抗菌藥物分級管理及臨床應用(孫欣鍵)

抗菌藥物分級管理及臨床應用莒縣人民醫(yī)院藥劑科2014.05.20學習內(nèi)容抗菌藥物臨床應用分級管理及目錄抗菌藥物臨床應用基本原則圍手術期抗菌藥物預防性應用

抗菌藥物臨床應用分級管理及目錄抗菌藥物分級原則根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點、療效、安全性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級限制使用級特殊使用級抗菌藥物分級原則“非限制使用級”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。“限制使用級”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用?！疤厥馐褂眉墶彼幬铮慈€用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。醫(yī)師和藥師資質管理醫(yī)師使用不同級別抗菌藥物資格限定1.初級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師-非限制使用級抗菌藥物處方權2.中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師-限制使用級抗菌藥物處方權3.高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師-特殊使用級抗菌藥物處方權▲藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格特殊使用級抗菌藥物臨床應用流程1.門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物2.各臨床科室對嚴重、難治性感染性疾病及用藥出現(xiàn)嚴重不良反應、二重感染等，應及時向醫(yī)院提出會診申請。對患有嚴重感染性疾病需使用特殊使用類抗菌藥物的患者，收治科室或主管醫(yī)師不得擅自使用，應首先填寫特殊使用類抗菌藥物會診申請單，由醫(yī)院抗菌藥物管理組及時組織專家進行會診，討論、決定抗菌藥物使用的品種、使用方法、使用時間以及其他事項，收治科室和主治醫(yī)師對會診意見應嚴格遵照執(zhí)行，及時將治療情況向醫(yī)院匯報，以確?？咕幬锸褂玫陌踩煽?。特殊使用級抗菌藥物臨床應用流程3.特殊使用抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的副高級及以上技術職務任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任，資格由抗菌藥物管理工作組負責認定。4.特殊使用抗菌藥物應用流程如下：

特殊使用級抗菌藥物臨床應用流程

醫(yī)師填寫特殊使用級抗菌藥物申請單

醫(yī)院組織會診，會診人員資格由抗菌藥物管理組負責認定

會診討論決定抗菌藥物使用的品種、方法、時間、劑量的事項

由經(jīng)培訓并考核合格的，具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方

收治科室或主管醫(yī)師嚴格執(zhí)行并及時向醫(yī)院匯報相關治療莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國基或省補品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級別頭孢菌素類分代▲阿莫西林膠囊*GJ/250mg*24盒非限制使用級

▲阿莫西林膠囊*GJ/10*0.25g板非限制使用級

▲阿莫西林顆粒沖劑*GJ/0.125g*12盒非限制使用級

▲阿莫西林克拉維酸鉀分散片*GJ/156.25mg*12盒非限制使用級

▲阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片*GJ/281.25mg*12盒非限制使用級

▲阿奇霉素腸溶膠囊GJ/0.25g*6粒盒非限制使用級

奧硝唑分散片0.25g*12盒非限制使用級

奧硝唑注射液250ml:0.5g瓶非限制使用級

奧硝唑注射液250ml:0.5g瓶非限制使用級

▲吡哌酸片*SJ/12*0.25g板非限制使用級

伏立康唑膠囊CY/50mg*8盒限制使用級

氟康唑膠囊(大扶康膠囊)*50mg*7盒非限制使用級

氟康唑膠囊*150mg*1盒非限制使用級

氟康唑片*GJ/0.05*6盒非限制使用級

莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國基或省補品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級別頭孢菌素類分代氟康唑注射液GJ/100ml瓶非限制使用級

氟康唑注射液(大扶康）GJ/100ml:200mg瓶非限制使用級

▲甲硝唑片GJ/0.2g*100片非限制使用級

▲硫酸慶大霉素注射液*GJ/8萬u*10支非限制使用級

氯霉素注射液*0.25g*10支限制使用級

▲羅紅霉素膠囊SJ/12*50MG盒非限制使用級

▲滅滴靈（甲硝唑）*GJ/250ml:0.5g軟袋袋非限制使用級

▲替硝唑膠囊GJ/10*0.25g盒非限制使用級

▲替硝唑注射液SJ/200ml:0.8g瓶非限制使用級

▲頭孢氨芐片*GJ/0.25g*30盒非限制使用級第一代頭孢羥氨芐分散片0.25g*24片盒非限制使用級第一代▲頭孢唑林鈉（先鋒霉素Ⅴ）*GJ/0.5g支非限制使用級第一代▲鹽酸左氧氟沙星注射液*GJ/0.2g:2ml*4支非限制使用級

莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國基或省補品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級別頭孢菌素類分代依替米星注射液2ml:100mg支限制使用級

依托紅霉素膠囊△0.25g*12盒非限制使用級

▲注射用阿莫西林克拉維酸鉀GJ/1.2g支非限制使用級

▲注射用阿莫西林克拉維酸鉀GJ/0.6g支非限制使用級

▲注射用阿奇霉素SJ/0.125G支限制使用級

▲注射用阿奇霉素SJ/0.25g支限制使用級

注射用氨曲南CY1g支特殊使用級

注射用奧硝唑0.25g支非限制使用級

注射用伏立康唑CY/50mg支特殊使用級

注射用美洛西林鈉CY/2g支限制使用級

注射用美洛西林舒巴坦鈉CY1.25g支限制使用級

注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉CY/1.125G支限制使用級

▲注射用青霉素鈉*GJ/80萬u支非限制使用級

▲注射用青霉素鈉*GJ/160萬u支非限制使用級

莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國基或省補品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級別頭孢菌素類分代注射用替卡西林克拉維酸鉀CY/1.6g支限制使用級

注射用頭孢美唑CY0.5g支限制使用級頭霉素類（與二代頭孢菌素類似注射用頭孢美唑1g支限制使用級頭霉素類（與二代頭孢菌素類似注射用頭孢米諾0.5g進口支限制使用級第三代注射用頭孢米諾1g支限制使用級第三代▲注射用頭孢噻肟鈉*SJ/1g支限制使用級第三代注射用頭孢他啶2G支限制使用級第三代莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國基或省補品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級別頭孢菌素類分代注射用頭孢他啶GJ/1g支限制使用級第三代注射用頭孢替安CY/1g支限制使用級第二代注射用頭孢替安CY/0.5g支限制使用級第二代注射用頭孢唑肟鈉0.5g支限制使用級第三代注射用萬古霉素500mg支特殊使用級

▲注射用五水頭孢唑林鈉△0.5g支非限制使用級第一代注射用亞胺培南西司他丁鈉CY0.25g:0.25g支特殊使用級

注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5g:0.5g支特殊使用級

環(huán)丙沙星氯化鈉100ml:0.2g瓶非限制使用級▲左氧氟沙星注射液*GJ/250ml瓶非限制使用級

抗菌藥物

臨床應用基本原則

抗菌藥物臨床應用基本原則

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理抗菌藥物臨床應用基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應癥。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應癥(參見“各類抗菌藥物抗菌譜”)正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，主要包括以下幾方面：（一）品種選擇（二）給藥劑量（三）給藥途徑（四）給藥次數(shù)（五）療程（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征制訂治療方案

時應遵循以下原則（一）品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑

1.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。

（三）給藥途徑

2.抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：

皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等具有腎、耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)最大限度發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等藥物半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程

抗菌藥物療程因感染程度不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，以防止復發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合應用藥效增強，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。

圍手術期抗菌藥物預防性應用了解的內(nèi)容▲圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？▲哪些情況需要抗菌藥物預防？▲怎樣選擇抗菌藥物？▲什么時候開始用藥？▲抗菌藥物要用多長時間？圍手術期預防用抗菌藥物目的預防手術后切口感染預防清潔-污染或污染手術后手術部位感染預防術后可能發(fā)生的全身性感染圍手術期預防用藥基本原則根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物，并非所有手術都需要應用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術患者一般不建議使用抗菌藥物。

手術切口分類

類別判定標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

手術切口分類類別判定標準Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如緊急開胸心臟按壓）者

圍手術期應用抗菌藥物的選擇

在抗菌藥物的選擇上應根據(jù)各種手術最易引起手術部位感染的常見病原菌、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用。原則上應選擇療效肯定、相對廣譜、殺菌、安全、使用方便及價格相對較低的品種，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。圍手術期應用抗菌藥物的給藥方法

一、接受清潔手術者，在術前0.5—2小時內(nèi)或麻醉開始時使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速（20—30分鐘內(nèi)）滴完；手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可；如果手術超過4小時或失血量大于1500毫升，術中追加一次?？偟念A防用藥時間不超過24小時。圍手術期應用抗菌藥物的給藥方法二、接受清潔—污染手術者，預防用藥時間亦為24小

時，必要時延長至48小時。三、接受污染手術者，可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上不超過72小時。四、對手術前已形成感染或手術后繼發(fā)感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。五、對實施介入手術者，在術前0.5-2小時內(nèi)使用抗菌藥物一次，術后追加一次，預防用藥時間一般不超過24小時，必要時可延長至48小時。對起搏器植入術者，預防用藥時間為3-5天。

常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第