皮下脂肪增生的危害及臨床干預(yù)-孫亞東

皮下脂肪增生的危害及臨床干預(yù)目錄皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相關(guān)危險因素3皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益脂肪代謝異常部位的胰島素吸收：胰島素治療中（被忽略）的問題？LutzHeinemann,Ph.D.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)不僅顯示患者在具體時刻的血糖情況，還提供整體血糖情況Medtronic?將胰島素注入脂肪增生處

均值=220mg/dl;標(biāo)準(zhǔn)差=66mg/dl

胰島素劑量

=33U/天將胰島素注入健康部位

均值=155mg/dl;標(biāo)準(zhǔn)差=47mg/dl

胰島素劑量=28U/天皮下脂肪增生的患病率全球48%

(2010)1西班牙64.4%（2013）2中國31%(2010)1中國53%(2014)3最低38%,最高76%4個研究中心（北京，南京，河南，重慶）DeConinckC,etal.Resultsandanalysisofthe2008-2009InsulinInjectionTechniqueQuestionnairesurvey.JDiabetes.2010Sep;2(3):168-79.BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53LinongJi,etal.Lipohypertrophy-Prevalence,RiskFactors,andClinicalCharacteristicsofInsulin-requiringPatientsinChina.Inpress,2014,EASD.注射胰島素的糖尿病患者其脂肪增生患病率、危險因素及成本估計(jì)研究概述430門診患者177名1型糖尿病患者

253名2型糖尿病患者每位患者由研究護(hù)士檢查是否存在脂肪增生以及是否使用了正確的注射部位輪換技術(shù).BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53.皮下脂肪增生的患病率2/3患者(64.4%)患有脂肪增生，其中1型糖尿病脂肪增生患病率72.3%2型糖尿病脂肪增生患病率53.4%BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53.

脂肪增生劑量類別有無總劑量（平均IU/天）56411型糖尿病的總劑量50422型糖尿病的總劑量6241脂肪增生危害：注射劑量增加（西班牙研究：日均總劑量增加15IU）增加15IU增加21IU增加8IUBlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53.脂肪增生危害：血糖控制不佳

（西班牙研究）低血糖事件：

在發(fā)生脂肪增生的患者中，39.1%

有原因不明的低血

糖；而在未發(fā)生脂肪增生的患者中，該比例僅為5.9%

（p=0.03）。血糖波動：

在發(fā)生脂肪增生的患者中，

49.1%有血糖波動；而在

未發(fā)生脂肪增生的患者中，該比例僅為6.5%

（p=0.02）。BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53.

西班牙患者注射胰島素每日多用IU的注射次數(shù)每日總計(jì)多用的IU每年總計(jì)多用的IU年度財務(wù)影響歐元*DM1139,50081,116,000407,340,0009,474,728DM2634,0002113,314,0004,859,610,000113,034,529總計(jì)773,50014,430,0005,266,950,000122,509,257*假設(shè)西班牙每IU胰島素的平均成本為0.02326歐元脂肪增生危害：注射成本增加（西班牙研究：1.22億歐元）BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53.皮下脂肪增生中國研究

（2014年）LinongJi,etal.Lipohypertrophy-Prevalence,RiskFactors,andClinicalCharacteristicsofInsulin-requiringPatientsinChina.Inpress,2014,EASD.研究概述研究目的：通過問卷調(diào)研結(jié)合患者查體，了解中國糖尿病藥物注射患者皮下脂肪增生的發(fā)病率及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)影響研究中心：北京，南京，鄭州和重慶，共計(jì)4個研究中心研究樣本：401位患者研究方法：通過詳細(xì)的問卷評估患者的糖尿病史，藥物注射史和注射技術(shù)，教育背景，收入等情況所有受試者均檢測HbA1cLinongJi,etal.Lipohypertrophy-Prevalence,RiskFactors,andClinicalCharacteristicsofInsulin-requiringPatientsinChina.Inpress,2014,EASD.皮下脂肪增生發(fā)生率53.1%的受試者患有皮下脂肪增生(95%CI48.2,58.0%)腹部52.4%大腿15.5%手臂9.4%臀部0%相比無脂肪增生的患者，有脂肪增生的患者在以下方面存在顯著的差異：BMI,糖尿病類型，針頭重復(fù)使用率，針頭的醫(yī)保報銷政策，每日的注射次數(shù)，胰島素日劑量，HbA1cLinongJi,etal.Lipohypertrophy-Prevalence,RiskFactors,andClinicalCharacteristicsofInsulin-requiringPatientsinChina.Inpress,2014,EASD.研究結(jié)果PvalueLH+(n=213)LH-(n=188)Age,yrs(SD)0.65559.8(11.2)59.3(11.9)DurationDM,yrs0.14512.4(7.7)11.3(6.8)Injection,yrs0.0696.2(5.0)5.4(4.0)BMI(kg/m2)0.000226.0(3.3)24.8(3.0)Gender(male)0.34052.1%47.3%HbA1c0.0038.2(1.8)%7.7(1.5)%TDD(Units)<0.000138.1(20.1)27.1(14.3)TDD(U/kg)<0.0010.54(0.28)0.41(0.21)PNreimburseYes0.000727.8%44.1%PNreuse(Yes)0.09696.7%93.1%Median#reuse0.00313.0(14.0)7.5(11.5)LH：脂肪增生LinongJi,etal.Lipohypertrophy-Prevalence,RiskFactors,andClinicalCharacteristicsofInsulin-requiringPatientsinChina.Inpress,2014,EASD.

脂肪增生劑量類別有無總劑量（平均IU/天）3827脂肪增生的危害：胰島素劑量增加，血糖控制不佳LinongJi,etal.Lipohypertrophy-Prevalence,RiskFactors,andClinicalCharacteristicsofInsulin-requiringPatientsinChina.Inpress,2014,EASD.增加11IU盡管日均胰島素劑量增加了1/3，脂肪增生患者的HbA1c水平卻比無脂肪增生的患者高出0.5%（P=0.003）中國目前有胰島素注射患者約840萬1，有53.1%的患者有脂肪增生2有脂肪增生的患者的日均胰島素劑量要比無脂肪增生患者平均高出11IU

2參考中國胰島素的平均價格，每年因?yàn)橹驹錾鷮?dǎo)致的胰島素浪費(fèi)的金額高達(dá)38億元！脂肪增生危害：增加中國醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)1.IMS2014data2.LinongJi,etal.Lipohypertrophy-Prevalence,RiskFactors,andClinicalCharacteristicsofInsulin-requiringPatientsinChina.Inpress,2014,EASD.臨床結(jié)果——按針頭報銷劃分針頭報銷針頭無報銷P值部位輪換141(99.3)

246(95.4)0.0332針頭重復(fù)使用(%)

129(90.9)

251(97.3)0.0047針頭重復(fù)使用次數(shù)中位數(shù)

(Q1,Q3)7(3,15)

12(6,20)<0.0001每日胰島素劑量

29.18(13.72)34.94(20.25)0.0269LH患病率

59(41.3)

153(59.1)0.0006LH結(jié)節(jié)數(shù)量

1.5(0.68)

2.7(2.46)<0.0001針頭報銷患者有更好的注射習(xí)慣更多的部位輪換更少的針頭重復(fù)使用針頭報銷患者胰島素消耗量更低針頭報銷患者LH患病率顯著降低研究結(jié)果表明針頭報銷有助于減少針頭重復(fù)使用，降低LH發(fā)生率，減少胰島素消耗量。中國注射胰島素人口（IMS）：840萬LH的患病率（中國LH研究）:53.1%LH患者胰島素的額外使用（中國LH研究）:11單位/天每單位胰島素的平均價格：

￥0.215/單位人口(8,400,000)*LH患病率(0.531)*(每天額外使用胰島素

(11Units)*365days)*胰島素成本(0.215)=￥3,850,328,790($629,138,691USD)/年

在中國，與LH相關(guān)的胰島素浪費(fèi)導(dǎo)致額外的衛(wèi)生資源，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。LH導(dǎo)致的胰島素浪費(fèi)的潛在經(jīng)濟(jì)影響衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果——按針頭報銷劃分費(fèi)用類型（RMB）總體針頭報銷無針頭報銷P值每日胰島素費(fèi)用7.08(3.96)6.27(2.95)7.51(4.35)

0.0269

糖尿病相關(guān)醫(yī)療資源占用*1291(3762.1)770(2706)1583(4215)0.0229自付費(fèi)用**

289(284.8)185(145.7)338(320.9)<0.0001享受針頭報銷的患者，每日胰島素費(fèi)用、糖尿病相關(guān)醫(yī)療資源占用、自付費(fèi)用更低*糖尿病相關(guān)醫(yī)療資源占用由過去6個月自我報告的門診、住院次數(shù)計(jì)算**自付費(fèi)用是過去4周患者自我報告的自付費(fèi)用目錄皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相關(guān)危險因素3皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益糖尿病患者中脂肪增生的患病率及影響因素的研究

BaharVardara,SevgiKizilcib.*預(yù)防脂肪增生的規(guī)范注射推薦推薦患者對以下４個部位都進(jìn)行注射：腹部上臂大腿臀部推薦患者每周使用一塊注射區(qū)域，后一周輪換至另一塊注射區(qū)域推薦患者每次在注射區(qū)域內(nèi)注射時與上一個注射點(diǎn)間隔1cm鼓勵患者一針一換，避免針頭重復(fù)使用VardarB,KizilciS,etal.DRCP.77(2007)231-236.VolkovaN,DavidenkoI.DiabetesMellitus2011;2:80-83脂肪增生與觀察到的正確注射部位輪換：

（西班牙研究實(shí)際結(jié)果）

脂肪增生無脂肪增生總計(jì)正確6100106不正確26218280總計(jì)268118386p=0.0001

BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2011中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南正確的注射部位選擇注射部位應(yīng)選取皮下脂肪豐富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)。腹部，應(yīng)避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射。臀部，應(yīng)選擇臀部上端外側(cè)部位。大腿，選擇其上端外側(cè)，而不要選擇膝蓋附近的部位。上臂，注射可選擇側(cè)面或者后側(cè)部位吸收速度：腹部最高，其次依次為上臂、大腿和臀部。注射部位間輪換：多部位輪換連續(xù)注射點(diǎn)之間需至少間隔1cm！注射部位內(nèi)輪換：大范圍輪換皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎縮瘀斑請避開皮下脂肪增生、脂肪萎縮、瘀斑等部位注射中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2011中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南請避開皮下脂肪增生的部位目錄皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相關(guān)危險因素3皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益預(yù)防與干預(yù)正確的部位輪換減少針頭重復(fù)使用優(yōu)化胰島素注射技術(shù)及其對血糖控制的影響皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益研究設(shè)計(jì)來自意大利北部18個門診中心的346名糖尿病患者參與強(qiáng)化注射訓(xùn)練并為病人進(jìn)行個體化指導(dǎo)干預(yù)的內(nèi)容:教會所有病人如何正確輪換注射部位避免脂肪增生為避免肌肉注射，改用4mm針頭指導(dǎo)患者不可重復(fù)使用針頭約50%的患者有皮下脂肪增生男性/女性視診可見的脂肪增生視診可見的脂肪增生萎縮觸診可發(fā)現(xiàn)的脂肪增生總脂肪增生*研究結(jié)果臨床參數(shù)n均值Δ入組時HbA1c3468.493月時HbA1c2597.91-0.58*入組時空腹血糖（mg/dL）249186.73月時空腹血糖182172.5-14.2*入組時總胰島素使用劑量32650.53月時總胰島素使用劑量25648.5-2.0*入組時BMI**30428.23月時BMI23