高尿酸血癥與痛風

高尿酸血癥與痛風

的規(guī)范化診治

2*一般情況嘌呤代謝異常病,結果為尿酸增高高尿酸血癥（hyperuricemia,HUA）的患病率達5%～23.5%，男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生3*發(fā)病機制高尿酸血癥的成因：遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，導致內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌減少（占80~90%）后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習性（體力活動過少）二者協(xié)作互助，缺一不可高尿酸血癥（HUA）的危害HUA是T2DM發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。SUA（血尿酸）是高血壓發(fā)病的獨立危險因素SUA可預測心血管及全因死亡，是預測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。SUA水平升高可導致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風險。而腎功能不全又是痛風的重要危險因素。HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎和最直接病因。HUA的診斷標準和分型國際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：HUA的診斷標準和分型（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1h-1尿酸清除率<6.2ml/minHUA的診斷標準和分型考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型<5%為尿酸排泄不良型5%～10%為混合型臨床研究結果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型高尿酸血癥與痛風的關系痛風特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能受損大多數(shù)HUA并不發(fā)展為痛風少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范圍因此，HUA不能等同于痛風。僅依據(jù)SUA水平既不能確定痛風的診斷，也不能排除診斷。9*

痛風

三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎痛風性腎病痛風結節(jié)10*急性痛風性關節(jié)炎----痛風的象征燈紅酒綠之后，夜深人靜之時其快如風，其痛如割

關節(jié)表現(xiàn)：紅腫熱痛，皮膚靜脈怒張,1~2d內(nèi)達高峰，數(shù)天自行緩解伴隨癥狀：全身不適，畏寒發(fā)熱誘因：酒、肉、勞、寒、扭傷、小鞋

85%以單關節(jié)起病，反復發(fā)作可累及多個11*受累關節(jié)的分布第一跖趾關節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關節(jié)11.7%掌指、指間關節(jié)8.9%踝關節(jié)8.7%膝關節(jié)3.9%腕關節(jié)2.8%其他：12*痛風結節(jié)（也叫痛風石）

除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均已見到，當血尿酸>600μmol/L顯現(xiàn)率近100%當血尿酸<540μmol/L極少出現(xiàn)常見于耳廓和手指、足趾關節(jié)特征：數(shù)個淡黃或白色圓形結節(jié)小米~雞蛋，大者可破潰流出白色結晶

14*痛風石（少發(fā)部位）痛風石（好發(fā)部位）15*痛風性腎病

—臨床20%~40%，尸檢100%1、慢性尿酸性腎病尿酸鹽首先沉積于髓質(zhì)，越往髓質(zhì)部越明顯，尿酸結晶可閉塞管腔，并引起小管細胞變性壞死，結晶周圍有各種炎癥細胞浸潤，導致間質(zhì)性腎炎，間質(zhì)纖維化、腎萎縮和尿毒癥。表現(xiàn):腎小管損害出現(xiàn)早，腎小球損害出現(xiàn)較晚16*痛風性腎病2、急性尿酸性腎病以急性腎衰為主要表現(xiàn)腎小管水平的梗阻性腎臟病主要見于繼發(fā)性痛風血尿酸水平更高，多>640μmol/L17*痛風性腎病3.腎結石癥：尿路陰性結石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風：20%~25%繼發(fā)痛風：35%~40%40%結石先于關節(jié)炎發(fā)生純尿酸結石：小、圓、軟、碎、黃紅或棕、光滑但無光澤、可透過X-ray可有血尿、絞痛18*痛風診斷誘因基礎上夜間關節(jié)炎突然發(fā)作血尿酸水平增高

HUA患者SUA的控制目標及干預治療切點控制目標:SUA<360μmol/L對于有痛風發(fā)作的患者:SUA<300μmol/L）干預治療切點：SUA高于>420μmol/L（男性）>360μmol/L（女性）

痛風、高尿酸血癥的治療一般治療代謝性及心血管危險因素的治療降尿酸藥物急性痛風性關節(jié)炎的治療痛風、高尿酸血癥的一般治療

飲食控制：低嘌呤飲食多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。禁啤酒和白酒，紅酒適量。當尿pH在6.0以下時，需堿化尿液，尿pH6.2～6.9痛風、高尿酸血癥的一般治療堅持運動，控制體重避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物：噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。代謝性及心血管危險因素的治療

積極控制肥胖、代謝綜合征、T2DM、高血壓、高脂血癥、冠心?。–HD）或卒中、慢性腎?。–KD)等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。降尿酸藥物的選擇

目前臨床常見藥物包含：抑制尿酸合成的藥物：

別嘌呤醇非布索坦增加尿酸排泄的藥物：

苯溴馬隆丙磺舒尿酸酶混合型：以上單用或者聯(lián)合使用別嘌呤醇適應證①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風的治療，控制急性痛風發(fā)作時，須同時應用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)②用于治療伴有或不伴有痛風癥狀的尿酸性腎?、塾糜诜磸桶l(fā)作性尿酸結石患者；④用于預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結石等。別嘌呤醇用法及用量：小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用嚴重痛風者每日可用至600mg謹慎！！維持量成人每次100～200mg，每日2～3次

Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應減量，推薦劑量為50～100mg/d

Ccr<15ml/min禁用。多飲水，堿化尿液。別嘌呤醇注意事項：別嘌呤醇的嚴重不良反應與所用劑量相關建議漢族人用藥前篩查白細胞抗原HLA-B*5801基因型快速PCR檢測，陽性者不用。不良反應：

包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有（0.4%）發(fā)生嚴重的“別嘌呤醇超敏反應綜合征”，出現(xiàn)腎功能惡化，急性肝損、皮疹，發(fā)熱，嗜酸細胞增多，死亡率25%。別嘌呤醇注意事項：密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應。主要發(fā)生在最初使用的幾個月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應的危險因素。禁忌證：

對別嘌呤醇過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。ULT：促尿酸排泄方案抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度可緩解或防止尿酸鹽結晶的生成，減少關節(jié)的損傷，亦可促進已形成的尿酸鹽結晶的溶解。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。ULT：促尿酸排泄方案代表藥物為苯溴馬隆、丙磺舒。尿結石為此類藥物的禁忌癥用藥前及用藥時須監(jiān)測尿液中尿酸濃度苯溴馬?。哼m應證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關節(jié)炎間歇期及痛風結節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。苯溴馬隆通常情況下服用6～8天SUA明顯下降，降SUA強度及達標率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)SUA水平達到目標值。長期治療1年以上（平均13.5個月）可以有效溶解痛風石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。苯溴馬?。河梅坝昧浚撼扇碎_始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。苯溴馬?。翰涣挤磻嚎赡艹霈F(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴重腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有嚴重腎結石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。丙磺舒適用于痛風。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時應保持攝入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結石，必要時同時服用堿化尿液丙磺舒禁忌證：①對本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。急性痛風性關節(jié)炎的治療秋水仙堿非甾體類藥物（NSAIDs)類固醇類藥物急性痛風性關節(jié)炎的治療秋水仙堿：

2012年ACR：開始負荷量1.2mg，1h后0.6mg。12小時后0.6mg1-2次/天。對于0.5/1mg的劑型可負荷劑量1mg，1小時后服用0.5mg，12小時后最多可用到0.5mgtid。

中國方案：1、秋水仙堿1mgQ1h，直至疼痛緩解或者出現(xiàn)腹瀉等毒副作用，不超過6mg/天。秋水仙堿副作用較大，現(xiàn)在基本不用。（2011年指南）

2、秋水仙堿0.5mgbid。

急性痛風性關節(jié)炎的治療糖皮質(zhì)激素-潑尼松：開始0.5mg/kg用藥5-10天，停藥或者0.5mg/kg開始，用藥2-5天，7-10天內(nèi)酌減，停藥急性痛風性關節(jié)炎的治療NSAIDs選用環(huán)氧合酶2(COX一2)抑制劑，推薦選用依托考昔(etorieoxib)．如使用塞來昔布．應該使用大劑量，且風險／受益尚不確定：對于嚴重以及頑固病例．可以聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素加秋水仙堿．或者NSAIDs加秋水仙堿。痛風確診急性期治療痛風急性期治療：痛風急性發(fā)作的預防：降尿酸治療尿酸排泄不良型尿酸生成過多型混合型SUA達標？否是增加劑量或者調(diào)整藥物直至SUA達標痛風的長期治療藥物治療的指征：SUA控制的目標痛風的治療路徑行醫(yī)路上，如大海行舟！且行且珍惜！謝謝大家！痛風急性期治療：痛風急性期治療：24小時內(nèi)，服用NSAIDs、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療痛風急性發(fā)作的預防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個月；無效或者不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強的松或強的松龍，連續(xù)使用6個月；同時，持續(xù)降尿酸治療痛風的長期治療當有持續(xù)性痛風癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)＞1個痛風石）時，繼續(xù)預防痛風發(fā)作治療。定期復查SUA（3個月1次），檢測降尿酸藥物的不良反應藥物治療的指征痛風急性期過后（已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性