股骨粗隆間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

（股骨粗隆間骨折）

IntertrochantericFracture主講人：殷磊簡

述

股骨粗隆間骨折(轉(zhuǎn)子間骨折)

系指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以下部位的骨折，常見于老年人，女性多于男性，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷疾病之一。簡

述轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關，20世紀80年代美國資料顯示女性為63/（10萬·年），男性為34/（10萬·年）?！跻噼?，骨與關節(jié)損傷(第四版)，2007；1179老年人常見損傷，患者平均年齡70歲，比股骨頸骨折患者高5-6歲。由于轉(zhuǎn)子間血運豐富，不愈合發(fā)生少，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%-20%。

——胥少汀，實用骨科學（第三版）2005.3;708股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應力最大。股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板。決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。松質(zhì)骨。局部解剖概要BoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)

解剖學描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.

提示預后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AO

分型I型為順轉(zhuǎn)子間型其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型占28％?！蜑榉崔D(zhuǎn)子間型，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠端向內(nèi)側(cè)移位。

Evans分型Jensen對于Evans分型進行了改進，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累及復位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與Evans比去除了反轉(zhuǎn)子間型，將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類型（大、小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大轉(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。

Evans-Jensen

分型

A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單兩部分骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過大轉(zhuǎn)子；3、通過小轉(zhuǎn)子。

A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在2個平面上骨折，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過1cm。

A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)皮質(zhì)也有骨折。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。

通常A1.1到A2.1被認為是穩(wěn)定，

A2.2到A3.3被認為是不穩(wěn)定。

AO分型臨床表現(xiàn)與鑒別診斷1、外傷史；2、腫脹、瘀斑、疼痛、活動功能障礙；外旋短縮畸形、腫脹、壓痛及叩擊痛、骨擦音/感；3、影像學檢查（X線、CT）可明確骨折的分型。與股骨頸骨折相似，鑒別診斷：1、囊外骨折，沒有關節(jié)囊制約，外旋短縮畸形比股骨頸骨折更明顯；2、局部血腫相對嚴重，可有較廣泛的皮下淤血。3、壓痛點。一、非手術治療（牽引治療）二、手術治療（內(nèi)固定、人工關節(jié)置換）

治療方法粗隆間骨折部位血運豐富，修復能力極強，骨折很少發(fā)生不愈合。但對老年患者無論采取何種治療方法對老年患者都有一定風險選擇。保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體的外旋短縮畸形。同時帶來骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。此外長期臥床易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、關節(jié)攣縮、深靜脈血栓等全身各種并發(fā)癥。病死率高達34.6%。近半個世紀以來，各種形式的內(nèi)固定器材不斷推出以及生物力學的發(fā)展，并隨著就醫(yī)人群對健康要求的提高。采用積極的手術方法，多成為首選。

治療體質(zhì)差，無法耐受手術及麻醉帶來的生理；患有重要的臟器功能不全，且短期內(nèi)難以糾正；傷前活動能力很差或失去負重功能；有嚴重的意識障礙；預期壽命很短。

保守治療適應癥標準的治療方法:a.堅強的內(nèi)固定.b.早期的活動。手術治療的目的：骨折端堅強和穩(wěn)定的固定。常用的內(nèi)固定物分為以下幾類：

1.簡單固定類：包括外固定架、多根空心螺絲釘?shù)取?/p>

2.髓外釘板系統(tǒng)：DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板

3.髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、TFN等。

4.人工關節(jié)置換。

手術治療髓內(nèi)？髓外？

內(nèi)固定物的選擇？Kaufer、Matthew和Sonstegard列出影響內(nèi)固定系統(tǒng)強度的因素：

1、Bonequality骨的質(zhì)量

2、Fragmentgeometry骨折塊幾何形狀

3、Thequalityofreduction復位情況

4、Thechoiceofimplant內(nèi)置物的選擇

5、Theplacementoftheimplant內(nèi)置物的植入位置

——KauferH.,MatthewsL.S.andSonstegardD.“StablefixationofintertrochantericfracturesJBoneJtSurg”1974,56A:899-907.

手術治療股骨粗隆間骨折的空心加壓釘固定DHSDCS

可視為重建了外側(cè)壁適用于各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折DCSPCCP

頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術時間短放射投照時間減少術后失敗率及再手術率減少具有DHS其它的優(yōu)點PCCP倒打LISS

骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術倒打LISS解剖鎖定板GammaNail

髓內(nèi)固定機制1.髓內(nèi)固定方式為對稱的中央型夾板固定2.髓內(nèi)固定對骨折的固定為應力分散式固定，而非應力遮擋式固定，有利于骨痂的形成，3.中心固定理論上優(yōu)于皮脂外固定，其可減少力臂，降低內(nèi)外翻成角及內(nèi)固定失效，4.髓內(nèi)固定為閉合復位或有限切開提供了基礎擴髓與非擴髓1擴髓可以插入直徑更粗、強度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉及降低斷釘率2擴髓可以產(chǎn)生大量有骨誘導作用的碎屑，利于骨折愈合。3擴髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕瑪U髓也可以使周圍軟裝、軟組織肌肉血液循環(huán)增加，從而促使骨折愈合。4.擴髓相對增加了感染和栓塞的機會。PFN

復雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折PFN

PFN

“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受抵抗壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭PFN骨水泥增強

PFNA

對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出操作要點

手術入路進針點正位位于大轉(zhuǎn)子頂點側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3

進針方向正位應適當向內(nèi)偏斜側(cè)位應稍向前主釘

主釘設計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點置入空心主釘，置入方便主釘遠端有一定的彈性，易于主釘插入螺旋刀片

抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定

增強錨合力提高抗切出能力股骨頸中央略偏下

長度合適遠端鎖釘

靜態(tài)和動態(tài)鎖定PFNATFN

螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個整體關節(jié)置換

有助于患者術后迅速恢復功能減少力學風險和內(nèi)固定物相關風險關節(jié)置換內(nèi)固定失敗

內(nèi)固定選擇不當復位較差負重過早骨質(zhì)疏松失敗病例DHS釘尖端切出失敗病例失敗病例常見并發(fā)癥肺炎褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯亂、譫妄髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效康復要點Rydell、Frankel和Burstein等認為，在一些活動中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨頭和股骨近端的應力常常等于甚至超過保護下行走時的載荷。Koval等測量了患肢承重的實際值，發(fā)現(xiàn)患者會自主地減少患肢的負重直至骨折愈合。

——坎貝爾骨科手術學-11版2009.12(第3卷)2536下地時間和負重程度應根據(jù)患者的體質(zhì)，骨折類型、移位程度來決定。特別對骨質(zhì)疏松癥或不穩(wěn)定骨折的患者，不鼓勵早期離床功能鍛煉，也不能單純根據(jù)術后時間判斷是否能負重。思考

whatwecan'tcontrol：病人的骨骼質(zhì)