妊娠合并梅毒治療

產(chǎn)科楊華光妊娠合并梅毒的治療第一頁(yè)，共52頁(yè)。是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國(guó)家公共衛(wèi)生程度的重要指標(biāo)之一目前我國(guó)政府莊嚴(yán)地向國(guó)際社會(huì)做出了消除先天梅毒的承諾第二頁(yè)，共52頁(yè)。由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病主要通過性接觸傳播播散至全身各器官，產(chǎn)生各種病癥與體征也可呈埋伏狀態(tài)還可通過胎盤傳給下一代梅毒定義第三頁(yè)，共52頁(yè)。

梅毒螺旋體第四頁(yè)，共52頁(yè)。性接觸傳播：占95%，感染部位為生殖器非性接觸傳播：通過接吻、哺乳、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等血液傳播母嬰傳播傳播方式性傳播疾病第五頁(yè)，共52頁(yè)。臨床梅毒埋伏梅毒：沒臨床表現(xiàn)，但血清反響陽(yáng)性梅毒分類一期梅毒二期梅毒三期梅毒第六頁(yè)，共52頁(yè)。感染兩年之內(nèi)感染兩年以上臨床分期〔后天梅毒)一期梅毒二期梅毒早期埋伏梅毒三期梅毒晚期埋伏梅毒第七頁(yè)，共52頁(yè)。兩歲之內(nèi)兩歲以上臨床分期〔先天梅毒)早期先天梅毒〔類似二期梅毒〕早期先天埋伏梅毒晚期先天梅毒〔類似三期梅毒〕晚期先天埋伏梅毒第八頁(yè)，共52頁(yè)。梅毒分類梅毒螺旋體→破損皮膚及粘膜→2-4周埋伏期→部分大量繁殖→硬下疳(一期梅毒)→1-2月→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官〔二期梅毒〕→心血管、神經(jīng)等損害〔三期梅毒〕第九頁(yè)，共52頁(yè)。一期梅毒：硬下疳第十頁(yè)，共52頁(yè)。二期梅毒：皮疹第十一頁(yè)，共52頁(yè)。二期梅毒：扁平濕疣第十二頁(yè)，共52頁(yè)。三期梅毒：面部皮膚樹膠腫樣潰瘍第十三頁(yè)，共52頁(yè)。三期梅毒：鞍鼻第十四頁(yè)，共52頁(yè)。約1/3未治療的在5-20年后發(fā)生三期梅毒不僅皮膚粘膜，更累及全身各臟器和組織，破壞性大梅毒螺旋體少，故傳染性小三期梅毒第十五頁(yè)，共52頁(yè)。沒臨床表現(xiàn)，但血清反響陽(yáng)性，腦脊液正常因未治療或治療劑量缺乏體內(nèi)存在梅毒螺旋體，抵抗力降低時(shí)可產(chǎn)生病癥分早期埋伏梅毒，晚期埋伏梅毒埋伏梅毒第十六頁(yè)，共52頁(yè)。先天梅毒不發(fā)僵硬下疳發(fā)病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害先天梅毒〔胎傳梅毒〕第十七頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā)生在孕婦身上大多為埋伏梅毒，部分為一、二期血清學(xué)篩查陽(yáng)性妊娠梅毒〔梅毒合并妊娠〕第十八頁(yè)，共52頁(yè)。胎兒發(fā)育異常導(dǎo)致先天梅毒增加HIV易感性妊娠梅毒的危害流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限早產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡第十九頁(yè)，共52頁(yè)。梅毒螺旋體在妊娠任何階段均可進(jìn)入胎兒病期＞2年，未經(jīng)治療者，雖已無(wú)性傳播，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親母嬰傳播途徑第二十頁(yè)，共52頁(yè)。*假如第一次產(chǎn)檢時(shí)未承受梅毒檢測(cè)，應(yīng)在其后盡早檢測(cè)預(yù)防母嬰傳播綜合效勞第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。

一、妊娠梅毒診斷病史、臨床病癥、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，每個(gè)妊娠婦女必須在妊娠早期檢測(cè)是否感染梅毒埋伏期6周，窗口期血清學(xué)可能陰性，所以高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查孕婦梅毒RPR陽(yáng)性者，必須作TPPA確診試驗(yàn)如RPR陽(yáng)性，TPPA試驗(yàn)陰性，無(wú)臨床表現(xiàn)，那么考慮梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性，4周后復(fù)查第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。

一、妊娠梅毒診斷對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)病癥，或無(wú)神經(jīng)病癥但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)長(zhǎng)期異常的病人，要進(jìn)展腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒埋伏梅毒：無(wú)病癥和體征血清學(xué)檢查陽(yáng)性腦脊液檢查陰性HIV合并埋伏梅毒者應(yīng)常規(guī)查腦脊液第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)：檢測(cè)抗心磷脂抗體V

RPRDRL

TRUST梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)

TPPATPHAFTA-ABS

梅毒抗體篩查和確認(rèn)第二十四頁(yè)，共52頁(yè)?；榍凹爱a(chǎn)前篩查：預(yù)防先天梅毒重要的防御線：孕早期〔第1次產(chǎn)檢〕流行區(qū)或高危人群,推薦妊娠末3個(gè)月再做1次血清學(xué)檢查梅毒抗體篩查第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。*包括結(jié)核、瘧疾、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠檢測(cè)結(jié)果解讀第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。

二、妊娠梅毒治療第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。治療原那么唯一有效的方法是注射青霉素G根據(jù)分期，標(biāo)準(zhǔn)的青霉素治療方案第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。治療目的預(yù)防胎兒的感染治療感染的胎兒第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。1一期或二期梅毒，2晚期埋伏梅毒或三期梅毒，3神經(jīng)梅毒治療方案第三十頁(yè)，共52頁(yè)。本卷須知梅毒血清學(xué)陽(yáng)性結(jié)果后，盡早治療孕晚期再次治療假設(shè)孕晚期確診，仍應(yīng)治療2個(gè)療程，療程間隔應(yīng)超過4周，至少超過2周假如產(chǎn)時(shí)才確診，那么立即開場(chǎng)治療第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。吉海反響急性發(fā)熱反響，高達(dá)40%早期梅毒者常見，治療后24h內(nèi)伴有頭痛、肌痛可引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫無(wú)需特殊處理第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。頭孢曲松紅霉素脫敏后轉(zhuǎn)診禁用土霉素或強(qiáng)力霉素青霉素過敏者的治療第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。仍應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案更可能出現(xiàn)神經(jīng)病癥也容易導(dǎo)致治療失敗治療后必須親密隨訪合并HIV感染者的治療第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。治療性流產(chǎn)指征如孕中期B超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預(yù)終止妊娠第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。

三、先天梅毒胎兒在宮內(nèi)通過血源途徑感染先天梅毒不發(fā)僵硬下疳常有嚴(yán)重的內(nèi)臟損害病死率高第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。早期先天梅毒類似二期梅毒，表現(xiàn)為爆發(fā)性的播散性感染全身表現(xiàn)：發(fā)育差，低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚萎縮似早老兒骨骼系統(tǒng)損害：常有骨軟骨炎及骨膜炎。小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛〞。疼痛不能活動(dòng)，稱為巴羅〔Parrot〕氏假癱瘓兩歲前，多在生后3周-3個(gè)月出現(xiàn)病癥第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。早期先天梅毒粘膜：早期表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎病癥，因鼻塞可造成哺乳困難?？谇粌?nèi)有粘膜斑皮膚：皮疹為銅紅色浸潤(rùn)性斑塊，掌跖有大皰或脫屑?？诮恰⒏刂芸砂l(fā)生線狀皸裂性損害，皮膚干皺如老人，可伴脫發(fā)、甲溝炎、甲床炎皮膚、粘膜、鼻分泌物，臍帶血涂片暗視野顯微鏡檢查，可見到螺旋體梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。早期先天梅毒好發(fā)于面〔口及鼻周圍〕、尿布區(qū)及掌跖部水皰-大皰〔梅毒性天皰瘡〕：掌跖部斑丘疹及鱗屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部皮膚損害第四十頁(yè)，共52頁(yè)。早期先天梅毒扁平濕疣：潮濕部位〔特別是肛門部〕口腔周圍放射狀瘢痕皮膚干皺如老人樣頭發(fā)、睫毛及眉毛脫落皮膚損害第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。早期先天梅毒皮膚損害第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。早期先天梅毒長(zhǎng)骨的骨軟骨炎：四肢疼痛、壓痛、腫脹、不能活動(dòng)，稍一牽動(dòng)四肢即引起啼哭，稱之為梅毒性假性麻木骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭狀腫脹第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。早期先天梅毒貧血及血小板減少神經(jīng)梅毒〔10%〕肝脾腫大黃疸梅毒性腎病綜合征眼梅毒：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)肝脾腫大〔33%-100%〕X線顯示骨改變〔75%-100%〕水皰型皮疹〔40%〕發(fā)熱〔16%〕、出血〔10%〕出生低體重〔10%-40%〕其他：關(guān)節(jié)腫脹、異常面容、水腫、腹脹、蒼白、呼吸窘迫以及假性麻木50%病例出生時(shí)可沒有任何病癥第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。診斷暗視野顯微鏡檢梅毒螺旋體陽(yáng)性〔結(jié)果陰性，不能排除梅毒〕梅毒螺旋體IgM抗體陽(yáng)性RPR/TRUST檢測(cè)陽(yáng)性，滴度等于或高于母親分娩前最近一次滴度的4倍隨訪中RPR/TRUST檢測(cè)滴度不下降或反而上升滿18月齡，TPPA檢測(cè)陽(yáng)性梅毒暴露嬰兒符合下述任一點(diǎn)第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。治療水劑青霉素G5萬(wàn)單位/kg/次，靜滴，1次/12h×7日之后1次/8h×10日普魯卡因青霉素G5萬(wàn)單位/kg，肌注，1次/d×10-14日芐星青霉素G〔僅在腦脊液正常時(shí)應(yīng)用〕5萬(wàn)單位/kg，肌內(nèi)注射1次紅霉素〔青霉素過敏者〕/kg/日，分4次口服，連服30日住院治療，以確保全程治療第四十七頁(yè)，共52頁(yè)。預(yù)防性治療母親未承受過梅毒治療，或未全程、標(biāo)準(zhǔn)治療，或沒有承受過治療的記錄母親應(yīng)用非青霉素方案治療母親分娩前4周內(nèi)才開場(chǎng)進(jìn)展梅毒治療嬰兒無(wú)先天梅毒臨床表現(xiàn)，但RPR/TRUST檢測(cè)陽(yáng)性且滴度未超過母親分娩前滴度的4倍第四十八頁(yè)，共52頁(yè)。預(yù)防性治療方案芐星青霉素G5萬(wàn)單位/kg，肌注分兩劑，雙臀