSA院內(nèi)肺炎的微生物學(xué)診斷第十八頁(yè)，共38頁(yè)。獲得微生物學(xué)診斷前，

存在MRSA感染危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)經(jīng)歷性抗MRSA治療流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已承受長(zhǎng)療程SCs,FQs治療已承受多種抗GNB治療不效所在社區(qū)流行MRSA吸毒者M(jìn)V>7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見(jiàn)GPC第十九頁(yè)，共38頁(yè)。獲得微生物學(xué)診斷前，

存在MRSA感染危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)經(jīng)歷性抗MRSA治療既往MRSA感染/定植史應(yīng)用廣譜抗G-桿菌治療無(wú)效MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域革蘭染色見(jiàn)G+球菌聚集由于微生物學(xué)診斷需至少48-72小時(shí)，故當(dāng)存在：等高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)場(chǎng)經(jīng)歷性抗MRSA治療。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。MRSA院內(nèi)肺炎治療可供單藥治療的藥物糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧特拉萬(wàn)星治療MRSA感染的經(jīng)典藥物肺組織穿透力有限需要較高劑量以到達(dá)足夠谷濃度最正確劑量尚不明確療效與萬(wàn)古霉素相似我國(guó)尚未上市噁唑烷酮類利奈唑胺肺組織濃度高有效去除病原菌治療MRSA院內(nèi)肺炎的臨床療效得到充足證實(shí)口服劑型序貫治療更合適臨床應(yīng)用其他類型奎奴普丁/達(dá)福普汀替加環(huán)素達(dá)巴萬(wàn)星奧利萬(wàn)星頭孢吡普頭孢洛林酯治療MRSA院內(nèi)肺炎的療效尚未得到有力證實(shí)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。結(jié)合用藥正在探究中……利：療效優(yōu)韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，萬(wàn)古霉素結(jié)合利福平療效由于萬(wàn)古霉素單藥方案。弊：顧慮多同時(shí)需要考慮利福平耐藥問(wèn)題、以及重癥患者中利福平與其他藥物互相作用廣，因此聯(lián)用需慎重。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。MRSA院內(nèi)肺炎(NP)抗生素推薦策略以下情況是萬(wàn)古霉素治療失敗的高危因素或無(wú)法耐受萬(wàn)古霉素治療應(yīng)考慮一線采用斯沃治療萬(wàn)古霉素MIC值≥年齡≥65歲；腎功能不全；正在使用腎毒性藥物；肥胖〔BMI＞30〕先前萬(wàn)古霉素治療第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。MRSA院內(nèi)肺炎(NP)抗生素推薦策略患者確診院內(nèi)肺炎送檢適量樣本檢驗(yàn)疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結(jié)果MRSA感染因素是否存在萬(wàn)古霉素治療失敗或無(wú)法耐受的高危因素是——利奈唑胺否——萬(wàn)古霉素腎功能不全或正在使用腎毒性藥物萬(wàn)古霉素MIC值≥或VISA/hVISA年齡≥65歲MRSA院內(nèi)肺炎診療流程中，將萬(wàn)古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點(diǎn)。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。經(jīng)歷治療的同時(shí)，關(guān)注方案調(diào)整培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)是否MRSA繼續(xù)治療反響監(jiān)測(cè)中止MRSA治療，針對(duì)確認(rèn)病原體進(jìn)展治療。治療反響好非菌血癥患者給藥7-10天后可停頓抗MRSA穩(wěn)定但反響慢應(yīng)用萬(wàn)古霉素組：換用利奈唑胺應(yīng)用利奈唑胺組：療程延長(zhǎng)到14-21天進(jìn)一步臨床評(píng)估治療失敗考慮結(jié)合給藥探查是否有其他原因?qū)е轮委熓∵M(jìn)一步臨床評(píng)估48-72小時(shí)評(píng)估療效第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。良好的口服生物利用度支持

序貫治療及不方便靜脈給藥者NorrbyR.ExpOpinPharmacother.2001;2:293-302.用藥后時(shí)間(小時(shí))口服375mg(空腹)

靜脈滴注375mg012345678910024681012141618202224利奈唑胺血漿濃度(mg/L)*安康人藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。10-01-2009-12-0910-02-11第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第三十頁(yè)，共38頁(yè)。治療反響監(jiān)測(cè)是確保療效的重要手段治療反響監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，血壓PaO2/FiO2CPIS評(píng)分CRP/PCT@@與治療前相比CRP比值≤

較治療前PCT降低80%第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素去除——去定植有MRSANP風(fēng)險(xiǎn)定植者，

推薦MRSA去定植臨床常見(jiàn)細(xì)菌感染部位口腔呼吸道和肺皮膚和血管燒傷傷口腹腔內(nèi)生殖系統(tǒng)泌尿道與導(dǎo)管第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床理論——診斷篇疑心院內(nèi)肺炎初始經(jīng)歷性治療之前，需要進(jìn)展痰或氣道吸出物的革蘭染色，作為HAP或VAP微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。假如培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性球菌考慮抗MRSA治療。疑心HAP或VAP初始經(jīng)歷性治療之前，適當(dāng)進(jìn)展血、痰、氣道吸出物、胸水的培養(yǎng)，作為微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進(jìn)展補(bǔ)充診斷。出現(xiàn)MRSA培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，需要進(jìn)展萬(wàn)古霉素MIC檢測(cè)(有條件的地區(qū))。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)因素〔本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無(wú)效、入住MRSA高發(fā)的ICU、革蘭陽(yáng)性球菌革蘭染色陽(yáng)性)患者初始經(jīng)歷抗MRSA治療。利奈唑胺合適以下患者抗MRSA一線用藥：年齡≥65歲；存在或不存在腎功能不全或承受腎毒性藥物治療；萬(wàn)古霉素MIC≥和存在VISA或hVISA時(shí)。在其他情況下，萬(wàn)古霉素仍是恰中選擇。共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床理論——治療篇第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。治療3天后需要進(jìn)展再評(píng)估，CRP，PCT，PaO2/FiO2相關(guān)參數(shù)可支持決策治