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編號：分類：定遠(yuǎn)縣康泰醫(yī)院健康體檢表單位：姓名：電話：姓名性別出生日期近期身份證號1寸免冠正面半身家庭住址彩色照片民婚（加蓋體檢醫(yī)院公章）出生地族否既往病史家族史裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾色覺簽名：聽力醫(yī)師意見：耳左右鼻耳疾喉鼻及鼻竇嗅覺咽喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：腔牙及牙齦舌簽名：呼次／分脈次／分血/mHg醫(yī)師意見：內(nèi)吸搏壓發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神科肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊簽名：其 他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺科脊柱四肢肛門生殖器其他簽名：胸片醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助肝功能檢驗(yàn)師簽名：檢乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：查結(jié)血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）體①健康或正常②一般或較弱③有慢性病檢④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘病結(jié) 說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病果 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病

8、糖尿病

9、其他二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：

體檢日期：填表日期：

年年

月 日月 日執(zhí)業(yè)機(jī)

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