外科病人營養(yǎng)代謝(大本)

外科病人營養(yǎng)代謝(大本)三、代謝性酸中毒病人主要臨床表現(xiàn)是什么？四、代謝性酸中毒者如何治療，用什么藥糾正？復(fù)習(xí)思考題：一、人體血清鉀的正常值是多少？什么是低血鉀？什么是高血鉀？二、低血鉀病人靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)有哪些？一、正常血清鉀為3.5---5.5mmol/L

二、補(bǔ)鉀原則及注意事項(xiàng)：輕者口服；重者靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀時要作到四個不宜1、不宜過早：2、不宜過快：3、不宜過濃：4、不宜過量：三、呼吸深而快，伴有酮味口唇顏面潮紅神經(jīng)肌肉表現(xiàn)：重者神志不清或昏迷伴有對稱性肌張力減退，腱反射減弱消化系統(tǒng)表現(xiàn)：惡心、腹脹，腸鳴音減弱或消失，腸蠕動減慢化驗(yàn)改變：PH值正常或；HCO-3PaCO2(代償性)，尿呈酸性四、碳酸氫納需要量(mmol)=(HCO3-正常值—HCO3-測得值)×體重(Kg)×0.45%碳酸氫鈉每100ml中含HCO3-60mmol如：測得值為14mmol，體重60Kg，酸中毒計算：(24－14)×60×0.4=240mmol240÷60=4(400ml)本次授課內(nèi)容要點(diǎn)：第一節(jié)：人體的基本營養(yǎng)代謝一、營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝三、能量儲備及需要第二節(jié)：營養(yǎng)不良原因、診斷、及病理一、外科病人營養(yǎng)不良的原因二、病人營養(yǎng)不良的估價(診斷)三、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第三節(jié)、外科病人的營養(yǎng)療法一、胃腸外營養(yǎng)(PN)二、腸內(nèi)營養(yǎng)法(EN)關(guān)于外科病人的營養(yǎng)問題在外科疾病治療過程中，其營養(yǎng)狀況的好壞，直接關(guān)系到人體的抗病能力、對麻醉和手術(shù)的耐受性，以及術(shù)后的康復(fù)。外科病人中，有的不能進(jìn)食或雖能進(jìn)食，卻消化吸收不良，有的呈高代謝或高分解狀態(tài)。因此，合理補(bǔ)充營養(yǎng)，尤其是對危重病人的營養(yǎng)支持，己成為綜合療法的重要組成部分而包括全胃腸外營養(yǎng)與要素飲食在內(nèi)的近代營養(yǎng)治療，目前亦被列為二十世紀(jì)后半期臨床醫(yī)學(xué)上最重要的成就之一。第一節(jié)：人體的基本營養(yǎng)代謝：機(jī)體代謝所涉及的方面很廣，從營養(yǎng)治療角度，最重要的是蛋白質(zhì)代謝及能量代謝兩方面一、營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容：(一)、廣義的營養(yǎng)物質(zhì)包括六大營養(yǎng)素：水蛋白質(zhì)脂類無機(jī)鹽糖維生素微量元素---鐵、碘、銅、鋅、鉻等均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充(二)營養(yǎng)物質(zhì)的需求量：蛋白質(zhì)---1g/kg/日熱量---25kcal/kg或1800kcal(大卡)維生素---C：50—100mg；B1：2mg；B2：3mg；k：3mg/日無機(jī)鹽：鉀、鈉、氯、鈣、鎂等二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝：(一)氨基酸的作用：是蛋白質(zhì)的基本單位，分為必需氨基酸(EAA)非必需氨基酸(NEAA)氨基酸可剌激胰島素和生長激素的釋放，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成氨基酸是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源(二)、蛋白質(zhì)的合成：吸收的氨基酸主要用于合成蛋白質(zhì)，約250g/日合成的蛋白質(zhì)中主要有：肌肉蛋白：50g；血漿蛋白20g；血紅蛋白8g；白細(xì)胞20g等。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為1g/Kg/日相當(dāng)于氮量0.15g/Kg/日應(yīng)激狀態(tài)、創(chuàng)傷時蛋白質(zhì)需要量明顯增加可達(dá)1.2—1.5g/Kg/日(約為氮0.2—0.25g/Kg/日)(三)、影響蛋白質(zhì)代謝的因素：1、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的因素有：氨基酸輸入的多少胰島素的作用生長激素的作用2、影響蛋白質(zhì)分解的因素：胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素白介素-1及6、腫瘤壞死因子等作用加強(qiáng)均可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成上述因素均可刺激蛋白質(zhì)分解三、能量儲備及需要：機(jī)體的能量儲備主要包括：糖原、蛋白質(zhì)和脂肪糖原：供能僅約900Kcal，只占一日正常需要量的1/2左右蛋白質(zhì)：體內(nèi)無儲備，均是各器官、組織的組成成分，如若作為能源來消耗(饑餓或應(yīng)激狀態(tài)下)必然會使器官功能受損，故不作能源考慮。脂肪：為體內(nèi)最大的能源庫，貯量約為15Kg，饑餓時則脂肪消耗供能機(jī)體能量需要消耗量的計算：基礎(chǔ)能量消耗(BEE)(按HB公式計算)男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7×W+5×H－6.8×A女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56×W+1.85－4.68×AW---體重(Kg)，，H---身高(Cm)，A---年齡(年)舉例：男性，40歲，體重為50Kg，身高170Cm，每日基礎(chǔ)能量消耗是多少？BEE=66.5+13.7×50+5.0×170－6.8×40=66.5+685+850－272=1601.5(Kcal)靜息能量消耗(REE)：(應(yīng)用近代的代謝儀測定)REE值應(yīng)是BEE的110%，在計算出BEE值后扣去10%，就是病人的實(shí)際REE值。簡易估計熱量需要的方法是：每公斤體重每日25Kcal四、外科病人營養(yǎng)不良的原因：1、禁食或消化吸收障礙2、損傷3、感染4、惡性腫瘤五、病人營養(yǎng)不良的估價(診斷)病人的營養(yǎng)是否缺乏，營養(yǎng)補(bǔ)充是否適當(dāng)，要根據(jù)有關(guān)的人體測量，生化和免疫功能進(jìn)行綜合的判斷，估價方法有以下幾種：(一)體重下降：低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%以下為輕度營養(yǎng)不良低于標(biāo)準(zhǔn)體重20--30%以下為中度營養(yǎng)不良低于標(biāo)準(zhǔn)體重30%以下為重度營養(yǎng)不良正常：男性大于10mm；女性：大于13mm如減至：40—50%為輕度30—39%為中度小于30%為重度營養(yǎng)不良(二)、三頭肌皮皺厚度：(為間接測定人體脂肪貯存的方法)(三)、內(nèi)臟蛋白測定：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測定：正常為2—2.5g/L1.8—2g/L為輕度1.6—1.8g/L為中度低于1.6g/L為重度營養(yǎng)不良血清白蛋白測定：正常值>35g/L28—34g/L為輕度21—27g/L為中度低于21g/L為重度1000—2000/mm3為輕度900---1119/mm3

為中度低于900/mm3

為重度(四)、周圍血液中的淋巴細(xì)胞計數(shù)：正常為：2000/mm3(五)、氮平衡試驗(yàn)：通過測定尿中尿素氮含量：出氮量：(精確收集24小時尿液并記量)+2—3g，入氮量：是靜脈輸入的氨基酸液的含氮量由此可測得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)六、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化機(jī)體在饑餓或創(chuàng)傷的情況下，則受神經(jīng)—內(nèi)分泌的調(diào)控，可發(fā)生一系列病、生理變化，其中包括物質(zhì)代謝及能量代謝的變化。在營養(yǎng)支持治療時，則需要適應(yīng)這些變化。(一)、饑餓時的代謝變化：1、內(nèi)分泌及代謝變化饑餓狀態(tài)血糖下降胰島素分泌胰高糖素生長激素兒茶酚胺蛋白分解肝糖異生增加糖生成增加供給機(jī)體能量脂肪分解2、饑餓時機(jī)體組成的改變饑餓狀態(tài)水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解組織器官重量減輕功能下降嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡(二)、創(chuàng)傷、感染后的代謝變化1、神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)創(chuàng)傷因素刺激下丘腦通過神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮胰島素分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素2、機(jī)體代謝變化創(chuàng)傷、感染因素抗利尿激素醛固酮作用水、鈉潴留保持血容量相對穩(wěn)定水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)交感神經(jīng)致高代謝狀態(tài)機(jī)體靜息能量消耗增加蛋白質(zhì)分解增加尿氮排出增多負(fù)氮平衡體重下降第二節(jié)、外科病人的營養(yǎng)療法營養(yǎng)支持療法的一般原則安全有效：補(bǔ)給途徑有胃、腸道(口服)胃、腸外(靜脈)臨床上按具體病情選擇營養(yǎng)全面：原則是以熱量為主，蛋白質(zhì)為輔掌握補(bǔ)給時機(jī)不斷進(jìn)行調(diào)整胃腸外營養(yǎng)：(PN)一、適應(yīng)癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5—7天者。外科角度常用于：1、營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用；2、消化道瘺；3、急性壞死性胰腺炎；4、短腸綜合征；5、嚴(yán)重感染與膿毒癥；6、大面積燒傷；7、肝、腎功能衰竭等(一)、葡萄糖液：葡萄糖：來源豐富，價格低，臨床最常用，補(bǔ)充100g/24h有顯著節(jié)省蛋白質(zhì)的作用缺點(diǎn)是：25%---50%的高滲糖，不能經(jīng)周圍靜脈輸入機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，5mg/Kg/min

過量、過快輸入時則可引起高血糖，糖尿臨床上很少單獨(dú)使用作為能源供應(yīng)二、常用的靜脈營養(yǎng)液：(腸外營養(yǎng)制劑)(二)、脂肪乳劑：脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長度分為：長鏈甘油三酯(LCT)中鏈甘油三酯(MCT)10%溶液為等滲液，含熱量1Kcal/1ml，可經(jīng)周圍靜脈輸入單獨(dú)輸注時速度應(yīng)慢，開始時1ml/min500ml輸入需時5---6h(三)、復(fù)方氨基酸溶液：復(fù)方氨基酸有兩種劑型：平衡型：溶液含EAA8種，NEAA8—12種，符合正常代謝需要，適用于大多數(shù)病人特殊型：溶液含EAA8種，僅含少數(shù)非必需氨基酸，適用于特殊的病人，(腎病、危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷者)(四)、無機(jī)鹽：需補(bǔ)充的電解質(zhì)有：鉀：10%氯化鉀鈉：10%氯化鈉鈣：10%葡萄糖酸鈣鎂：25%硫酸鎂(五)、微量元素：(六)、維生素：復(fù)方注射液：每支含鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等多種微量元素每支含正常人一日需要量復(fù)方制劑：每支含正常人一日各種維生素的需要量三、全營養(yǎng)混合液的基本組成全量配方：25%葡萄糖10004180(1000)20%脂肪乳劑2502090(500)10%葡萄糖500836(200)5%糖鹽水500418(100)復(fù)方氨基酸10009.432507524(1800)9.4部分量配方：25%葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳劑2502090(500)5%糖鹽水1000836(200)復(fù)方氨基酸5004.722505016(1200)4.7mlKJ(Kcal)N(g)四、腸外營養(yǎng)的補(bǔ)給途徑：(一)、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑：(PPN)適宜于用量小，PN支持不超過二周者(二)、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑：(CPN)

采用上腔靜脈插管(經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、鎖骨下靜脈插管)適用于長期的腸外營養(yǎng)者五、應(yīng)用腸外營養(yǎng)的注意事項(xiàng)：1、應(yīng)用無菌條件下“全合一”混合袋輸液2、定期(一般1—2日)測離子、血糖及肝腎功能3、輸液速度應(yīng)恒定，不應(yīng)突然換用無糖溶液，以防體內(nèi)胰島素過多造成低血糖4、深靜脈插管只用于輸營養(yǎng)液，不能給藥、輸血、及抽血等5、每日或隔日檢查導(dǎo)管和消毒插管處，更換無菌敷料六、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測：全身情況：有無脫水、水腫，發(fā)熱、黃疸等血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯焊喂δ軠y定：營養(yǎng)指標(biāo)測定：體重、淋巴細(xì)胞、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等七、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：(一)、技術(shù)性并發(fā)癥：1、穿刺性肺損傷，產(chǎn)生氣胸；2、穿刺性血管損傷，產(chǎn)生血腫；3、穿刺性神經(jīng)及胸導(dǎo)管等損傷；4、空氣栓塞：可在穿刺置管過程中，液體走空，導(dǎo)管接頭脫開時發(fā)生；最為嚴(yán)重，可致死亡(二)、代謝性并發(fā)癥：1、補(bǔ)充不足：電解質(zhì)紊亂；微量元素不足；脂肪酸缺乏；2、糖代謝異常：低或高血糖；肝功能損害3、腸外營養(yǎng)本身：膽結(jié)石形成；膽汁瘀積；腸屏障功能下降(三)、感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥：病因：與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有關(guān)表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱；感染性休克等處理：作液體細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)；去除輸液袋及管，更換新液體；觀察病情若發(fā)熱仍不退，應(yīng)拔除導(dǎo)管并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)，必要時應(yīng)用抗菌素。腸內(nèi)營養(yǎng)法：(EN)凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時均應(yīng)選腸內(nèi)營養(yǎng)法進(jìn)行一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥：1、胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者2、胃腸道功能不良者(如消化道瘺、短腸綜合征等)3、胃腸功能基本正常但伴有其他臟器