人員密集場(chǎng)所群體傷亡火災(zāi)事故成因分析及預(yù)防對(duì)策

消防安全風(fēng)險(xiǎn)管理人員密集場(chǎng)所火災(zāi)事故分析

多年來(lái)，群死群傷的人員傷亡火災(zāi)事故時(shí)有發(fā)生，人們?cè)诔镣吹慕逃?xùn)中不斷總結(jié)、不斷警醒，并在預(yù)防和控制上積累了很多經(jīng)驗(yàn)。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，目前世界上每年在火災(zāi)中死亡人數(shù)最多的國(guó)家依次是：印度、俄羅斯、美國(guó)、中國(guó)、日本、烏克蘭、南非、德國(guó)。雖然一些發(fā)達(dá)國(guó)家的火災(zāi)死亡人數(shù)較多，但群死群傷的惡性火災(zāi)事故已經(jīng)得到了控制。在發(fā)展中國(guó)家，特別是一些正處在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展階段的國(guó)家，這類火災(zāi)事故還屢屢發(fā)生，特別是在人員密集場(chǎng)所又經(jīng)常多發(fā)，給經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)了重大影響。

（一）2兩起群體傷亡火災(zāi)事故成因分析

2005年12月25日23時(shí)10分，廣東省中山市坦洲鎮(zhèn)“老虎吧”酒吧發(fā)生死亡26人、傷11人的特大火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積241平方米。去年9月20日22時(shí)49分，廣東省深圳市龍崗區(qū)舞王俱樂部發(fā)生44人死亡，64人受傷的特大火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約100余平方米。這是兩起典型的公共娛樂場(chǎng)所群體傷亡火災(zāi)事故，通過(guò)火災(zāi)事故分析，我們發(fā)現(xiàn)：（1）火災(zāi)發(fā)生時(shí)間是人員密集場(chǎng)所人員最集中、氣氛最激烈、管理最松懈的深夜

深夜時(shí)間是人們體力、腦力一天中最為放松、警覺性最差的階段，而在公共娛樂場(chǎng)所，夜間23時(shí)也是人員最為集中、娛樂表演節(jié)目最狂熱的時(shí)間。由于現(xiàn)場(chǎng)表演節(jié)目進(jìn)入高潮階段，聚集圍觀的顧客多，場(chǎng)所管理人員疲于應(yīng)付經(jīng)營(yíng)，而對(duì)安全管理往往人手不足而疏于防范。加上場(chǎng)所內(nèi)外光照和燈光十分昏暗，顧客因飲酒、放縱等身心俱疲，精神愰惚，對(duì)危險(xiǎn)侵害的預(yù)判力和應(yīng)付能力很差。一旦遭遇火災(zāi)最容易迷失自我、驚慌失措，以致難以正確找到安全出口及時(shí)逃生。如中山“12.25”火災(zāi)發(fā)生在圣誕節(jié)當(dāng)晚23時(shí)，241平方米的酒吧人員大量集中，正進(jìn)行激情圣誕抽獎(jiǎng)游戲節(jié)目；而深圳龍崗“9.20”火災(zāi)發(fā)生在當(dāng)晚22時(shí)49分，150平方米的大廳經(jīng)營(yíng)面積近400多人正在圍觀舞臺(tái)表演小品劇。在這一時(shí)刻，現(xiàn)場(chǎng)很多人根本就沒有意識(shí)到火災(zāi)發(fā)生。

（2）造成人員大量傷亡的最主要原因是現(xiàn)場(chǎng)存在大量易燃裝飾材（聚氨酯泡沫）燃燒引發(fā)有毒煙氣兩起火災(zāi)發(fā)生時(shí)，在場(chǎng)人員均看到著火蔓延過(guò)程，也采取了一些撲救措施，但仍有很多人因不及走避而喪生。究其原因是現(xiàn)場(chǎng)大量易燃裝飾材料（為聚氨酯泡沫）燃燒產(chǎn)生有毒煙氣，使人們?cè)跇O短時(shí)間內(nèi)失去了逃生能力。這兩家場(chǎng)所都采用了大量的吸音海綿等可燃、易燃材料，其中包括聚氨酯泡沫材料。這些材料燃點(diǎn)低、發(fā)煙大，燃燒產(chǎn)物毒性強(qiáng)，燃燒后生成大量的二氧化碳、一氧化碳、甲醛以及氰化氫等有毒煙霧，給火場(chǎng)被困人員造成了致命一擊。據(jù)有關(guān)資料證明，當(dāng)空氣中的氰化氫濃度達(dá)到萬(wàn)分之二點(diǎn)七時(shí)，足以讓人立即死亡；當(dāng)空氣中的一氧化碳濃度達(dá)到百分之一時(shí)，可以讓人在一分鐘內(nèi)死亡。同時(shí)，海綿、泡沫燃燒還會(huì)產(chǎn)生煙塵，這些煙塵被人體吸入后會(huì)直接引起呼吸道的機(jī)械阻塞，導(dǎo)致死亡。中山“12。25”火災(zāi)以及深圳龍崗“9。20”火災(zāi)起火燃燒時(shí)間不長(zhǎng)，消防隊(duì)到達(dá)火場(chǎng)搶救迅速，但就在著火后的2分鐘內(nèi)，有毒煙氣迅速籠罩整個(gè)場(chǎng)所，現(xiàn)場(chǎng)人員陷入逃生無(wú)門境地，很快被煙熏毒倒。

（3）嚴(yán)重超員造成人員逃生時(shí)封堵安全出口，疏散通道不暢導(dǎo)致人員不能迅速逃生

中山“老虎吧”和深圳龍崗“舞王俱樂部”場(chǎng)所都存在嚴(yán)重的超員經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象?！袄匣伞痹?50平方米范圍聚集了近200人；舞王俱樂部150平方米左右的大廳竟容納了近400多人，超過(guò)規(guī)范允許容納人數(shù)的5倍?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，場(chǎng)內(nèi)人員爭(zhēng)相涌向主出入口，相互擁擠并封堵了安全出口。兩場(chǎng)大火造成人員大量傷亡，絕大部分死者就堆疊倒在了安全出口處。另外，由于超員經(jīng)營(yíng)直接導(dǎo)致增添的桌椅大量占用了疏散通道，火災(zāi)導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)斷電，在濃煙籠罩下現(xiàn)場(chǎng)一片漆黑，嚴(yán)重影響了現(xiàn)場(chǎng)人員疏散逃生。

（4）場(chǎng)所內(nèi)從業(yè)人員未依法正確履行組織顧客疏散的職責(zé)

根據(jù)公安、消防部門的調(diào)查，在兩起火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)，老虎吧、舞王俱樂部的消防安全管理人員、服務(wù)員沒有及時(shí)通知現(xiàn)場(chǎng)人員疏散和組織有效的逃生，致使火災(zāi)發(fā)生后，大量顧客因?yàn)椴皇煜?chǎng)所內(nèi)的安全出口而在同一時(shí)間內(nèi)擁向同一個(gè)安全出口；而場(chǎng)所的服務(wù)人員則由另外一個(gè)安全出口全部順利逃生。這說(shuō)明在場(chǎng)的工作人員沒有依法正確履行引導(dǎo)顧客疏散逃生的職責(zé)，沒有在火災(zāi)發(fā)生瞬間采取及時(shí)有效的措施通知和引導(dǎo)在場(chǎng)人員疏散，錯(cuò)過(guò)了逃生的最佳時(shí)機(jī)。正由于消費(fèi)的顧客不熟悉場(chǎng)所內(nèi)的疏散通道和安全出口情況，不懂得逃生自救技巧，現(xiàn)場(chǎng)又缺乏及時(shí)有效、有組織的疏散引導(dǎo)，加上極度的恐慌，逃生時(shí)互相擁擠、踩踏，導(dǎo)致重大人員傷亡慘劇。

（5）消防設(shè)施不完善導(dǎo)致火災(zāi)迅速擴(kuò)大、蔓延成災(zāi)老虎吧、舞王俱樂部雖設(shè)置了滅火器、室內(nèi)消火栓等消防設(shè)施，在火災(zāi)發(fā)生初期現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)員也使用了滅火器等進(jìn)行撲救，但主要的自動(dòng)消防系統(tǒng)缺失，仍使火災(zāi)不受控制，有毒煙氣迅速蔓延。兩個(gè)場(chǎng)所都屬全封閉無(wú)自然排煙場(chǎng)所，且沒有按規(guī)定設(shè)置符合消防標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械防排煙系統(tǒng)；舞王俱樂部設(shè)置的自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)也沒有及時(shí)起火初期迅速發(fā)揮作用，因而在發(fā)生火災(zāi)后，當(dāng)使用滅火器、室內(nèi)消火栓等簡(jiǎn)單設(shè)施滅火無(wú)法奏效時(shí)，火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大，大量有毒煙氣無(wú)法排出而迅速沉降，來(lái)不及逃出的人員便馬上身受其害。

（6）傷亡人群集中在一些弱勢(shì)群體和特殊人群中山老虎吧火災(zāi)傷亡的人員主要是青年學(xué)生，而舞王俱樂部火災(zāi)傷亡的也主要在青年打工一族。青少年、學(xué)生群體意識(shí)活躍，自控能力差、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，流動(dòng)人員、外來(lái)人群大量增加，人們?cè)诓粩嘧非蠼?jīng)濟(jì)利益的同時(shí)，往往忽視安全保護(hù)，從而形成了安全防范的弱勢(shì)群體和特殊人群。他們?cè)诠矈蕵穲?chǎng)所消費(fèi)時(shí)往往過(guò)度沉迷于聲、色、酒等娛樂中，自我防范和危機(jī)逃生意識(shí)不足。因而發(fā)生火災(zāi)事故時(shí)，傷亡人群的年齡、身份、群體比較類似。

（二）人員密集場(chǎng)所群體傷亡火災(zāi)事故預(yù)防控制

人員密集場(chǎng)所群體傷亡火災(zāi)事故雖然發(fā)生次數(shù)少，但造成的損失和影響卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)任何一般的火災(zāi)事故，其預(yù)防和控制也絕非一勞永逸、一蹴而就所能完成的。歷年來(lái)群體傷亡火災(zāi)事故的不斷發(fā)生說(shuō)明，這類案件還沒有得到根本、有效的遏制，“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門依法監(jiān)管、單位全面負(fù)責(zé)、群眾積極參與”的消防工作格局還沒有真正形成，必須下狠招、出重拳，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，充分發(fā)揮社會(huì)全體力量參與到這項(xiàng)工作中來(lái)。（1）人防

1、職能部門齊抓共管、防止失控漏管

中山老虎吧是經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn)的西餐廳，后來(lái)擅自改變經(jīng)營(yíng)使用性質(zhì)作酒吧使用。深圳舞王俱樂部雖然沒有經(jīng)過(guò)相關(guān)部門的審批，但無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一年多，這兩個(gè)場(chǎng)所都屬于失控漏管的范圍。受執(zhí)法力量等主客觀原因影響，目前還有一部分場(chǎng)所無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)或者是違法“帶病”經(jīng)營(yíng)，這些場(chǎng)所也是最容易發(fā)生火災(zāi)事故、最容易造成群體人員傷亡的地方。作為消防部門：一是要充分發(fā)揮公安派出所、社區(qū)（村）居委會(huì)的力量，建立健全以公共娛樂場(chǎng)所為重點(diǎn)的臺(tái)帳系統(tǒng)，利用基層派出所和居委會(huì)點(diǎn)多、面廣的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“無(wú)縫隙”監(jiān)管。二是要嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法工作機(jī)制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患要一查到底，對(duì)責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)的要一追到底，防止執(zhí)法中斷和不了了之。嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)法就是對(duì)人民群眾的最好服務(wù)，堅(jiān)決查處違法行為就是對(duì)人民群眾生命安全的最大負(fù)責(zé)。從2006年開始，中山市各級(jí)消防部門把全部公共娛樂場(chǎng)所正式納入監(jiān)管范圍，并按照火災(zāi)危險(xiǎn)等級(jí)分月、季度、半年由消防監(jiān)督員進(jìn)行防火巡查的監(jiān)管制度。三是與工商、文化等部門建立互通互報(bào)機(jī)制。對(duì)責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、撤銷消防行政審批、未經(jīng)消防驗(yàn)收合格擅自投入使用、存在重大消防隱患的場(chǎng)所要依法書面告知工商、文化等部門，對(duì)變更用途、使用性質(zhì)的單位，工商等部門也要及時(shí)函告消防等相關(guān)部門。

2、嚴(yán)格落實(shí)單位內(nèi)部逐級(jí)和崗位消防安全責(zé)任制，推行標(biāo)準(zhǔn)化管理消防安全工作歸根結(jié)底還要靠單位自身來(lái)完成，必須以《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》為依據(jù)，督促單位全面建立健全逐級(jí)和崗位消防安全責(zé)任制。無(wú)數(shù)次的火災(zāi)事故已經(jīng)屢次證明，單位沒有落實(shí)好消防安全責(zé)任制，一旦發(fā)生火災(zāi)后果就十分嚴(yán)重，而中山老虎吧、深圳舞王俱樂部火災(zāi)的發(fā)生與其自身消防安全管理的嚴(yán)重不足是直接相關(guān)的。因而，在容易引起群體傷亡火災(zāi)事故的場(chǎng)所必須嚴(yán)格落實(shí)防火檢查、防火巡查、消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)、用火用電等消防安全管理制度，對(duì)消防安全重點(diǎn)部位、消防監(jiān)控室等必須加強(qiáng)檢查力度。

3、加強(qiáng)消防培訓(xùn)，提高從業(yè)人員防火滅火技能

消防知識(shí)的缺乏是造成火災(zāi)多發(fā)和人員傷亡的重要原因，在公共娛樂場(chǎng)所更加要加大消防培訓(xùn)力度，特別是持證上崗培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)，并定期組織開展應(yīng)急疏散演練。在強(qiáng)化社會(huì)面消防宣傳工作的同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)了三個(gè)方面的消防培訓(xùn)工作：一是單位消防安全責(zé)任人、管理人員和專兼職義務(wù)消防隊(duì)員的持證上崗培訓(xùn)，二是自動(dòng)消防設(shè)施操作人員的持證上崗培訓(xùn)，三是由各基層大中隊(duì)對(duì)社會(huì)單位開展的免費(fèi)義務(wù)消防培訓(xùn)，各級(jí)公安消防機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備用三四年時(shí)間的持續(xù)努力，對(duì)全市常住人口、外來(lái)人口進(jìn)行一次全面的消防安全知識(shí)培訓(xùn)，從而全面提高全社會(huì)的火災(zāi)抗御自救能力。（2）物防

1、嚴(yán)格消防、工商、文化等牌照發(fā)放、審驗(yàn)手續(xù)

當(dāng)前，各級(jí)職能部門之間在行政執(zhí)法程序方面還存在一些漏洞和不足，因而造成了一些場(chǎng)所在改變了使用用途后無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。有的場(chǎng)所逃避執(zhí)法檢查未經(jīng)審批擅自裝修，有的政府部門對(duì)消防審核驗(yàn)收文件作為發(fā)放牌照的前置條件界定不清、模棱兩可，有的公安消防監(jiān)督執(zhí)法人員對(duì)裝修材料見證取樣檢驗(yàn)的送檢工作避重就輕或者是認(rèn)為可有可無(wú)等，這些都埋下了眾多消防安全隱患。因而，各級(jí)政府職能部門必須相互之間明確職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作。

（2）嚴(yán)格控制建筑工程內(nèi)部裝修材料，落實(shí)防排煙設(shè)施

幾乎每一次導(dǎo)致人員重大傷亡的火災(zāi)事故都是因?yàn)榭扇疾牧洗罅看嬖诤头琅艧熢O(shè)施不完善，造成了人員在短時(shí)間內(nèi)吸入大量有毒煙氣而迅速致命的。在消防監(jiān)督工作中，必須強(qiáng)力推進(jìn)建筑內(nèi)部裝修材料和消防產(chǎn)品檢測(cè)力度，特別是要嚴(yán)令禁止聚氨酯泡沫、海綿等易燃以及燃燒時(shí)能產(chǎn)生有毒氣體的裝修材料使用，在頂棚、墻面、裝飾物品等方面要根據(jù)《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的要求進(jìn)行審定，對(duì)使用防火涂料的產(chǎn)品必須依法檢測(cè)，驗(yàn)收時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真核對(duì)施工記錄和檢測(cè)報(bào)告。在公共娛樂場(chǎng)所的審核、驗(yàn)收或安全檢查過(guò)程中，首要解決現(xiàn)場(chǎng)防煙排煙問題，要確保自然排煙窗開啟足夠的排煙面積，對(duì)不具備自然排煙條件的場(chǎng)所要安裝自動(dòng)啟動(dòng)的機(jī)構(gòu)排煙設(shè)施，確?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，有毒煙氣能迅速排出室外，不能對(duì)在場(chǎng)人員形成威脅。（3）確保安全出口、封閉樓梯間等基本疏散設(shè)施的充足完善火災(zāi)事故的發(fā)生雖然可控制，但也具有偶然性。充足、完善的安全出口和疏散樓梯是一旦火災(zāi)發(fā)生情況下的“生命之門”。對(duì)安全出口上鎖、封閉樓梯間敞開、在安全出口設(shè)置鐵柵欄和門檻、踏步的違法行為必須嚴(yán)肅查處。

在公共娛樂場(chǎng)所的審核、驗(yàn)收和安全檢查過(guò)程中，要仔細(xì)檢查安全疏散距離、安全出口寬度以及安全通道逃生設(shè)施設(shè)置是否合理，能否滿足現(xiàn)行消防技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)疏散設(shè)計(jì)不符合要求的場(chǎng)所實(shí)行“一票否決”，堅(jiān)決查處。（4）嚴(yán)格落實(shí)自動(dòng)噴水、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警等自動(dòng)消防設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、機(jī)械防排煙系統(tǒng)必須按照消防技術(shù)規(guī)范要求在公共娛樂場(chǎng)所投入使用前安裝、維護(hù)好，定期運(yùn)行檢測(cè)，定期開展維護(hù)保養(yǎng)工作，確保完整好用。

（3）技防

1、大力推廣簡(jiǎn)易噴淋系統(tǒng)

有些人員密集場(chǎng)所雖然沒有達(dá)到國(guó)家消防技術(shù)規(guī)范設(shè)施自動(dòng)消防設(shè)施的要求，但這些場(chǎng)所的火災(zāi)危險(xiǎn)性卻十分大，經(jīng)常超員經(jīng)營(yíng)、超負(fù)荷經(jīng)營(yíng)。中山老虎吧如果安裝了有效的簡(jiǎn)易噴淋系統(tǒng)，在頂棚可燃材料著火后，就可以及時(shí)滅火，可以為人員逃生提供有力條件，也不會(huì)造成如此重大的人員傷亡事故。

2、大力推廣智能型逃生門鎖、獨(dú)立式火災(zāi)報(bào)警器和逃生軟梯等為解決防火防盜矛盾等問題，在沒有達(dá)到消防技術(shù)規(guī)范要求的公眾聚集場(chǎng)所（特別是小娛樂場(chǎng)所）推廣使用智能型逃生門鎖、獨(dú)立式火災(zāi)報(bào)警器和逃生軟梯，在一定程度上可大大降低火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，提高火場(chǎng)逃生自救的條件。公共娛樂場(chǎng)所存在人員流動(dòng)性大、人群復(fù)雜、治安條件差等的特點(diǎn)，在這些場(chǎng)所需要進(jìn)行安全控制的出口設(shè)置智能型逃生門鎖、在袋形走道盡端或公共通道靠窗處增設(shè)逃生軟梯可以有效解決場(chǎng)所安全防盜和走道設(shè)置不合理、出口不足的問題。

（3）推廣建設(shè)火災(zāi)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)

火災(zāi)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)不僅能夠有效地提高企業(yè)自覺履行消防安全管理職責(zé)，也能夠及時(shí)、有效地向消防部門實(shí)時(shí)反饋企業(yè)消防安全狀況，對(duì)于火災(zāi)隱患的發(fā)現(xiàn)、整改、消防監(jiān)管具有積極作用。該系統(tǒng)在公共娛樂場(chǎng)所、重要的人員密集場(chǎng)所等重點(diǎn)單位建成后，可以把各單位的火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)聯(lián)接入全市消防監(jiān)控中心，直接向消防部門反饋單位消