吞咽障礙評(píng)估與治療

吞咽障礙評(píng)估與治療吞咽障礙的定義吞咽障礙的老定義：食物由口腔到胃的移動(dòng)過程發(fā)生困難。新定義：包括在準(zhǔn)備吞咽時(shí)的所有行為、感覺和主要?jiǎng)幼鞣磻?yīng)。這些反應(yīng)包含了病人是否能夠意識(shí)到自己即將要進(jìn)食，能否以視覺辨識(shí)食物，以及對(duì)食物氣味與食物本身產(chǎn)生的一切生理反應(yīng)，如唾液的增加。吞咽障礙的征兆與癥狀包括：無法辨識(shí)食物，難以將食物放置于口中，無法控制口中的食物或唾液。在吞咽之前、中、后咳嗽，經(jīng)常在用餐將結(jié)束或結(jié)束后不久咳嗽、反復(fù)性肺炎、不明原因造成體重減輕、嗓音有咯咯聲的特質(zhì)或在吞咽后、用餐將結(jié)束或結(jié)束后，咽部或胸腔分泌物增加，以及病人抱怨自己有吞咽障礙的問題。吞咽障礙的并發(fā)癥肺炎、營養(yǎng)不良、脫水正常吞咽的解剖與生理（標(biāo)題）解剖構(gòu)造：吞咽的解剖區(qū)域包括了口腔、咽部、喉部及食道。（加圖2.1-圖2.10）頁數(shù)p16-p24頁會(huì)厭軟骨和杓會(huì)厭皺褶、杓狀軟骨、會(huì)厭軟骨基部和假聲帶，與真聲帶形成喉部的三層括約肌，可由咽部開始將喉部完全關(guān)閉，以防止吞咽時(shí)食物或液體的嗆入。（二）生理：吞咽的動(dòng)作有四個(gè)時(shí)期：口腔準(zhǔn)備期、吞咽的口腔期、咽部期、食道期。1、口腔準(zhǔn)備期：能辨識(shí)食物接近嘴巴以及要放置口中的感覺，對(duì)開始口腔準(zhǔn)備動(dòng)作極為重要。食物放入口中時(shí)，嘴唇會(huì)維持密閉的狀態(tài)，以確保食物或液體不會(huì)掉出嘴外，使用鼻呼吸，舌頭兩側(cè)抵住側(cè)牙槽，形成杯狀而包住液食團(tuán)，食物含在舌頭中線與硬腭之間，舌頭的前端抬起碰到前齒槽隆起處，或?qū)⑹澄锖谏囝^前方的口底處，分別稱為“舌上位”與“舌下位”。生理在口腔準(zhǔn)備期時(shí)，若未進(jìn)行咀嚼，硬腭會(huì)被往下與往前拉，以封住口腔而與咽部隔離，若需咀嚼食物，即需下顎與舌頭做往側(cè)邊旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，舌頭把食物放在牙齒上，當(dāng)上下牙碰在一起壓碎食物時(shí)，食物往內(nèi)側(cè)朝向舌頭的方向掉落。而舌頭會(huì)在下顎打開時(shí)，將食物移到牙齒上面。在形成食團(tuán)與吞咽的口腔期開始前，這種循環(huán)會(huì)一直重復(fù)許多次。舌頭還會(huì)混合食物與唾液。生理兩頰肌肉的張力能使側(cè)溝關(guān)閉，以避免食物從側(cè)邊掉落至下頜骨與兩頰之間的溝槽。舌頭的轉(zhuǎn)動(dòng)與下顎的移動(dòng)會(huì)一直持續(xù)，直到食物被適當(dāng)?shù)厍宄秊橹?。?dāng)正在進(jìn)行咀嚼時(shí)，硬腭并不會(huì)被往下往前拉，所以食物有過早向后溢出，是正?，F(xiàn)象。但液體、糊狀物在吞咽口腔階段就有過早向后溢出的現(xiàn)象，則為不正常。在吞咽的口腔準(zhǔn)備期，喉部與咽部是處于靜置的狀態(tài)。此時(shí)呼吸道是開啟的，且會(huì)持續(xù)經(jīng)鼻呼吸。（圖2.13p31)2、口腔期：吞咽口腔期起始于舌頭開始把食團(tuán)往后移動(dòng)，如果食團(tuán)保持于舌下的位置，那么舌尖會(huì)往前移動(dòng)，把食團(tuán)舉起到舌面，并置于舌上位，這個(gè)動(dòng)作會(huì)流暢的移動(dòng)食團(tuán)，并直接進(jìn)入口腔期的舌頭后送動(dòng)作?？谇黄谏囝^移動(dòng)常被描述為一個(gè)擠壓的動(dòng)作，舌頭中線會(huì)抵觸著硬腭，而持續(xù)將食團(tuán)往后推擠。另一種描述舌頭動(dòng)作的方式是：舌頭會(huì)沿著舌頭中線由前向后滾動(dòng)，并伴隨著舌頭提高動(dòng)作，依序?qū)⑹硤F(tuán)往更后方的位置持續(xù)推送，舌頭的兩邊和舌尖會(huì)和齒槽緣維持相互碰撞。此時(shí)舌頭產(chǎn)生的中央溝槽，是讓食物通過而往后移動(dòng)的通道?？傊５耐萄士谇黄谛枰旰玫碾p唇肌肉組織，以確保適當(dāng)?shù)孛荛]，進(jìn)而防止食物由口腔流出，需要好的舌頭動(dòng)作，將舌頭往后推送，需要完好的兩頰肌肉組織，以確定食物不會(huì)掉入側(cè)溝，亦需正常的顎肌，與可經(jīng)由鼻子順暢呼吸的能力。3、咽部期（1）啟動(dòng)咽部期吞咽。當(dāng)食團(tuán)的頭部通過前咽腭弓及舌根與下頜骨下緣相交的任一點(diǎn)時(shí)，吞咽的口腔期結(jié)束，咽部期吞咽即應(yīng)啟動(dòng)。如果咽部期吞咽在此時(shí)沒有被啟動(dòng)，那么會(huì)認(rèn)為是咽部期吞咽延遲啟動(dòng)。不論是食物、液體或是唾液，除非有東西在我們口腔里，否則人類是無法吞咽的，如果連續(xù)做四次快速吞咽，在吞第二、三口后，很難再繼續(xù)吞咽，這是因?yàn)榭谥械耐僖河帽M。啟動(dòng)咽部期吞咽主動(dòng)吞咽與啟動(dòng)咽部期吞咽間有相關(guān)性存在，單純放置食物或液體在口中時(shí)不會(huì)啟動(dòng)咽部期吞咽的，除非主動(dòng)開始吞咽。主動(dòng)與反射這兩個(gè)要素牽涉著正常的吞咽的，若僅有一種機(jī)制存在，是無法產(chǎn)生如正常由口喂食過程中所出現(xiàn)之規(guī)律與即時(shí)的吞咽動(dòng)作。（2）咽部期吞咽：腭咽閉鎖：硬腭上提與后縮而完全蓋住腭咽，以阻止物質(zhì)進(jìn)入鼻腔中。舌骨與喉部上提與往前移動(dòng)。喉部閉合：關(guān)閉喉部三個(gè)括約肌----真聲帶、喉部入口（假聲帶、前傾的杓狀軟骨及喉部上提時(shí)基部增厚的會(huì)厭）和會(huì)厭，阻止物質(zhì)進(jìn)入呼吸道。咽部期吞咽：環(huán)咽肌張開，以允許食物進(jìn)入食道。舌根和咽壁活動(dòng)：舌根傾斜將食團(tuán)運(yùn)送至咽部，然后舌根后縮與向前突出的后咽壁接觸，舌根后縮與咽部收縮產(chǎn)生的壓力會(huì)永遠(yuǎn)作用在食團(tuán)的尾部，咽部收縮肌規(guī)律地由上到下收縮。4、食道期因?yàn)橥萄实氖车榔谕ǔ２粚?duì)任何治療性運(yùn)動(dòng)有反應(yīng)，所以不在康復(fù)范疇。一系列的管子與活門機(jī)轉(zhuǎn)（圖2.16;p40)研究吞咽所用的儀器超音波電視內(nèi)視鏡電視熒光攝影閃爍造影術(shù)肌電圖電子喉頭分析儀頸部聽診法：聆聽和記錄吞咽時(shí)的聲音頸部聽診法：呼吸的聲音咽部壓力計(jì)測(cè)量法吞咽異常表4.1（p82-p82)電視熒光側(cè)面像：1、吞咽口腔準(zhǔn)備期的異常：無法將食物含在口腔前端——嘴唇閉合不足，無法含住食團(tuán)——舌頭塑性或協(xié)調(diào)不足，無法形成食團(tuán)——舌頭動(dòng)作范圍或協(xié)調(diào)性不足，食物掉入前唇溝——嘴唇張力不足，食物落入側(cè)頰溝——臉頰張力不足，食物含在異常的位置——舌頭控制情況不佳，舌頭外吐。2、口腔期的吞咽異常：延遲口腔期啟始時(shí)間——吞咽失用癥；口腔感覺減弱，舌頭的搜尋動(dòng)作——吞咽失用癥，舌頭向前伸以啟動(dòng)吞咽動(dòng)作——舌頭外吐，在前唇溝有食物殘留——雙唇張力不足，在側(cè)頰溝有食物殘留——臉頰張力不足，口腔底部有食物殘留——舌頭塑性程度不足，或舌頭無法與前方及兩側(cè)牙齦形成周邊密合狀態(tài)，舌頭中央凹槽有殘余的食物——舌頭疤痕，口腔期吞咽異常舌頭上方有殘余的食物——舌頭活動(dòng)范圍或力量不足，舌頭收縮（蠕動(dòng)）異常——舌頭動(dòng)作不協(xié)調(diào)，舌頭與硬腭間的接觸不完全——舌頭上抬程度不足，食物附著（殘余）在硬腭上——舌頭上抬或力量不足，舌頭前后移動(dòng)程度不足——舌頭協(xié)調(diào)性不足，重復(fù)的舌頭搖滾動(dòng)作——帕金森氏癥，食團(tuán)控制不佳，過早掉落咽部的液體、布丁狀食物——舌頭控制能力不足，舌頭軟腭閉鎖不全。3、啟動(dòng)咽部期吞咽之異常：口腔期與咽部期吞咽的過渡期。延遲啟動(dòng)咽部期吞咽：指的是當(dāng)食團(tuán)前端進(jìn)入咽部，但咽部吞咽動(dòng)作并沒有被啟動(dòng)，吞咽動(dòng)作啟動(dòng)與否，可以從喉部的位置是否有上抬的情形來斷定。對(duì)于成人而言，不論年齡大小，只要咽部期延遲時(shí)間超過兩秒，或雖未達(dá)兩秒，但在延遲咽部期中有吸入的現(xiàn)象，就是不正常的延遲現(xiàn)象，對(duì)于嬰兒而言，不正常延遲的定義是最后一次舌頭吸吮動(dòng)作，與咽部期吞咽的開始間隔超過一秒，或是在食團(tuán)堆積的過程中發(fā)生吸入的現(xiàn)象。4、咽部期吞咽異常：吞咽時(shí)產(chǎn)生鼻腔逆流——腭咽閉鎖不全。假會(huì)厭（在全喉切除之后）——當(dāng)病人吞咽時(shí)，任何咽部括約肌的動(dòng)作都會(huì)將這個(gè)皺褶往后拉，并使咽部變窄，導(dǎo)致病人幾乎無法將食物推過假會(huì)厭。頸椎骨質(zhì)增生——使病人有吞咽異常的“感覺“。食物堆積在咽部一側(cè)及梨狀竇中——單側(cè)咽壁無力。吞咽后附著在咽壁表面——雙側(cè)咽壁收縮無力。吞咽后會(huì)厭留有殘余物——舌根向后移動(dòng)不足。咽壁凹槽中的附著——疤痕組織、咽囊。喉部上抬不足——在呼吸道上方有食物殘余。咽部期吞咽異常吞咽后的喉部嗆入及吸入現(xiàn)象——呼吸道入口關(guān)閉不足（杓狀軟骨到會(huì)厭根部與假聲帶之間）。喉部嗆入現(xiàn)象的病因——喉部提高的程度不夠，造成呼吸道入口微張;杓狀軟骨往前傾斜得不夠多，無法關(guān)閉呼吸道的入口，或是喉部上升的太慢。在兩個(gè)梨狀竇上都有食物殘留——喉部向前移動(dòng)程度不足；環(huán)咽肌功能失常；或是食道開口狹窄。殘余物布滿整個(gè)咽部——普遍性的咽部功能失常，包括舌根后送的程度不足，咽部動(dòng)作程度不足，喉部上升程度不足。5、頸部食道期吞咽異常：食道至咽部的逆流氣管食道瘺管Zenker′s憩室逆流或胃食道逆流疾病后前像1、口腔準(zhǔn)備期：無法與牙齒對(duì)齊——下顎動(dòng)作不足無法用舌頭將食物側(cè)送——舌頭往兩側(cè)移動(dòng)的程度不足無法壓碎食物——舌頭上抬幅度不足食物落入側(cè)頰溝——臉頰張力不足食物掉入口腔底部——舌頭控制能力不足食團(tuán)在口腔中四處溢散——舌頭塑性及精細(xì)動(dòng)作控制能力不足2、咽部期：?jiǎn)蝹?cè)會(huì)厭谷有殘留物——單側(cè)舌根向后移動(dòng)功能失常梨狀竇一側(cè)有食物殘留——單側(cè)咽部功能失常聲帶閉合程度不足聲音高度不一致（見于部分喉切除術(shù)后）吞咽障礙的評(píng)估表5.1（p146)吞咽障礙的治療代償性治療方法：1、改變姿勢(shì)2、增加感覺輸入3、調(diào)整食物的量與速度4、改變食物的質(zhì)地或粘稠性5、采用口內(nèi)贗復(fù)直接與間接治療改變姿勢(shì)：表6.1（p209)增加口腔感知的技巧：包括：（1）將食物送入口中時(shí)，增加湯匙下壓舌頭的力量。（2）給予酸性的食團(tuán)。（3）給予冰冷的食團(tuán)。（4）給予需要咀嚼的食團(tuán)。（5）給予大量的食團(tuán)（3ml或更多）。（6）溫度觸覺刺激（冰刺激前咽門弓4—5次）。增加口腔感知的技巧：另外吸吮吞咽法也是最常用來改善咽部期吞咽啟動(dòng)的技巧，吸吮吞咽法是指在唇部閉合時(shí)，增加舌頭與下巴間垂直的吸吮動(dòng)作，以誘發(fā)啟動(dòng)咽部期的吞咽。此技巧亦可幫助口水控制不佳的病患將口水吸回口中。調(diào)整進(jìn)食的量與速度改變食物質(zhì)地(表6.2，p214)口內(nèi)膺復(fù)治療技巧的種類：口腔控制與口腔與咽部活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)練習(xí)：可以改善唇、下頜、口腔部的舌頭、舌根、喉部及聲帶（閉合動(dòng)作）的動(dòng)作程度。舌頭活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)練習(xí)：包括抬高舌頭與側(cè)送運(yùn)動(dòng)，可改善口腔期的通過時(shí)間。方法：將口盡量打開將舌頭前段抬得愈高愈好。抬高舌頭后段愈高愈好。將舌頭于口內(nèi)伸向左右兩側(cè)，愈遠(yuǎn)愈好。將舌頭伸出口外，愈遠(yuǎn)愈好。將舌頭往后縮，愈遠(yuǎn)愈好。維持一秒后放松。每次重復(fù)5——10次，約4——5分鐘。上述動(dòng)作可用壓舌板等抗阻一秒練習(xí)。食團(tuán)控制運(yùn)動(dòng)：改善操弄物體的粗動(dòng)作運(yùn)動(dòng)，含住緊密食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)。

改善操弄物體的粗動(dòng)作運(yùn)動(dòng)：用4cm*4cm卷成筒狀的紗布?jí)|，讓患者用舌頭操弄一端的紗布，另一端由治療師握住，要求患者僅僅把紗布含在舌頭與硬腭之間，將它由一側(cè)移到對(duì)側(cè)，并將它由前往后滑動(dòng)。每次嘗試后，要求患者評(píng)估這次的成效，并告知治療師物體在口內(nèi)的哪個(gè)地方。當(dāng)患者可大范圍移動(dòng)紗布時(shí)，要求他將東西由嘴中間部位移至某側(cè)的牙齒處，再回到中線，而后再到對(duì)側(cè)牙齒處，做環(huán)狀移動(dòng)。當(dāng)患者可較快地做這些動(dòng)作時(shí)，由治療師握住綁著線的糖果，要求患者重復(fù)同樣動(dòng)作。當(dāng)控制能力改善時(shí)，可以給患者口香糖咀嚼。含住緊密食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)：當(dāng)病患能在口中大范圍地操弄物體，才可以進(jìn)行含住緊密食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)。通常一開始用三分之一湯匙的糊狀物放在患者舌頭上，要求他將食團(tuán)在口內(nèi)四處移動(dòng)，不能掉落或在口內(nèi)散開，這需要患者將舌頭形成杯狀以圍繞住食團(tuán)，結(jié)束時(shí)，讓患者吐出，并檢查口內(nèi)有無殘留物。當(dāng)患者成功地完成時(shí)，可加大食團(tuán)的量。再后可練習(xí)液體。推進(jìn)食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)：使用4cm較窄的紗布卷，沾些橙汁，將它置于口內(nèi)，要求患者將舌頭向上且往后推，頂住紗布，把液體由紗布中擠出，同時(shí)將液體推向后方。若患者舌頭垂直的動(dòng)作范圍嚴(yán)重不足，可加厚紗布卷。咽部構(gòu)造的活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)練習(xí)：呼吸道入口的關(guān)閉練習(xí)：先學(xué)習(xí)閉氣一秒而后放松，然后給予吞咽手法治療。舌根部運(yùn)動(dòng)：（1）要求患者將舌頭在口中向后縮得愈遠(yuǎn)愈好，維持一秒。（2）將舌根部向后縮假裝漱口，愈用力愈好，而后放松。（3）假裝打哈欠，可使舌頭向后縮。其中漱口可使舌頭達(dá)到最佳的后送程度。咽部構(gòu)造的活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)練習(xí)：喉部上抬運(yùn)動(dòng)：假聲練習(xí)。要求患者慢慢提高音調(diào)，音調(diào)升到愈高愈好，直到既高且尖銳的聲音。當(dāng)達(dá)到最高音時(shí)，必須努力維持這個(gè)最高音幾秒鐘。發(fā)假聲時(shí)，喉部必須盡可能地提高，如同吞咽時(shí)一樣，患者可以用一手輕輕地將喉部向上推，以協(xié)助喉部上抬。但是在嘗試吞咽時(shí)，勿使用手協(xié)助，以免擋住吞咽動(dòng)作時(shí)喉部上抬的路徑。吞咽手法：表6.3（p226)上聲門吞咽法：（1）深深吸口氣后閉住氣。（2）保持閉氣狀態(tài)，并輕輕蓋住你的全切套管（如有全切管時(shí)）。（3）吞咽后立即咳嗽。這些步驟需先讓病患吞口水做練習(xí)，再給真正的食物。上聲門吞咽法：對(duì)某些患者而言，“深吸口氣且閉住氣”的指導(dǎo)語無法讓他們閉合聲帶。治療師可以指導(dǎo)患者“吸氣然后輕輕吐氣，閉氣，在閉氣的同時(shí)立即吞咽”，因?yàn)樵谕職鈺r(shí)，兩側(cè)的聲帶會(huì)稍向中靠，在吐氣的時(shí)候開始閉氣，可使聲帶閉合?；蛘咧委煄熆梢蠡颊摺拔鼩夂笳f啊，停止發(fā)聲，同時(shí)閉氣”。超上聲門吞咽法：給予病患下列指示：“吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓，當(dāng)你吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)你結(jié)束時(shí)立即咳嗽。”用力向下壓的動(dòng)作可以協(xié)助杓狀軟骨向前傾，關(guān)閉假聲帶及關(guān)閉呼吸道入口。此法用于呼吸道入口閉合不足的患者，特別是做過喉聲門上切除術(shù)的患者。超上聲門吞咽法也可當(dāng)做一種運(yùn)動(dòng)，對(duì)于有正常解剖構(gòu)造的患者，可以改善舌根后縮的能力。用力吞咽法：治療師可提供下述指導(dǎo)語：“當(dāng)你吞咽時(shí)，用你所有的肌肉用力擠壓”。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。孟德森吞咽手法：治療師需提供的指導(dǎo)語如下：“吞口水?dāng)?shù)次，并且注意吞咽時(shí)頸部變化。如果吞咽時(shí)可感覺到有東西（喉結(jié)）上提及下降，請(qǐng)你告訴我?，F(xiàn)在，當(dāng)你吞咽時(shí)，如感覺有東西向上提，不要讓你的喉結(jié)掉下來，利用你的肌肉將它保持在上方數(shù)秒鐘”。替代性的指導(dǎo)語如下：“當(dāng)你吞咽時(shí)，可否感覺到吞咽的東西都擠壓在一起？當(dāng)你有這樣的感覺時(shí)，開始吞咽且維持這種擠壓的感覺”。維持?jǐn)D壓的感覺可解釋為將喉部上抬至最高位置的時(shí)長(zhǎng)拉長(zhǎng)，這時(shí)，舌根部會(huì)向后縮至最遠(yuǎn)以接觸咽部，而呼吸道是關(guān)閉的。特定吞咽異常的治療與處置1、影響口腔準(zhǔn)備期的吞咽異常：（1）唇部閉合不足：為改善唇部閉合，需先展開唇部的活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)練習(xí)。這些運(yùn)動(dòng)包括：a唇向兩旁延展，做出發(fā)”yi”的口型，愈遠(yuǎn)愈好，并維持一秒鐘。b園唇，愈緊愈好，并維持一秒鐘。C將唇用力閉緊且維持一秒鐘，如唇部無法閉合，可要求患者閉唇用力含住一疊壓舌板、一根湯匙或其他東西，當(dāng)動(dòng)作的力度與幅度增加時(shí)，可縮小物體的大小至僅有一根壓舌板的厚度，此時(shí)應(yīng)可做到唇部閉合的動(dòng)作了。唇部閉合不足：要求患者維持唇部閉合一分鐘，且一天重復(fù)10次，隔天，一次閉合兩分鐘，一天重復(fù)10次，依次增加時(shí)間，直到一次能閉合10分鐘，一天10次為止，在規(guī)律地執(zhí)行兩周后，患者即可習(xí)慣正常的唇部閉合。讓患者閉唇抵抗側(cè)方與前方的阻力可幫助他改善唇部的閉合，治療師可利用一根壓舌板，要求病患在治療師或患者本身要抽出壓舌板時(shí)，閉唇且緊緊地含住壓舌板。其他的運(yùn)動(dòng)還包括當(dāng)患者或治療師試著用手將唇分離時(shí)，要持續(xù)唇部閉合。（2）舌頭咀嚼時(shí)側(cè)送的范圍不足：暫時(shí)性的處理方式是進(jìn)食液體或軟食或者可將食物置于舌頭最靈活的一側(cè)，且將頭微傾向此側(cè)，把食物保持在這一側(cè)，以作最好的控制。增加舌頭側(cè)送范圍的運(yùn)動(dòng)（前面已講）頰部肌肉張力不足或頰部有疤痕：暫時(shí)性的處理方式是教患者在受損的臉頰外部施予壓力，以關(guān)閉臉頰與下齒槽間的溝槽，將單手輕觸受損的臉頰，應(yīng)可提供足夠的壓力，或者將食物放置在未受損的一側(cè)，還有將頭傾向于受損的一側(cè)。舌頭咀嚼時(shí)側(cè)送的范圍不足：為了增加頰部肌肉張力，患者必須進(jìn)行臉部運(yùn)動(dòng)，包括（1）用力園唇呈“又”的口型，及將唇拉長(zhǎng)至“yi”的口型，再快速重復(fù)這兩個(gè)動(dòng)作，（2）嘴巴笑的開些，且將唇用力咧開越過牙齒，（3）將唇拉至一側(cè)，愈遠(yuǎn)愈好，維持一秒，而后至另一側(cè)。（3）下頜側(cè)送范圍不足：暫時(shí)性方法是：下巴完全側(cè)移，而不能正常咬合，要教導(dǎo)他用舌頭與硬腭相抵去磨碎食物以增加飲食的選擇。下頜活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)練習(xí)以增加側(cè)移的幅度，這些運(yùn)動(dòng)包括：（1）將下巴張得愈開愈好，且維持在最大的幅度達(dá)一秒。（2）將下巴打開且移動(dòng)至每一側(cè)，愈遠(yuǎn)愈好，在最遠(yuǎn)位置停一秒。（3）移動(dòng)下巴做繞圈圈的動(dòng)作，每個(gè)方向皆需盡可能達(dá)到最遠(yuǎn)的位置。治療師可將手輕放在下巴，施加外力去協(xié)助病患。（4）舌頭垂直移動(dòng)的范圍不足：增加舌頭活動(dòng)度練習(xí)（前面已講過）。若患者在經(jīng)過數(shù)月練習(xí)，仍無法讓舌頭與硬腭相碰觸，建議使用顎再成形膺復(fù)，它設(shè)計(jì)的目的是讓硬腭的圓頂降低，以補(bǔ)足舌頭上抬功能的不足，若在膺復(fù)做好后，病患舌頭上提的程度有持續(xù)進(jìn)步，可減小硬腭膺復(fù)的大小，以配合舌頭動(dòng)作改善的程度。舌頭動(dòng)作不足以形成食團(tuán)：暫時(shí)性方法是建議病人將頭稍稍向前傾，將食團(tuán)留在口中前方，直到引發(fā)吞咽動(dòng)作，可以避免掉入側(cè)面的溝槽，在開始吞咽時(shí)，病患再將頭回到正常位置。舌頭垂直移動(dòng)的范圍不足：治療方法前面已講過。將食團(tuán)維持在正常位置的能力不足：給患者一個(gè)濃稠的糊狀食團(tuán)（約三分之一茶匙），要求他有意識(shí)地含住食團(tuán)，并用舌頭頂在硬腭前方與中間。這個(gè)運(yùn)動(dòng)需要舌頭尖端及側(cè)面邊緣與牙齒后方的齒槽接觸。然后將食團(tuán)變的愈來愈稀，以增加訓(xùn)練的困難度。（5）口腔敏感度不足：需將食物置于口腔中較敏感的一側(cè)，使用冰冷的東西、輕辣或有敏感味道的食物，也可加強(qiáng)放置食物的能力。2、影響吞咽口腔期的吞咽異常：（1）舌頭外吐：對(duì)這些患者，加強(qiáng)他們對(duì)外吐狀況的感知，并要求他們有意識(shí)地將舌頭放在齒槽邊緣，且采用往上——往后推的方式開始吞咽，通?？蓽p少舌頭外吐的情形，將舌頭的中段往下壓也可減少外吐，這個(gè)方法應(yīng)在喂食時(shí)使用。代償方法是教患者將食物放在舌頭后方，藉以避免外吐的習(xí)慣。在舌頭外吐嚴(yán)重到將食物推出嘴巴外的，將頭微向后傾，可協(xié)助將食物留于口中。（2）舌頭上提不足：在過渡時(shí)期，可教患者將食物放在舌頭后方，或?qū)⒁后w滴入口咽部，以跳過舌頭上抬的需求，如果患者有能力吸吮，可將吸管置于口腔后方接近咽門弓的位置，以促進(jìn)液體的吞咽，也可將頭傾向后方，利用重力協(xié)助。運(yùn)動(dòng)治療的方法前面已講。舌頭前后移動(dòng)不足：與舌頭上提不足方法一樣。（3）舌頭前后移動(dòng)的形態(tài)混亂：多見于帕金森氏病人，他們會(huì)有舌頭重復(fù)快速滾動(dòng)的動(dòng)作，這會(huì)使食物在口腔中停留較長(zhǎng)時(shí)間。治療方法是提醒他注意滾動(dòng)的動(dòng)作，且要求他有意識(shí)地含住食團(tuán)，并用舌頭抵住硬腭；再做一個(gè)舌頭用力向后移動(dòng)的動(dòng)作以引發(fā)吞咽。（4）舌頭力道不足：抗阻運(yùn)動(dòng)，舌頭向各方向抗阻。（5）吞咽失用癥：增加感覺輸入，前面已講過。（6）舌頭有疤痕：舌頭有疤痕并無法用運(yùn)動(dòng)加以改善，要教患者將食物置于疤痕的后方，并將頭向后傾。有時(shí)疤痕看起來會(huì)很小，但在舌頭移動(dòng)時(shí)，由于疤痕的牽扯，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)很大的凹，讓食團(tuán)堆積于此而無法送到后方咽下。（7）延遲或沒有啟動(dòng)咽部期吞咽：治療方法包括溫度觸覺刺激，吸吮吞咽或使用特定感覺特性的食團(tuán)如酸的、冰冷的或特定大小的食團(tuán)，前面已講過。代償性技巧是要求患者在吞咽時(shí)將頭傾向前方。3、影響吞咽咽部期的吞咽障礙（1）雙側(cè)咽部收縮不足：沒有直接治療技巧可以改善咽部收縮。舌頭把持（或稱masako手法）設(shè)計(jì)的目的是為了運(yùn)動(dòng)上收縮?。ㄉ嘌始。?。上收縮肌負(fù)責(zé)舌根部收縮，并使位于舌根部的后咽部的后咽壁向前