中國心肺復(fù)蘇指引初稿2021

中國心肺復(fù)蘇指南(初稿)2021中國心肺復(fù)蘇指南2021(初稿)ChinaGuidelineforCardiopulmonaryResuscitation(apreliminarydraft)中國心肺復(fù)蘇指南學(xué)術(shù)委員會編寫中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會、中國災(zāi)害防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會制定前言1．心臟驟停與心肺復(fù)蘇心臟驟停(suddencardiacarrest,SCA)是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死喘息等，如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。成人發(fā)生SCA最常見原因為心臟疾病，尤其是冠心?。黄渌▌?chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因為非心臟性的，包括呼吸疾病(如氣道梗阻、煙霧吸入、溺水、感染、嬰兒猝死綜合征)，中毒(包括藥物過量)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SCA表現(xiàn)為4種類型，即心室纖顫(ventricularfibrillation，VF)，無脈室速，無脈電活動(pulselesselectricalactivity，PEA)和心室停搏，其中VF最為常見。如能得到及時有效救治，VF的復(fù)蘇成功率相對較高，而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為1%左右。針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)。包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport，BLS)和高級生命支持(advancedcardiaclifesupport，ACLS)。BLS主要是指徒手實施CPR，包括ABCD4個步驟，即開放氣道(A，airway)，人工呼吸(B，breathing)，胸部按壓式，compression)及自動體外除顫器(automatedexternaldefibrillator，AED)電除顫(D，defibrillation)。ACLS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。早期識別與啟動緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)(emergencymedicalservice,￡乂5),早期CPR,［1］早期除顫和早期人65是構(gòu)成SCA存活鏈的4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊甙l(fā)生SCA時，急救者如能使生存鏈環(huán)環(huán)相扣，將大大提高復(fù)蘇成功的機會［2］。有研究表明，早期CPR如3?5min內(nèi)電除顫可使SCA患者存活率高達49%?74%［3］。2．現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展現(xiàn)代CPR始于20世紀(jì)50年代末60年代初。經(jīng)過半個多世紀(jì)幾代醫(yī)學(xué)家的努力，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代CPR技術(shù)日益提高，其中PeterSafar、Kouwenhoven等著名醫(yī)學(xué)家對現(xiàn)代CPR學(xué)的發(fā)展和形成作出了重大貢獻。論證并確立了口對口吹氣及胸部按壓聯(lián)合應(yīng)用CPR的合理性。從此，人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫作為CPR的三大核心技術(shù)在臨床上開始廣泛應(yīng)用，從而奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)［4］。1992年美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)提出了“生存鏈”(chainofsurrival)的概念，包括對心臟驟停患者需要采取的4個緊急行動環(huán)節(jié)，即①盡早對心臟驟停患者識別和啟動EMS；②盡早得到“第一目擊者”(firstresponder)的CPR救助；③盡早得到電擊除顫救治；④盡早進行高級生命支持。從而形成了急救技術(shù)和社區(qū)人群(公眾)急救相結(jié)合的新的理念,是心肺復(fù)蘇的一次飛躍。20世紀(jì)末體外自動除顫器(AED)的應(yīng)用，將CPR推進到一個新的高度，標(biāo)志著社會文明的進步和對生命的關(guān)愛已深入人心。2000年AHA首次推出《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》。5年后，2021年AHA又公布了更新的心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南。2021年指南最重要的改變是簡化CPR的程序，提高CPR的質(zhì)量，強調(diào)施救者在實施胸部按壓時應(yīng)“用力按壓，快速按壓”，每分鐘按壓100次，按壓深度為4?5cm,將胸部按壓-通氣比例改為30：2。使胸部充分彈性復(fù)位,盡可能減少胸部按壓的間斷。近10年來,全世界許多國家包括我國在內(nèi)2000年及2021年兩個國際指南,重新調(diào)整了本國和本地區(qū)的CPR及ECC的實施方案，提高了CPR的質(zhì)量。2021年AHA根據(jù)2021年以來的研究成果，向公眾提出了以下的科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴邮?只做胸部按壓)的CPR,以簡化CPR的操作，有利于提高CPR的質(zhì)量，消除或減少目擊者實施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進行CPR，從而提高心臟猝死患者復(fù)蘇的成功率。CPR的研究和實施已進行了數(shù)十年，但院外心臟驟?；颊叩拇婊盥嗜匀缓艿?，其原因是多方面的，主要是城市急救網(wǎng)絡(luò)不健全、公共急救意識不強及普及率很低且不規(guī)范。同時，進行臨床試驗難度大，在設(shè)計上受到限制，難以隨機化，規(guī)模過小等，因而對心臟驟停心肺復(fù)蘇救治的研究有待改進。如何提高心臟驟停復(fù)蘇的成功率和患者的存活率，是醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社會社區(qū)面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。現(xiàn)已認(rèn)識到目擊者實施CPR存在著兩大問題：一是CPR的質(zhì)量往往欠佳，方法不統(tǒng)一、不規(guī)范；二是目擊者CPR的應(yīng)用率低，據(jù)調(diào)查，僅15%?30%的院外心臟驟停(out-of-hospitalcardiacarrest.OH-CA)患者接受了目擊者的CPR,這表明CPR的普及率離要求尚有很大差距，遠遠未能滿足實際需求。3．中國心肺復(fù)蘇指南制定的背景與目的早在兩千多年以前，我國著名古代醫(yī)學(xué)家例如公元前五世紀(jì)的扁鵲，公元二世紀(jì)的張仲景及華佗等，據(jù)歷史記載，他們對心肺復(fù)蘇的認(rèn)識和實施方法與現(xiàn)代CPR大體相似，做出了歷史性的貢獻［5］。在國外現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的理論與實踐的影響下，我國現(xiàn)代心肺復(fù)蘇也獲得了較快的發(fā)展。1956年天津王旭源在手術(shù)室用體外心臟按壓術(shù)首次成功地使一例心臟驟停患者復(fù)蘇成功。我國電力部將人工急救呼吸法納入電工職業(yè)資格考試中。20世紀(jì)60年代初出版了《急救常識》［6］，國家制作了《觸電急救》［7］的科教影片，向非專業(yè)救援者普及了人工呼吸急救法。1976年電力部和衛(wèi)生部對中國六省二市開展了觸電時呼吸、心跳驟停搶救的調(diào)研，廣東省和上海市進行人工呼吸心臟按壓等搶救方法的研究［8］。1975年人民衛(wèi)生出版社出版的《實用急救學(xué)》，以及隨后北京科教電影制片廠拍攝的《生命的復(fù)蘇》影片，對口對口吹氣、胸部按壓等作了詳細介紹，明確提出了心臟按壓的正確位置應(yīng)為胸骨下1/2處以及心臟除顫的重要性，較全面地反映了我國大力普及CPR技術(shù)和相應(yīng)研究工作的進展和成果［9］。20世紀(jì)80年代，中國第一個現(xiàn)代化的北京急救中心著力開展了現(xiàn)代CPR的實踐、研究和普及教育，在20世紀(jì)90年代初的4年中，搶救4600例猝死患者均采用YCPR。1996年李宗浩等在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“院外猝死814例臨床分析”［10］，反映了中國急救醫(yī)護人員應(yīng)用CPR及4臟除顫技術(shù)所取得的進步。伴隨著我國開放改革和2000年及2021年AHA主持制定CPR及ECC指南的問世，我國心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)也步入了嶄新的時代。盡管我國在心肺復(fù)蘇領(lǐng)域積累了較豐富的實踐經(jīng)驗，取得了重要進步，但每年仍有50余萬人發(fā)生心臟猝死，搶救成功率不高，這與目擊者實施CPR操作不規(guī)范，CPR技術(shù)遠未普及有重要關(guān)系。因此，制定符合中國國情的心肺復(fù)蘇指南，充分重視應(yīng)用我國的成功經(jīng)驗和理論、技術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒國際上先進的科學(xué)技術(shù)，規(guī)范我國心肺復(fù)蘇技術(shù)，提高心肺復(fù)蘇的成功率意義重大，也是我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)的一項重要任務(wù)。中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會以及中國災(zāi)害防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會，作為我國急救急診醫(yī)師的行業(yè)協(xié)會，對制定我國心肺復(fù)蘇指南具有義不容辭的責(zé)任。為此，三個協(xié)會組織國內(nèi)相關(guān)復(fù)蘇、心血管急救專家，以及在院外、社區(qū)基層（生產(chǎn)領(lǐng)域）醫(yī)療衛(wèi)生單位和社會安全部門的急救人員，以多年來我國在此領(lǐng)城中科學(xué)性、實踐性、指導(dǎo)性較強的論著、學(xué)術(shù)論壇及會議等的成果。AHA的2000年及2021年CPR及ECC指南為基礎(chǔ)，吸取近年來國內(nèi)外在本領(lǐng)域的最新科學(xué)研究成果，以及我國實施CPR的豐富臨床實踐經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，自2021年開始編制本指南，不斷修改，較廣泛地聽取建議，特別是近年來國內(nèi)發(fā)生的重大災(zāi)難的搶救經(jīng)驗、教訓(xùn)，并依照最近國家公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2021-2021年）》，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)編寫《中國心肺復(fù)蘇指南》初稿，以規(guī)范我國的心肺復(fù)蘇技術(shù)，有利于這一技術(shù)在專業(yè)急救人員及公眾中普及，從而進一步提高我國心臟猝死救治的成功率。指南（初稿）的問世，也凝集了該領(lǐng)域?qū)＜壹皬V大急救、醫(yī)護人員和公共安全人員的心血。建議級別：I級建議：有高水平前瞻性研究支持該操作或治療。Ila級建議：證據(jù)的權(quán)重支持該操作或治療，并且認(rèn)為該治療可接受和有用。11b級建議：證據(jù)表明僅能短期受益于該治療或者陽性結(jié)果來自較低水平證據(jù)。建議所采用的分類方法和證據(jù)水平：I級：收益〉〉〉風(fēng)險、應(yīng)該執(zhí)行/實施的操作/治療或者診斷性試驗/評估。Ila級：收益〉〉風(fēng)險、執(zhí)行操作/實施治療或者執(zhí)行診斷性試驗/評估是合理的適當(dāng)?shù)?。Ib級：收益^風(fēng)險、操作/治療或者診斷性試驗/評估可以考慮。III級：風(fēng)險2收益、操作治療或者診斷性試驗/評估不應(yīng)執(zhí)行/實施。無益和可能有害。成人基本生命支持（Adultbasiclifesupport,BLS）1．現(xiàn)場復(fù)蘇程序BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準(zhǔn)確。1．1判斷患者反應(yīng)目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng)，即可判定為呼吸心跳停止，應(yīng)現(xiàn)場立即開始CPR（如圖1）。同時應(yīng)注意將有效的呼吸動作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動作相鑒別。2啟動EMS①條件允許時應(yīng)拔打急救電話，然后立即開始CPR；②對因嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等導(dǎo)致呼吸心跳停止的患者，應(yīng)先行CPR再行電話呼救，并可由醫(yī)務(wù)人員在電話里提供初步的救治指導(dǎo)；③如果有多人在場，應(yīng)同時啟動EMS與CPR；④若無法確定救治程序，則應(yīng)優(yōu)先進行CPR。1.3患者的體位將患者仰臥位放置在堅固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進行CPR（11b級）。對無反應(yīng)但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位。患者取側(cè)臥位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險。當(dāng)懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動可能加重?fù)p傷，造成癱瘓。1.4開放氣道開放氣道是CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎(chǔ)。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。意識喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負(fù)壓產(chǎn)生“閥門效應(yīng)”，將舌吸附到咽后壁，導(dǎo)致氣道阻塞。此時將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。1.4.1仰頭-抬頦法將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動下頦時，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞（見圖1-A）。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道（Ila級）。1．4．2托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸（見圖1-A）。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用（Ila級）。1．5人工呼吸急救者如果不能在10秒鐘內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，應(yīng)先進行2次人工呼吸。當(dāng)急救者不愿意或不會進行人工呼吸時，應(yīng)立即開始胸部按壓（11@級）。無論以何種方式進行人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進行人工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓［11］。如果已有人工氣道，且有2人同時進行CPR,則通氣頻率為8?10次/分。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸時無明顯起伏，應(yīng)采用仰頭-抬頦法進行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進行胸部按壓，因為過度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1．5．1檢查呼吸開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時觀察胸廓有無起伏，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放在口鼻處，觀察有無氣流通過致使棉絮飄動。若無上述表現(xiàn)即可確定患者無呼吸，整個判斷及評價時間不應(yīng)超過10s。1．5．2口對口呼吸口對口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法，CPR時常作為首選。首先開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對口密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏（Ia級），然后“正常”吸氣（而不是深吸氣），再進行第二次呼吸，時間超過1秒（Ib級），通氣頻率應(yīng)為10?12次/分（見圖l-B）。為減少胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)1秒鐘以上給予10ml/kg潮氣量可提供必要的氧合。1．5．3口對鼻呼吸當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口、口唇外傷或口對口封閉困難時，推薦采用口對鼻呼吸（Ia級）。1.5.4口對面罩呼吸考慮到安全問題，某些急救者不愿進行口對口呼吸，但不可因此而延誤人工呼吸。此時可用有單向閥門的透明面罩，避免與患者口唇直接接觸，急救者可將氣體吹入患者肺內(nèi)，同時避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩有氧氣接口，以便同時供給氧氣，流量最小應(yīng)為12L/min。用面罩通氣時應(yīng)雙手把面罩緊貼患者面部加強閉合性，使通氣效果更好。1．5．5球囊面罩裝置球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進行正壓通氣，但同時可能會導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個貯氧袋，可以提供100%的氧氣。1．6循環(huán)支持1．6．1脈搏檢查當(dāng)非專業(yè)急救者遇到呼吸停止的無意識患者時，應(yīng)立即開始連續(xù)胸部按壓，無需進行生命體征的評估［12］，直至自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator，AED）和專業(yè)急救者到達現(xiàn)場。但對于專業(yè)急救者，仍要求檢查脈搏，在10s內(nèi)確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)（Ila級），如果在10s內(nèi)沒有或無法檢查出脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。l歲以上患者的頸動脈比股動脈更易觸及，觸及方法是患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動（見圖1-F）。1．6．2檢查循環(huán)體征專業(yè)急救者在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運動情況，10s內(nèi)鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存在自主循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸部按壓。1．6．3胸部按壓CPR時胸部按壓是在胸骨下1/2處實施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸部按壓能使收縮壓峰值達到60?80mmHg,舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫的實施。為了使按壓有效，按壓時應(yīng)快速、有力。對成人的胸部按壓頻率為100次/分（Ila級），按壓幅度為使胸骨下陷4?5cm。每次壓下后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)（Ila級），保證壓下與松開的時間基本相等（lib級）。按壓中應(yīng)盡量減少中斷（Ila級），推薦按壓-通氣比值為30：2［13］（Ila級），對嬰幼兒和兒童進行雙人復(fù)蘇時采用的比值為15：2（lib級）。如果已有人工氣道，按壓者可進行連續(xù)的頻率為100次/分的按壓，無需因為人工呼吸而中斷胸部按壓（！@級）。根據(jù)近年來的動物實驗及人類臨床試驗的結(jié)果表明，對成人院外心臟驟?；颊撸繐粽咧蛔鲂夭堪磯旱腃PR與常規(guī)CPR（胸部擠壓加通氣）相比，其療效相似，存活率無差別［14-18］。根據(jù)這些近期的科學(xué)研究及AHA的專家共識，AHA的ECC委員會于2021年4月22日對公眾提出了科學(xué)建議［14］：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴邮郑ㄖ蛔鲂夭堪磯海┑腃PR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點在于［19,20］：①減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；②無需口對口通氣，減少目擊者實施CPR的障礙和顧慮；③簡化YCPR程序，便于CPR技術(shù)的普及和應(yīng)用［2