重性精神疾病嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范省衛(wèi)生計生委

重性精神疾病〔嚴(yán)重精神障礙〕患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)江蘇省精神衛(wèi)生中心錢寧年11月第一頁，共36頁。內(nèi)容管理效勞標(biāo)準(zhǔn)績效考核指標(biāo)存在問題原因分析及解決方法第二頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效勞對象效勞內(nèi)容

信息管理隨訪評估分類干預(yù)安康體檢效勞流程效勞要求

第三頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)提供效勞主體基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室〔不包括實驗室和輔助檢查〕技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)〔信息系統(tǒng)的運(yùn)行與維護(hù)〕第四頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效勞對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者轄區(qū)內(nèi)有固定居所〔包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神病?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院〕連續(xù)居住時間在半年以上效勞病種6大類重性精神疾病第五頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)信息管理信息來源家屬提供直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息〔門診確診患者信息與出院信息〕進(jìn)展一次全面評估，建立安康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表錄入?江蘇省嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)?〔直報用戶帳號開設(shè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級〕第六頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)隨訪評估-根據(jù)病情變化及時調(diào)整隨訪周期隨訪周期病情不穩(wěn)定-1次/2周〔至少增加4次〕病情根本穩(wěn)定-1次/1月〔至少增加4次〕病情穩(wěn)定-1次/3月〔每年4次〕第七頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)隨訪評估內(nèi)容危險性評估〔共6級，0-5級〕精神病癥-感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等軀體疾病社會功能情況服藥情況各項實驗室檢查結(jié)果第八頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)分類干預(yù)根據(jù)〔綜合斷定〕危險性分級精神病癥是否消失自知力是否完全恢復(fù)工作、社會功能是否恢復(fù)是否存在藥物不良反響是否存在軀體疾病第九頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)分類干預(yù)病情不穩(wěn)定病情根本穩(wěn)定病情穩(wěn)定安康教育或生活技能訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)第十頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)判定依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)隨訪要求病情分類危險性等級精神癥狀自知力社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病不穩(wěn)定3-5級明顯缺乏急性嚴(yán)重滿足其中1個以上對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，必要時報告公安部門協(xié)助送院治療，住院治療者2周內(nèi)隨訪。居家治療患者，至少每2周隨訪1次?；痉€(wěn)定1-2級或至少有1方面較差調(diào)整藥物劑量、對癥治療或轉(zhuǎn)診，應(yīng)每月隨訪1次。連續(xù)隨訪3次仍未達(dá)到穩(wěn)定，應(yīng)請精神專業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。穩(wěn)定0級基本消失基本恢復(fù)一般或良好無穩(wěn)定全部滿足3個月隨訪1次備注：0級可填病情穩(wěn)定、根本穩(wěn)定和不穩(wěn)定，1-2級可填病情根本穩(wěn)定和不穩(wěn)定，3-5級僅能填病情不穩(wěn)定。斷定技巧：首先從危險性等級入手，再結(jié)合精神病癥、自知力等其他5個方面綜合斷定。第十一頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)安康體檢條件頻次內(nèi)容病情答應(yīng)征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意1年1次一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖第十二頁，共36頁。重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效勞要求承受過培訓(xùn)的?！布妗陈毴藛T及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)患者建立安康檔案并按時更新隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式〔至少每年面訪一次，不穩(wěn)定患者必須面訪〕加強(qiáng)宣傳，鼓勵和幫助病人進(jìn)展生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，承受職業(yè)訓(xùn)練第十三頁，共36頁?？冃Э己酥笜?biāo)考核對象基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)其他相關(guān)效勞提供機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)資料來源國家〔或省〕嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)管理記錄、隨訪記錄和安康管理檔案現(xiàn)場入戶調(diào)查走訪搜集的信息〔真實性和可信性〕第十四頁，共36頁?？冃Э己酥笜?biāo)考核指標(biāo)管理率〔管理效勞數(shù)量〕標(biāo)準(zhǔn)管理率〔管理效勞質(zhì)量，必要時核實信息的真實性〕穩(wěn)定率〔病情控制效果〕信息系統(tǒng)-分庫管理在管患者庫非在管患者庫失訪患者庫死亡患者庫登記在冊患者數(shù)=錄入患者數(shù)-死亡患者數(shù)第十五頁，共36頁?？冃Э己酥笜?biāo)信息系統(tǒng)在庫患者分布圖第十六頁，共36頁?？冃Э己酥笜?biāo)考核指標(biāo)計算公式管理率=年度內(nèi)至少獲得一次完好隨訪管理記錄的患者數(shù)/所有登記在冊確診患者數(shù)×100%標(biāo)準(zhǔn)管理率=年度內(nèi)獲得符合國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)要求管理效勞的患者數(shù)/所有登記在冊確診患者數(shù)×100%穩(wěn)定率=承受社區(qū)隨訪管理并未失訪的在管患者，最近一次隨訪時為病情穩(wěn)定和根本穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊確診患者數(shù)×100%第十七頁，共36頁?？冃Э己酥笜?biāo)說明最近一次隨訪時為病情穩(wěn)定和根本穩(wěn)定的患者嚴(yán)格意義上指的是當(dāng)季度，當(dāng)季度之前的都不計作不等于最后一次強(qiáng)調(diào)隨訪信息錄入的及時性第十八頁，共36頁。存在問題-1知情同意患者尚未全部納入管理知情同意患者數(shù)實際管理患者數(shù)〔占知情同意患者數(shù)的96.62%〕271075人261924人尚未納入管理患者數(shù)〔占知情同意患者數(shù)的3.38%〕9151人第十九頁，共36頁。存在問題地區(qū)在冊例數(shù)檢出率（‰）知情同意數(shù)在管數(shù)管理率（%）知情同意但仍未管理數(shù)全省28382435827107526192492.279151南京市221172.72176071668175.42926無錫市217703.33205942044793.92147徐州市349204.08348263370896.531118常州市174683.68167411634793.58394蘇州市346393.27325833217692.89407南通市304954.19300722899095.061082連云港市168503.84162651604295.20223淮安市171733.58165031566291.20841鹽城市293334.06288452738593.361460揚(yáng)州市158883.56156381514595.32493鎮(zhèn)江市112193.5410432990988.32523泰州市188904.07182921741692.20876宿遷市130622.70126771201691.99661第二十頁，共36頁。存在問題-2隨訪管理〔或隨訪信息錄入〕不及時實際管理患者數(shù)261924人年第3季度隨訪管理210758人，個別納入管理患者近半年〔甚至近3年〕無隨訪信息占實際管理患者80.47%第二十一頁，共36頁。存在問題第二十二頁，共36頁。存在問題-3隨訪病情分類斷定不符合標(biāo)準(zhǔn)要求病情穩(wěn)定假設(shè)危險性為0級，且精神病癥根本消失，自知力根本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反響，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常人第二十三頁，共36頁。存在問題第二十四頁，共36頁。存在問題第二十五頁，共36頁。存在問題治療率與病情穩(wěn)定率之間關(guān)系不符合邏輯登記的目的在于管理管理的目的在于標(biāo)準(zhǔn)和治療只有治療才有穩(wěn)定沒有治療就沒有穩(wěn)定第二十六頁，共36頁。存在問題-4部分規(guī)律及連續(xù)服藥患者無任何藥物記錄部分患者不良反響不記錄或者記錄不處理第二十七頁，共36頁。存在問題第二十八頁，共36頁。存在問題-5個別患者信息不準(zhǔn)確、不可信疑似患者錄入信息系統(tǒng)修改診斷錄入信息系統(tǒng)110歲以上患者43人14歲以下患者1981人精神發(fā)育遲滯修改為精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙未訪視但仍有隨訪記錄體格檢查信息存在虛假成分第二十九頁，共36頁。存在問題年齡段1-14110-114115-119120-130130以上全省1981136123XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院111歲1名-號碼不存在110歲2名-其中1名經(jīng)核實是10歲兒童1名始終關(guān)機(jī)可疑信息第三十頁，共36頁。存在問題第三十一頁，共36頁。存在問題第三十二頁，共36頁。原因分析及解決方法問題類別存在問題原因分析解決辦法管理不全知情同意患者未全部納入管理1、對知情同意理解錯誤（正確理解：知情同意=同意參加網(wǎng)絡(luò)管理）2、建立基礎(chǔ)檔案后當(dāng)季度未完成第一次隨訪信息錄入后遺漏1、將居家治療嚴(yán)重精神障礙患者在知情同意的基礎(chǔ)上全部納入管理。2、省CDC近期將知情同意尚未納入管理的患者信息提供給各地，請各地衛(wèi)生計生行政部門督促轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核實相關(guān)信息并錄入隨訪信息（應(yīng)于12月中旬前完成）第三十三頁，共36頁。原因分析及解決方法問題類別存在問題原因分析解決辦法管理不規(guī)范隨訪頻次隨訪管理（或隨訪信息錄入）不及時1、責(zé)任心不強(qiáng)2、集中錄入導(dǎo)致延遲與遺漏1、建檔后當(dāng)季度完成第一次隨訪，以后每3個月至少隨訪1次；且最近一次隨訪時間與上一次隨訪時間（不限于本季度）月份間隔≤3個月。2、在四個時間節(jié)點(diǎn)即3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前務(wù)必完成當(dāng)季度隨訪信息的錄入。3、完成隨訪信息的錄入才能計作完成1次隨訪任務(wù)。隨訪管理質(zhì)量隨訪病情分類不符合規(guī)范要求1、防治知識嚴(yán)重缺乏2、為完成考核指標(biāo)3、責(zé)任心不強(qiáng)1、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)（常用藥物及不良反應(yīng)識別、增加執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)）；2、切實落實點(diǎn)對點(diǎn)技術(shù)支持和分片包干管理責(zé)任制；3、全面正確的理解績效考核指標(biāo)；4、規(guī)律及間斷服藥患者必須要有至少一種主要的抗精神病藥物記錄；不良藥物反應(yīng)要及時記錄并處理。5、對于不服藥的患者，要動員參加治療。無藥物記錄；藥物不良反應(yīng)不記錄或記錄不處理第三十四頁，共36頁。原因分析及解決方法問題類別存在問題原因分析解決辦法管理