《老年冠心病慢病管理指南(2023版)》解讀

老干科2023年2月發(fā)布《老年冠心病慢病管理指南（2023版）》解讀《老年冠心病慢病管理指南（2023版）》背景臨床診斷抗病毒治療的適應(yīng)證ＮＡｓ治療干擾素α（IFN-α）治療慢性ＨBV感染者的監(jiān)測(cè)和隨訪管理特殊人群抗病毒治療首部指南冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是全球第一位死亡原因，發(fā)病率高，危害嚴(yán)重。隨著老齡化進(jìn)程的加劇，中國(guó)CHD的發(fā)病和死亡人數(shù)也在持續(xù)增加；CHD成為影響我國(guó)人民群眾健康的主要慢性疾病之一，也是老年人常見(jiàn)慢病。老年CHD防治涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)中的心血管、內(nèi)分泌、腦血管、營(yíng)養(yǎng)、影像、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理等多個(gè)領(lǐng)域，完善的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)和隨訪管理需要多學(xué)科協(xié)作。為規(guī)范老年CHD的評(píng)估、干預(yù)、管理流程，提高中西醫(yī)協(xié)同慢病管理水平，由中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起編制了《老年冠心病慢病管理指南》。CONTENTS老年冠心病現(xiàn)狀01老年冠心病診斷02評(píng)估03藥物治療04再灌注治療05生活方式干預(yù)06我國(guó)老年冠心病現(xiàn)狀401184.17/10萬(wàn)216.3/10萬(wàn)城市農(nóng)村與年輕人相比，衰老使得老年人容易發(fā)生血管內(nèi)膜增厚、內(nèi)皮功能障礙以及血栓形成，同時(shí)老年人群常合并多種冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、久坐等，其冠狀動(dòng)脈病變表現(xiàn)為多發(fā)、鈣化及彌漫性，且易發(fā)生左主干病變以及心肌梗死，這些與不良預(yù)后息息相關(guān)?！?021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2020年我國(guó)65歲以上城市人群冠心病的死亡率。我國(guó)老年冠心病現(xiàn)狀老年冠心病診斷6021胸骨后不適感，性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間具有明顯特征2勞累或情緒激動(dòng)可誘發(fā)3休息和／或含服硝酸酯類(lèi)藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)典型心肌缺血的特征老年冠心病發(fā)病表現(xiàn)常不典型，可能與勞累沒(méi)有直接聯(lián)系。胸痛是最常見(jiàn)的癥狀，但隨著年齡增長(zhǎng)，以全身乏力、惡心嘔吐、呼吸困難等為主訴就診的比例也更高。1、癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷冠心病的重要措施，可用于確定可能導(dǎo)致缺血的原因，評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素，并為判斷預(yù)后情況提供依據(jù)。普通實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目懷疑急性冠脈綜合征全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清肌酐測(cè)定肌酐清除率空腹血脂水平測(cè)定２型糖尿病篩查甲狀腺功能檢查高敏肌鈣蛋白確定有無(wú)相關(guān)的心肌損傷2、實(shí)驗(yàn)室檢查靜息超聲心動(dòng)圖靜息心電圖24h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于了解心臟結(jié)構(gòu)和功能有所幫助（Ａ１），冠心病的患者靜息超聲心動(dòng)圖大部分無(wú)異常表現(xiàn)，但當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)可以發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)局部心室壁活動(dòng)異常。靜息心電圖是診斷冠心病的首選項(xiàng)目，疑診冠心病的患者都應(yīng)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查（Ａ１）。24h動(dòng)態(tài)心電圖可以提高心肌缺血的檢出率，發(fā)現(xiàn)日常生活中由心肌缺血引起的癥狀，建議常規(guī)應(yīng)用于有疑診心電圖的老年患者（Ａ１）。常用的特殊檢查包括超聲心動(dòng)圖以及心電圖3、特殊檢查負(fù)荷心電圖具有簡(jiǎn)單、低成本的特點(diǎn)，是冠心病診斷常用的負(fù)荷試驗(yàn)（A1）。負(fù)荷心電圖臨床上應(yīng)用的核素心肌負(fù)荷顯像一般指利用單光子發(fā)射CT（SPECT）以及正電子發(fā)射斷層掃描（PET）進(jìn)行的心肌灌注顯像。對(duì)于無(wú)典型癥狀、運(yùn)動(dòng)心電圖無(wú)法確診的患者，推薦使用SPECT或PET進(jìn)行診斷（A1）。核素心肌負(fù)荷顯像負(fù)荷超聲心動(dòng)圖作為有運(yùn)動(dòng)能力的患者首選檢查（A1），可以提供生理狀態(tài)下的心率、血壓以及心電圖隨運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)量的變化，更好地反映心肌缺血的情況。負(fù)荷試驗(yàn)包括負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖以及核素心肌負(fù)荷顯像，原理是通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物加重心臟負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血，從而檢測(cè)對(duì)應(yīng)的缺血表現(xiàn)。但老年人運(yùn)動(dòng)能力往往欠佳，多數(shù)患者不具備足以完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的能力，因此藥物負(fù)荷更常用。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖4、負(fù)荷試驗(yàn)CT圖像冠狀動(dòng)脈CTACTA進(jìn)行冠脈檢查-造影劑CT圖像估計(jì)為50%-90%的狹窄程度并不一定導(dǎo)致心肌缺血，還需要功能學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估，因此冠狀動(dòng)脈CTA陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更高，冠狀動(dòng)脈CTA排除狹窄病變的患者一般不需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查（B2）。冠狀動(dòng)脈CTA用于老年患者的限制較多。由于老年患者屏息能力弱，且容易合并如心房顫動(dòng)等快速性心律失常，影響CT圖像質(zhì)量，此時(shí)不建議使用CTA作為診斷工具（A1）；若選擇使用CTA診斷冠心病，檢查前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，必要時(shí)使用β受體阻滯劑穩(wěn)定心率。對(duì)于預(yù)期成像質(zhì)量較好的患者，若功能學(xué)檢查結(jié)果不確定，可以采用CTA進(jìn)行冠脈檢查（B2）。老年患者普遍存在的冠狀動(dòng)脈鈣化也會(huì)影響冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)狹窄程度的判斷，合并腎功能不全時(shí)還應(yīng)特別注意造影劑的使用。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）是針對(duì)解剖學(xué)的非侵入性檢查，具有很高的靈敏度，但特異性較低。5、冠狀動(dòng)脈CT血管成像冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%，且有典型心絞痛癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示患者有心肌缺血，可以診斷為冠心病。臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以不進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查，直接行CAG進(jìn)行評(píng)估決定后續(xù)血運(yùn)重建的策略。高齡會(huì)增加CAG檢查的風(fēng)險(xiǎn)，但出現(xiàn)并發(fā)癥的概率仍然很小，因此可以安全地應(yīng)用于老年患者。6、冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估13031、健康狀態(tài)綜合評(píng)估老年綜合評(píng)估（CGA）是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的診療方案，從而維持老年人的身體健康，提高其生活質(zhì)量。老年綜合評(píng)估要求醫(yī)生針對(duì)患者的一般情況、軀體功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，并檢查患者是否有衰弱、肌少癥、疼痛、共病、多重用藥、睡眠障礙、視力障礙、聽(tīng)力障礙、口腔問(wèn)題、尿失禁、壓瘡等問(wèn)題，必要時(shí)還需要對(duì)患者的社會(huì)支持以及居家環(huán)境進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于出現(xiàn)生活功能不全、老年綜合征、老年共病等問(wèn)題的患者，建議啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理。對(duì)于STEMI患者，可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行KiLLip心功能分級(jí)，評(píng)價(jià)其心功能和循環(huán)功能狀態(tài)。女性、心力衰竭、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、前壁心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變、收縮壓＜100ｍｍＨｇ、心率＞100次／ｍｉｎ、肌鈣蛋白升高、血肌酐水平高都提示患者風(fēng)險(xiǎn)較高，可以作為KiLLip心功能分級(jí)的補(bǔ)充。對(duì)于NSTEACS患者，可以利用多種臨床評(píng)分來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，較為推薦的是GRACE評(píng)分和CRUSADE評(píng)分，可以分別評(píng)價(jià)患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：低風(fēng)險(xiǎn)是指年死亡率＜1%，中等風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率1%～3%，高風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率＞3%。優(yōu)先使用無(wú)創(chuàng)性檢查包括:負(fù)荷心電圖負(fù)荷超聲心動(dòng)圖SPECT/PET核素心肌灌注顯（MPI）冠狀動(dòng)脈ＣＴ血管成像（CCTA）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和SPECT/PETMPI對(duì)于危險(xiǎn)分層和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的判斷有很好的效果，推薦使用（A1）。各檢查方法判斷風(fēng)險(xiǎn)的定義如表１。急性冠脈綜合征穩(wěn)定性冠心病2、疾病分層與危險(xiǎn)因素評(píng)估3、老年冠心病患者的衰弱評(píng)估衰弱是衰老的表現(xiàn)之一，隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)生率顯著升高，臨床衰弱評(píng)分（ＣＦＳ）對(duì)老年冠心病患者的短期預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。老年冠心病患者的衰弱評(píng)估篩查建議采用國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的FRAIL量表（Ａ１）。辨心血瘀阻輕重ＣＨＤ患者往往伴有瘀血。瘀血證常見(jiàn)：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，舌下絡(luò)脈怒張。01辨氣陰兩虛程度ＣＨＤ患者多有氣陰兩虛表現(xiàn)。氣陰兩虛證常見(jiàn)：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，倦怠乏力，聲息低微，易汗出，舌質(zhì)紅，苔薄白。02辨痰濁有無(wú)ＣＨＤ痰濁閉阻證患者往往多形體肥胖。痰濁閉阻證常見(jiàn)：胸悶重而心痛微，痰多氣短，遇陰天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，舌體胖大邊有齒痕，苔濁膩或白滑。03辨心腎陽(yáng)虛心腎陽(yáng)虛證常見(jiàn)：心悸而痛，胸悶氣短，動(dòng)則更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。044、中醫(yī)的健康自我評(píng)測(cè)辨寒凝心脈寒凝證見(jiàn)：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。05藥物治療18041、緩解癥狀的藥物藥物治療是老年冠心病主要的干預(yù)措施，其主要目標(biāo)是緩解心肌缺血癥狀和減少心血管事件發(fā)生幾率，改善預(yù)后。β受體阻滯劑若無(wú)禁忌證，老年患者尤其是心梗后患者應(yīng)早期使用β受體阻滯劑，并長(zhǎng)期應(yīng)用（Ａ１）對(duì)于合并房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘、心力衰竭以及嚴(yán)重的慢性肺部疾?。ㄈ缏璺危┑幕颊邅?lái)說(shuō)，使用β受體阻滯劑需要謹(jǐn)慎評(píng)估后，以小劑量應(yīng)用開(kāi)始逐漸加量（Ｂ１）。01鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑不作為冠心病治療的首選藥物，主要適用人群是合并高血壓的老年冠心病患者，可以在單一β受體阻滯劑控制不佳或使用禁忌時(shí)選擇使用（Ａ１）。02硝酸酯類(lèi)長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物主要用以降低心絞痛發(fā)生的頻率及程度，可以將其作為β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑控制不佳或使用禁忌時(shí)的二線治療（Ｂ１）。03哌嗪類(lèi)衍生物常用的有曲美他嗪和雷諾嗪，可以有效地緩解患者心絞痛的癥狀?？勺鳛槎€用藥，對(duì)其他改善心肌缺血的物進(jìn)行有效補(bǔ)充（B2）。04伊伐布雷定證據(jù)表明，伊伐布雷定作為老年冠心病患者控制心絞痛的藥物時(shí)，不良事件發(fā)生率很低，且可以和硝酸酯類(lèi)藥物聯(lián)用（B2）。05尼可地爾對(duì)于合并微血管性心絞痛或高危人群推薦尼可地爾（B1）。0601對(duì)于確診冠心病的患者，建議常規(guī)服用阿司匹林（Ａ１）。老年患者使用雙抗的出血風(fēng)險(xiǎn)較年輕人更高，使用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量，并根據(jù)出血危險(xiǎn)因素評(píng)估的結(jié)果減少PCI術(shù)后使用雙抗治療的時(shí)間（如SCAD患者術(shù)后使用３～６個(gè)月，ACS患者使用６～１２個(gè)月）（Ａ２）?？寡“孱?lèi)藥物02使用他汀類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)將他汀藥物潛在的毒副作用如糖尿病、中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)納入考量，并關(guān)注老年患者服用其他藥物時(shí)的藥物相互作用。聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑如依折麥布或海博麥布可以減少毒副作用和增加療效。PCSK９抑制劑適用于口服藥物無(wú)效或不能耐受時(shí)。調(diào)脂類(lèi)藥物03對(duì)于因咳嗽癥狀而不能耐受ＡＣＥＩ類(lèi)藥物的患者，可以替換為ＡＲＢ類(lèi)藥物（Ａ１）。ＡＣＥＩ／ＡＲＢ類(lèi)04磺達(dá)肝素基本被腎臟清除，禁用于腎功能不全及ＰＣＩ患者，無(wú)禁忌證時(shí)其安全性和效果較好（Ｂ２）。比伐盧定是凝血酶直接抑制劑，出血并發(fā)癥少，有出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者可以替代肝素使用（Ａ１）。但老年患者使用三聯(lián)療法的出血風(fēng)險(xiǎn)很高，不宜長(zhǎng)期使用，建議減少華法林用量，或調(diào)整為華法林與１種抗血小板藥物聯(lián)用，并將ＩＮＲ監(jiān)測(cè)保持在下限（Ｂ１）。建議合并房顫或肺栓塞的ＡＣＳ患者采用ＮＯＡＣ聯(lián)用氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療（Ａ１）?？鼓?lèi)藥物05補(bǔ)充輔酶Ⅰ（ＮＡＤ＋）可特異提升去乙?；傅幕钚裕种苾?nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷、氧化應(yīng)激損傷，改善線粒體功能和細(xì)胞代謝功能，減少微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和促進(jìn)微血管生成，改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，并能顯著減輕心肌缺血再灌注引起的微血管損傷（Ｂ２）。其他治療藥物2、改善預(yù)后的藥物再灌注治療2105溶栓治療是急性心肌梗死的有效治療方法，具有快速、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，在不具備ＰＣＩ條件或ＰＣＩ時(shí)間延遲時(shí)應(yīng)首選溶栓治療，且在12h以?xún)?nèi)皆可獲得較好的療效。老年患者溶栓療法出血風(fēng)險(xiǎn)大大高于年輕患者，對(duì)于75歲以上患者，原則上不推薦進(jìn)行溶栓治療。即使無(wú)明顯出血危險(xiǎn)因素，低于75歲的老年患者也需謹(jǐn)慎選擇溶栓治療，推薦首選重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）半量的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓劑的改良方案（Ｂ２）。1、溶栓治療對(duì)于在充分的藥物治療下仍存在有反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀或大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，或急性冠脈綜合征的患者，可以考慮進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ＰＣＩ）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ＣＡＢＧ）。與單純藥物治療相比，ＰＣＩ和ＣＡＢＧ在提高老年患者的生活質(zhì)量、減少再住院率等方面更有優(yōu)勢(shì)。盡管年齡對(duì)于血運(yùn)重建預(yù)后有一定的影響，但在對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估（虛弱、認(rèn)知功能、安全性等等方面）的基礎(chǔ)上，仍然具有足夠的安全性。2、血運(yùn)重建2.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)于ＳＴＥＭＩ的患者，應(yīng)首選早期進(jìn)行ＰＣＩ治療。術(shù)前應(yīng)采用冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲等檢查，充分評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)應(yīng)以解決罪犯血管為目的。ＮＳＴＥＡＣＳ患者應(yīng)在充分評(píng)估病情并進(jìn)行危險(xiǎn)分層后決定治療策略，并根據(jù)患者／家屬意愿、身體狀況、合并癥等決定ＰＣＩ的時(shí)機(jī)，具體參照表２。對(duì)于ＤＡＰＴ療法無(wú)禁忌證的患者，可以選擇置入新一代藥物洗脫支架，此時(shí)應(yīng)給予ＤＡＰＴ至少１年。2、血運(yùn)重建2.2冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ是ＳＣＡＤ和ＮＳＴＥＡＣＳ患者血運(yùn)重建的有效治療措施，在針對(duì)復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變患者時(shí)有很好的療效。在患者有糖尿病、ＬＶＥＦ＜４０％、ＤＡＰＴ禁忌證、支架內(nèi)復(fù)發(fā)的彌漫性再狹窄、可能導(dǎo)致ＰＣＩ不完全血運(yùn)重建的解剖和技術(shù)因素以及存在同期心臟手術(shù)的需要時(shí)，推薦采用ＣＡＢＧ作為血運(yùn)重建策略。ＮＳＴＥＡＣＳ患者選擇非緊急手術(shù)的時(shí)機(jī)可以根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，研究表明等待期間缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)較小，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間的抗血小板治療暴露而導(dǎo)致的圍術(shù)期出血并發(fā)癥，特別是對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。2.3血運(yùn)重建方式的選擇SCAD患者推薦使用SYNTAX評(píng)分決定血運(yùn)重建方式，具體參考表３。該方法也適用于NSTEACS患者。生活方式干預(yù)2506生活方式干預(yù)飲食調(diào)理推薦患者采用地中海飲食模式（Ａ１）心理干預(yù)對(duì)于老年冠心病患者應(yīng)及時(shí)篩查是否有焦慮、抑郁以及嚴(yán)重失眠等心理障礙，推薦應(yīng)用常見(jiàn)心理量表如焦慮自查量表（ＳＡＳ）、抑郁自查量表（ＳＤＳ）等進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)尋找心理醫(yī)生協(xié)助，對(duì)于出現(xiàn)指征的患者應(yīng)及時(shí)干預(yù)（Ｂ１）煙酒等生活習(xí)慣老年冠心病患者應(yīng)戒煙，避免被動(dòng)吸煙，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者吸煙情況綜