血液灌流與CRRT聯(lián)合應(yīng)用

文以君：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一分院血液凈化中心護(hù)士長

?血液灌流與CRRT的結(jié)合應(yīng)用?第一頁，共49頁。血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院文以君第二頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點(diǎn)2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第三頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點(diǎn)2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第四頁，共49頁。血液凈化：所謂血液凈化即將患者的血液引出體外并通過凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，到達(dá)治療疾病的目的。分為間歇性血液凈化和連續(xù)性血液凈化最根本的血液凈化治療形式包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等血液凈化的根本概念第五頁，共49頁。彌散對(duì)流吸附溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處運(yùn)動(dòng)在跨膜壓作用下，通過半透膜等排出溶劑和溶質(zhì)溶質(zhì)分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結(jié)合血液凈化技術(shù)血液凈化的原理與機(jī)制第六頁，共49頁。彌散對(duì)流吸附500500050000血液凈化的原理與機(jī)制第七頁，共49頁?？赏肝鑫镔|(zhì)尿素、肌酐、尿酸、胍類等細(xì)胞因子等多數(shù)具有疏水/親脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺PTH、β2–MG、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化終產(chǎn)物修飾的蛋白質(zhì)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、甲氨酰化蛋白質(zhì)等能濾過物質(zhì)不被透析濾過

可被吸附游離的小分子水溶性溶質(zhì)分子質(zhì)量多<300中分子物質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)合

化合物化學(xué)修飾的蛋白質(zhì)≤

500

5000＞50000第一空間：彌散第三空間：吸附第二空間：對(duì)流血液凈化的原理與機(jī)制第八頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點(diǎn)2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第九頁，共49頁。CBP的定義：CBP是所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱.自從1977年Kramer醫(yī)生首先將持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過〔CAVH〕應(yīng)用于臨床以來，連續(xù)性血液凈化技術(shù)〔Continuousbloodpurification，CBP〕技術(shù)得到了迅速的開展它在危重癥病人中的應(yīng)用被認(rèn)為是近年來ICU的重要進(jìn)展之一1995年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議將這一技術(shù)命名為連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)〔Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕連續(xù)性血液凈化技術(shù)

〔Continuousbloodpurification，CBP〕第十頁，共49頁。CRRT的定義是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能。一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24小時(shí)為目的的所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要連續(xù)性腎臟替代治療的定義

〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕第十一頁，共49頁。緩慢連續(xù)超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕連續(xù)性靜－靜脈血液濾過〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕連續(xù)性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕連續(xù)性高容量血液濾過〔highvolumehemofiltration，HVHF〕連續(xù)性血漿濾過吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕連續(xù)性腎臟替代治療的主要技術(shù)第十二頁，共49頁。腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)去除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭〔CRF〕：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等連續(xù)性腎臟替代治療的適應(yīng)癥第十三頁，共49頁。非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱連續(xù)性腎臟替代治療的適應(yīng)癥第十四頁，共49頁。血液凈化解毒和肝臟支持膿毒血癥治療液體平衡和心臟支持保護(hù)性呼吸支持免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮系統(tǒng)功能修復(fù)腎臟支持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡CRRT——多臟器支持治療的平臺(tái)第十五頁，共49頁。無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用無法建立適宜的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血連續(xù)性腎臟替代治療的禁忌癥第十六頁，共49頁。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。持續(xù)緩慢去除機(jī)體多余的水分連續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)、電解質(zhì)、酸堿平衡不連續(xù)地去除循環(huán)毒素和中、大分子物質(zhì)根據(jù)需要提供營養(yǎng)支持和藥物治療為危重病人提供內(nèi)穩(wěn)態(tài)連續(xù)性腎臟替代治療的優(yōu)勢

第十七頁，共49頁。1.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：與普通連續(xù)透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬腎臟的排泄方式更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)小；徹底糾正代謝紊亂。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注。2.對(duì)顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時(shí)假設(shè)行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。連續(xù)性腎臟替代治療的功能與特點(diǎn)第十八頁，共49頁。3.控制氮質(zhì)血癥的形式與程度：與連續(xù)透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)程度。溶質(zhì)去除率高；及時(shí)去除代謝廢物及部分藥物,有利于營養(yǎng)改善，便于給予營養(yǎng)支持,從而改善危重癥患者的預(yù)后。4.對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對(duì)于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。連續(xù)性腎臟替代治療的功能與特點(diǎn)第十九頁，共49頁。黎磊石、季大璽2004版?連續(xù)性血液凈化?第一章——連續(xù)性血液凈化的演變與開展前景著力開展新的凈化裝置〔如新型濾器、各種吸附裝置、去脂裝置、免疫吸附等〕的研究，進(jìn)步血液循環(huán)中各種分子的去除效率，尋找去除炎癥介質(zhì)更高效的方法。在挽救現(xiàn)有重危病例經(jīng)歷的根底上，開掘新的臨床應(yīng)用指征和新的治療對(duì)象CBP及其開展趨勢第二十頁，共49頁。隨著血液濾過的應(yīng)用范圍及使用技術(shù)的擴(kuò)展，除開利用傳統(tǒng)的超濾技術(shù)濾出各種中小分子物質(zhì)外，采取了多種去除循環(huán)中致病性介質(zhì)的方法特別是各種吸附技術(shù)。為到達(dá)更有效地去除白蛋白結(jié)合毒素和炎癥介質(zhì)的目的,，有將吸附與血液濾過結(jié)合應(yīng)用的趨勢。

——郭利民,非生物混合型人工肝治療新技術(shù)進(jìn)展專家觀點(diǎn)第二十一頁，共49頁。由于經(jīng)典血濾濾器篩系數(shù)與濾過率較低，以及膜吸附在短時(shí)間內(nèi)飽和，去除細(xì)胞因子的作用有限，血漿直接吸附可更有效地去除蛋白結(jié)合毒素和炎性介質(zhì)。-郭利民,連續(xù)血液凈化的多臟器支持治療專家觀點(diǎn)第二十二頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點(diǎn)2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第二十三頁，共49頁。血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，到達(dá)去除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。血液灌流定義及概述第二十四頁，共49頁。拮抗、調(diào)節(jié)或者去除細(xì)胞因子拮抗或去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)去除氧自由基治療機(jī)理第二十五頁，共49頁。血液灌流器吸附劑種類第二十六頁，共49頁。機(jī)械強(qiáng)度高，無脫微粒吸附具有相對(duì)特異性吸附容量大血液相容性好平安副作用少作用強(qiáng)較高選擇平安有效樹脂的特點(diǎn)第二十七頁，共49頁。1急性藥物或毒物中毒。2尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征，特別是重癥感染、重癥胰腺炎等。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥等。5銀屑病或其它自身免疫性疾病。6其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。血液灌流適應(yīng)癥第二十八頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點(diǎn)2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第二十九頁，共49頁。去除炎癥介質(zhì)，改變炎性反響過程，改善臨床預(yù)后。去除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反響。改善各臟器功能。調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)：改善單核細(xì)胞功能和重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。血液灌流結(jié)合CRRT治療危重癥的機(jī)理第三十頁，共49頁。血液灌流結(jié)合CRRT臨床應(yīng)用意義疾病治療意義重癥胰腺炎清除TNF及各種炎性介質(zhì)、磷脂酶、激肽等，保護(hù)重要臟器重度燒傷早期預(yù)防性應(yīng)用防止膿毒癥發(fā)生，清除炎性介質(zhì)，改善患者愈后重度中毒清除毒物以及炎性介質(zhì)，保護(hù)重要臟器肝功能衰竭清除相關(guān)致病物質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，維持并替代肝功能腎功能衰竭清除相關(guān)致病物質(zhì)，保護(hù)腎功能心功能損害清除各種炎性致病物質(zhì)，清除心肌抑制因子，改善血容量ARDS清除各種炎性介質(zhì)擠壓綜合征清除肌紅蛋白以及炎性介質(zhì)，預(yù)防保護(hù)腎功能第三十一頁，共49頁。n=32n=29n=32n=29黃向陽,張敏,等.多種血液凈化結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,,17(26):2752-5.(%)腹痛減輕時(shí)間〔h)SAP：重癥急性胰腺炎HA330結(jié)合CRRT顯著降低SAP死亡率第三十二頁，共49頁。n=32n=29n=32n=29APACHEⅡ評(píng)分BahhazarCT分級(jí)評(píng)分黃向陽,張敏,等.多種血液凈化結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,,17(26):2752-5.HA330結(jié)合CRRT顯著降低SAP危重癥評(píng)分第三十三頁，共49頁。腹水AMY(u)n=32n=291.黃向陽,張敏,等.多種血液凈化結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,,17(26):2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期施行血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11(3)，65-67.n=12U:mmol/L血清脂肪程度TG:甘油三脂，TC:膽固醇，LDL:低密度脂蛋白。HA330結(jié)合CRRT顯著降低SAP患者脂肪酶及血脂第三十四頁，共49頁。+調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)IF降低血脂TC、TG降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子HA330結(jié)合CRRT治療SAP的雙重作用第三十五頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點(diǎn)2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第三十六頁，共49頁。HP+CRRT示意圖第三十七頁，共49頁。準(zhǔn)備CRRT機(jī)及管路330灌流器先100mg肝素吸附30分鐘左右CRRT管路安裝預(yù)沖同時(shí)330灌流器用普通透析血路管連接，利用重力作用進(jìn)展預(yù)沖后備用第三十八頁，共49頁。濾器預(yù)沖完成后將準(zhǔn)備好的灌流器取出，將血濾器動(dòng)脈端、靜脈端、濾液端管路分別用止血鉗夾住，斷開血濾器靜脈端與靜脈管路，將灌流器延長管一端連接到濾器靜脈端，延長管另一端連接到灌流器動(dòng)脈端，再將CVVH靜脈端管路連接到灌流器靜脈端，完成串聯(lián)，松開止血鉗貝朗CRRT機(jī)上行CVVH+HP治療第三十九頁，共49頁。百特Aquarius機(jī)器上行CVVH+HP治療首先對(duì)灌流器進(jìn)展單獨(dú)預(yù)沖，預(yù)沖完畢后，CRRT停泵〔暫停機(jī)器〕，取下血濾器動(dòng)脈端管路〔紅色〕，連接至灌流器動(dòng)脈端，灌流器靜脈端與血濾器動(dòng)脈端之間用JMS延長管進(jìn)展連接，排出灌流器內(nèi)的剩余空氣。第四十頁，共49頁。金寶prismaflex上行CVVH+HP治療灌流連接說明

第四十一頁，共49頁。第四十二頁，共49頁。CRRT+HP治療時(shí)間治療前期連續(xù)兩個(gè)330灌流器，分別2小時(shí)共4小時(shí)繼續(xù)CR