未破裂卵泡黃素化綜合征

未破裂卵泡黃素化綜合征未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）指卵泡成熟后不破裂，在黃體生成激素（LH）峰值后48小時(shí)卵子仍然不能排出，卵泡原位黃素化并產(chǎn)生孕酮（P），致使效應(yīng)器官發(fā)生一系列類(lèi)似排卵周期的改變。。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)正常，基礎(chǔ)體溫（BBT）雙相型，有分泌期子宮內(nèi)膜（EM）,黃體期血P和雌二醇（E2）水平與正常排卵周期無(wú)明顯差異，因此用一般診斷方法無(wú)法將LUFS與正常排卵周期區(qū)分。在不孕女性中LUFS發(fā)生率約13.5%，用克羅米酚（CC）后發(fā)生LUFS約30%。一、病因1、內(nèi)分泌性LUFS:由于促性腺激素釋放激素（GnRH）釋放中樞功能失調(diào)，泌乳素（PRL）增加，抑制促性腺激素（Gn）的分泌，導(dǎo)致LUFS周期中LH峰值較正常明顯下降，繼而影響卵巢功能，使膠原酶活化受阻致排卵障礙，而顆粒細(xì)胞黃素化不充分，可使P分泌減少；或由于PRL增加，影響卵巢LH受體的合成和維持，使卵泡對(duì)LH反應(yīng)遲鈍，未經(jīng)排卵而直接黃素化，形成LUFS。2、促排卵藥物的影響：目前對(duì)LUFS患者多以氯米芬（CC）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）或人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）等進(jìn)行促排卵治療，而這些藥物本身尚可導(dǎo)致LUFS的發(fā)生，其促排卵率高而妊娠率低。CC能促進(jìn)下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），誘發(fā)排卵，同時(shí)由于其抗雌激素作用，用藥后出現(xiàn)黃體期不足，卵泡黃素化不排卵。3、抗前列腺素合成的制劑可以延遲卵子的排出。環(huán)氧化酶是一種前列腺素合成的第一線的催化酶，非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）的靶作用是環(huán)氧化酶。使用NSAIDs降低前列腺素E2（PGE2）的水平，可以發(fā)生卵泡不破裂，卵泡萎縮，EM成熟度發(fā)生障礙，但不影響孕酮的生成，對(duì)周期沒(méi)有明顯影響。4、子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）的影響：EMT患者LUFS的發(fā)生率及重復(fù)率較高。在輕、中、重型EMT中，LUFS的發(fā)生率分別為13.3%、41.2%和72.7%。原因可能為：EMT患者排卵前卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞對(duì)LH的敏感性降低。EMT患者盆腔內(nèi)被激活的大量吞噬細(xì)胞可引起多種非類(lèi)固醇因子，如前列腺素（PG）、內(nèi)皮素I等釋放并產(chǎn)生相應(yīng)受體，導(dǎo)致卵泡期異常及排卵前LH分泌不足。LH峰過(guò)早出現(xiàn)或正常排卵月經(jīng)周期LH峰上升緩慢且減弱，卵泡中各種參與排卵的機(jī)制不能對(duì)這種異常的LH峰作出及時(shí)恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，結(jié)果引起卵巢內(nèi)環(huán)境改變，卵泡黃素化，導(dǎo)致排卵功能異常，發(fā)生LUFS。5、機(jī)械性因素的影響：有慢性盆腔炎、盆腔手術(shù)史、盆腔粘連、人工流產(chǎn)史及引產(chǎn)史的患者LUFS持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高?？赡苁桥枨谎装Y后形成纖維粘連，包裹卵巢，卵泡表面增厚，卵子無(wú)法排出而被“包埋”，即機(jī)械性LUFS。二、臨床表現(xiàn)1、臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)周期規(guī)律、基礎(chǔ)體溫典型或不典型雙相（高溫期上升緩慢、延遲、持續(xù)時(shí)間縮短），宮頸粘液（CM）顯示黃體期改變，經(jīng)前診刮子宮內(nèi)膜呈分泌期變化。2、B超特征：卵泡增大至18?24mm后48小時(shí)不破裂，或HCG注射48小時(shí)后B超檢查卵泡仍然沒(méi)有塌陷或消失、反而繼續(xù)增長(zhǎng)，子宮直腸凹未見(jiàn)明顯液體潴留，卵泡持續(xù)存在或增大，卵泡內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀均勻的中強(qiáng)度回聲，或卵泡內(nèi)呈張力較大的囊實(shí)性或網(wǎng)格狀回聲。多普勒的觀察提示LUFS卵泡期卵泡生長(zhǎng)緩慢，LH峰值后卵泡壁血流量的減少等征象。在LUF組婦女，子宮、弓形、放射和螺旋動(dòng)脈的血流阻力明顯升高，與孕酮水平明顯負(fù)相關(guān)。但是因?yàn)橛袝r(shí)排卵后卵泡壁塌陷的征象并不典型，或一時(shí)出現(xiàn)的新鮮血體在外觀上也難以和LUF鑒別，因此僅憑B超圖象診斷可能有一定的局限性。3、E2.P檢測(cè)：當(dāng)黃體中期，即LH峰值后第5?9天，其血清孕酮值應(yīng)該〉10ng/ml，如果在3?10ng/ml水平之間，常常提示LUF的可能。根據(jù)血清E2、P和LH的測(cè)定，可以將LUF分成兩種類(lèi)型：①成熟卵泡型的LUF，為卵泡直徑達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)后沒(méi)有觀察到LH峰值出現(xiàn),E2水平達(dá)到200pg/ml，P水平V2.5ng/ml；②未成熟卵泡型的LUF，卵泡直徑還沒(méi)有達(dá)標(biāo)，但是P水平則已經(jīng)＞2.5ng/ml。4、腹腔液P和E2定量測(cè)定：成熟卵泡中含大量的雌、孕激素，卵泡破裂時(shí)釋放入盆腔，使腹腔液中雌孕激素濃度明顯高于血液中濃度，通常孕激素濃度含量高3倍以上。因此，于黃體早期（BBT上升2天內(nèi)）行后穹隆穿刺取腹腔液或在進(jìn)行腹腔鏡觀察排卵孔的同時(shí)取腹腔液，測(cè)雌孕激素水平與血液中濃度比較，可推斷卵泡曾否破裂。5、腹腔鏡：選擇黃體早期做腹腔鏡檢查（相當(dāng)于排卵后1?6天），腹腔鏡能直觀的看到卵巢表面排卵的破口，如未發(fā)現(xiàn)卵巢表面有排卵孔，結(jié)合其他臨床特征可確診。但排卵孔很容易經(jīng)上皮化而修復(fù)，因而鏡檢假陽(yáng)性率較高。如果能在卵泡內(nèi)抽吸到滯留的卵子，就成為L(zhǎng)UF診斷的確鑿證據(jù)。但是因?yàn)榧夹g(shù)上的原因，在腹腔鏡下抽吸卵泡的成功率是比較低的。6、LUF的發(fā)展主要有三種自然趨勢(shì)：約60%在下次月經(jīng)來(lái)潮前消失，舊的LHF消失后，又有新發(fā)育的卵泡仍發(fā)生不排卵，再次形成LUF；持續(xù)以液囊樣結(jié)構(gòu)存在，在下次月經(jīng)周期的中、前期消失，或變小后逐漸消失；以液性或囊實(shí)型結(jié)構(gòu)存在2?6個(gè)月消失。三、診斷根據(jù)卵泡增大至18?24mm時(shí)檢測(cè)的LH峰值，或HCG注射48小時(shí)后B超檢查卵泡仍然沒(méi)有塌陷或消失、反而繼續(xù)增長(zhǎng)，子宮直腸凹未見(jiàn)明顯液體潴留，可確診為L(zhǎng)UF。四、治療1、治療原發(fā)?。褐委熞滓餖UFS的EMT、盆腔炎癥及粘連。因?yàn)長(zhǎng)UFS常常伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥和垂體性功能異常，原因和結(jié)果的關(guān)系尚不十分明確,因此對(duì)于原發(fā)病的處理原則是盡早診斷、消滅和減滅原發(fā)病灶。2、前列腺素合成抑制劑可誘發(fā)LUF,因而在治療中要警惕藥物誘發(fā)因素，月經(jīng)前半期禁用前列腺素合成抑制劑，如消炎痛等非甾體抗炎劑。3、HCG：卵泡直徑>18?20mm時(shí)，肌注HCG10000IU。在HCG注射后48小時(shí),B超觀察卵泡形態(tài)學(xué)征象，是否發(fā)生塌陷或黃體形成。若仍不能排卵，下周期HCG可增加至15000IU。4、如果在HCG注射后48小時(shí)卵泡還沒(méi)有破裂，可以輕柔地試用B超探頭和手之間機(jī)械性的配合擠壓卵泡，大多數(shù)時(shí)間卵泡的壁已經(jīng)非常薄弱，稍微擠壓一下卵泡就破裂了。如果卵泡壁顯得堅(jiān)韌，很難擠破，可以在B超陰道探頭的指引下，使用IVF取卵針，經(jīng)陰道刺破卵泡，并輔助機(jī)械性擠壓，使其卵泡塌陷。5、HCG-HMG：當(dāng)使用HCG不能誘發(fā)排卵時(shí)，則在肌注HCG同時(shí)，注射HMG150IU，以加大排卵前的FSH峰值，可使排卵成功。6、短效GnRH-a類(lèi)替代HCG：對(duì)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)LUFS的患者，如注射HCG無(wú)效,可選擇在卵泡成熟時(shí)注射達(dá)菲林0.1-0.2mg或丙氨瑞林0.15-0.45mg。尤其對(duì)中小卵泡過(guò)多，卵巢直徑〉5cm，E2>1500pg/ml，有發(fā)生OHSS可能的患者，首選注射達(dá)菲林或丙氨瑞林，不能注射HCG，以防發(fā)生OHSS。對(duì)此類(lèi)高OHSS風(fēng)險(xiǎn)的患者，注射丙氨瑞林后極少發(fā)生OHSS。7、反復(fù)發(fā)作的LUFS患者，在經(jīng)過(guò)以上方法促使卵泡破裂，并可以輔以誘導(dǎo)排卵＋宮腔內(nèi)人工受精的治療。3?4個(gè)周期后仍沒(méi)有懷孕者，可以考慮體外受精-胚胎移植（IVF—ET）或可選擇配子輸卵管內(nèi)移植術(shù)（GIFT）。參考文獻(xiàn)羅麗蘭主編．不孕與不育．第1版．北京：人民出版社，1998，310蘇應(yīng)寬、徐增祥、江森主編．新編實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)．第1版．山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001,721?722涂冰，韋安陽(yáng)主編．不孕不育的診斷與治療．第1版．北京：人民軍出版社，2002，186?188高芹、王瓊主編．不孕不育與輔助生育．第1版，山東：青島出版社，