2022肥胖、糖尿病和高血壓患者的心血管疾病預(yù)防和管理

2022肥胖、糖尿病和高血壓患者的心血管疾病預(yù)防和管理（全文）近日，加拿大更新了心血管病預(yù)防和管理指南，也是自28年首次發(fā)布以來的第4次更新。新版指南中，對多類患者的心血管預(yù)防給出了推薦。在日常生活中，普通人群、肥胖、糖尿病和高血壓患者該如何進(jìn)行心血管疾病預(yù)防，本文根據(jù)最新指南進(jìn)行了總結(jié)。適用于所有人的健康行為飲食攝入營養(yǎng)食品是健康飲食的基礎(chǔ)（新推薦，強(qiáng)效證據(jù)）在日常生活中，應(yīng)經(jīng)常食用蔬菜、水果、全谷物和富含蛋白質(zhì)的食品。在富含蛋白質(zhì)的食物中，應(yīng)經(jīng)常應(yīng)用植物性食品；富含蛋白質(zhì)的食物包括豆類、堅(jiān)果、種子、魚類、貝類、雞蛋、家禽、瘦肉、低脂牛奶/酸奶、低脂咖啡和低脂奶酪等；建議用含有不飽和脂肪的食物替代含有飽和脂肪的食物。水是首選飲料。加工食品和飲料中通常含有過量的鈉游離糖或飽和脂肪，不應(yīng)經(jīng)常食用（新推薦，強(qiáng)效證據(jù)）。高血壓預(yù)防建議健康的成年人，戒酒或每日攝入幺杯，以預(yù)防高血壓（新建議，B類）。為了降低血壓和預(yù)防高血壓的發(fā)生，高血壓成人患者應(yīng)考慮每日攝入V20mg的鈉（5g鹽）（A類）。體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)行為篩查和診斷策略應(yīng)評估卒中風(fēng)險(xiǎn)人群和卒中患者的血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素生活方式管理問題（飲食、鈉攝入量、運(yùn)動(dòng)、體重、酒精攝入量、吸煙）以及服避孕藥或激素替代療法的使用情況（B級）治療目標(biāo)和閾值在既往久坐或不活動(dòng)人群中，最好制定全面的健康行為改變計(jì)劃，并進(jìn)行身體活動(dòng)。為實(shí)現(xiàn)最佳的健康獲益，建議采取漸進(jìn)式和個(gè)體化的計(jì)劃。目標(biāo)計(jì)劃為每周大部分時(shí)間進(jìn)行30-60min/日的中到強(qiáng)度的體力活動(dòng)?？蓱?yīng)用實(shí)用工具促進(jìn)身體活動(dòng)的進(jìn)行，如計(jì)步器、智能手表或手機(jī)等（新建議，B級）。以下肥胖成年人群每周的大部分時(shí)間應(yīng)進(jìn)行30-60min/日的中到高強(qiáng)度的有氧體力活動(dòng)（新推薦）：降低體重和脂肪（B，2a）；即使沒有減肥，也能減少腹部內(nèi)臟脂肪和異位脂肪，如肝臟和心臟脂肪（A，1a）；有利于減肥后保持體重，有利于在減肥過程中，保持無脂肪質(zhì)量，增加心肺功能和靈活性（B,2a）。戒煙篩查和診斷策略醫(yī)療保健人員應(yīng)明確建議患者戒煙并定期更新所有患者的煙草使用情況（A,1）。降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物和程序治療咨詢和戒煙藥物結(jié)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用更有效，因此在可行情況下，應(yīng)向患者或客戶同時(shí)提供（新建議，A,1）。適用于肥胖人群的健康行為篩查和診斷策略建議進(jìn)行全面的病史評估，以確定體重增加的根本原因、肥胖并發(fā)癥和治療的潛在障礙（新建議；D級推薦，4類證據(jù)）。降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物或程序治療體重指數(shù)BMI）>30kg/m或3MI>27kg/m伴肥胖相關(guān)合并癥的患者可進(jìn)行減肥藥物治療；并配合藥物營養(yǎng)治療、體力活動(dòng)鍛煉和心理干預(yù)治療，如利拉魯肽3.0mg、納曲酮/安非他酮復(fù)方制劑、奧利司他（新建議、B級建議、2a類證據(jù)）。BMI>40kg/m或BMI>35kg/m至少偉種肥胖相關(guān)合并癥的患者可考慮進(jìn)行減重手術(shù)（新建議，D級建議，4級證據(jù)）：降低長期總體死亡率（B級建議；2b類證據(jù)）與單獨(dú)進(jìn)行藥物管理相比，可帶來顯著的長期體重改善（A級建議，1a類證據(jù)）。適用于糖尿病患者的健康行為篩查和診斷策略年齡>0歲或高風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器）的患者應(yīng)每3年進(jìn)行一次糖尿病篩查，可空腹血糖（FPG）和/或糖化血紅蛋白（A1C）水平。風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器得出的極高危患者或伴其他糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮早期進(jìn)行檢測或進(jìn)行更頻繁的隨訪，啃每6-12個(gè)月進(jìn)行一次FPG、A1C或75g服葡萄糖耐量試驗(yàn)（75gOGTT）2h血糖檢測（2hPG），（新推薦，D級證據(jù)，共識(shí)）。符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為糖尿?。ǜ陆ㄗh:）FPG>7.0mmol/L（B級建議，2類證據(jù)）；A1C>6.5%（在無影響A1C準(zhǔn)確性的因素的情況下可用于成人，但不用于疑似1型糖尿病患者），（B級推薦，2類證據(jù)）；75gOGTT中的2hPG>11.1mmol/L（B級建議，2類證據(jù)）；隨機(jī)血糖（PG）>11.1mmol/L（B級建議，2類證據(jù)）。治療目標(biāo)和閾值降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的方法，包括（新建議:）糖尿病早期維持A1C<7.0%（C級建議，3類證據(jù)）；收縮壓<130mmHg和舒張壓<80mmHg（C級建議，3類證據(jù)）；給予大多數(shù)成人糖尿病患者額外的血管保護(hù)藥物（B級建議，1類證據(jù)）；維持健康的體重目標(biāo)值（A級建議，1類證據(jù)）；進(jìn)行規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)（D級建議，共識(shí)）；健康飲食（D級建議，共識(shí)）；戒煙（C級建議，3類證據(jù)）。合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行治療，使收縮壓V130mmHg（C級，3類），舒張壓＜80mmHg（B級，1類）。對于大多麴型和2型糖尿病患者，A1C目標(biāo)值V7.0%可降低以下風(fēng)險(xiǎn)（新建議）:微血管并發(fā)癥（A,1A）；在病程早期實(shí)施可降低心血管并發(fā)癥（B,3）。在2型糖尿病患者中，A1C目標(biāo)值V6.5%可降低以下風(fēng)險(xiǎn)：慢性腎?。ˋ,1A）；視網(wǎng)膜病變（A,1A）；如果根據(jù)所用降壓藥物的類別和患者特征，評估的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低（新推薦，D，共識(shí)）。對于合并ASCVD、心、衰或CKD的2型糖尿病成年患者，可使用以下已證實(shí)具有心血管或腎臟獲益的藥物（新建議）：對于合并ASCVD的2型糖尿病患者，可使用具有心血管或腎臟益處的胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP1-RA）和鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）來降低MACE、因心衰住院或腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。對于既往心衰的2型糖尿病成人患者（射血分?jǐn)?shù)＜40%）:如果eGFR＞30mL/min/1.73m,應(yīng)使用$GLT2i來降低因心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免應(yīng)用沙格列汀和噻唑烷二酮，以防增加心衰風(fēng)險(xiǎn)（A,1A）。對于合并CKD或eGFR>30mL/min/1.73m的2型糖尿病成人患者：應(yīng)使用SGLT2i來降低腎病進(jìn)展、因心衰入院和MACE風(fēng)險(xiǎn)?？煽紤]應(yīng)用GLP1-RA來降低MACE風(fēng)險(xiǎn)（B,2）。應(yīng)使用已證明的具有心血管保護(hù)作用的ACEI或ARB劑量來降低合并以下任一疾病/情況的1型或型糖尿病成人的心血管風(fēng)險(xiǎn)：臨床心血管疾?。ˋ,1）;具有額外心血管危險(xiǎn)因素或終末器官損傷（蛋白尿、視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚）的年齡》55歲患者（A,1）;微血管并發(fā)癥D,共識(shí)）。對于需要提前啟動(dòng)治療或調(diào)整治療來改善血糖控制的2型糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)臨床優(yōu)先事項(xiàng)來進(jìn)行個(gè)體化降糖藥物治療：對于*5歲且至少合并2種心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病成人患者，應(yīng)考慮在血糖管理時(shí)納入以下種類的藥物：已證實(shí)GLP1-RA具有心血管結(jié)局獲益，可降低MACE風(fēng)險(xiǎn)；SGLT2i具有心腎結(jié)局獲益，如果eGFR>30mL/min/1.73m，可降低因心衰入院風(fēng)險(xiǎn)或腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。如果降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)為優(yōu)先事項(xiàng)，可考慮應(yīng)用DPP4i或GLP1-RA,SGLT2i,阿卡波糖和/或吡格列酮作為輔加藥物，以改善血糖控制。與其他藥物相比，這些藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低（A,1A）。如果減重是優(yōu)先事項(xiàng)，可考慮GLP1-RA或SGLT2i作為附加藥物，以改善血糖控制。這兩類藥物比其他藥物更易降低體重（新建議，A,1A）。對于應(yīng)用現(xiàn)有非胰島素類降糖藥物無法達(dá)到降糖目標(biāo)的人群如果低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低或體重增加或兩者均為優(yōu)先事項(xiàng)，則應(yīng)考慮增加基礎(chǔ)胰島素方案，而非預(yù)混胰島素或單次推注方案（新建議，B，2）。在接受基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者中，如果將低血糖風(fēng)險(xiǎn)降至最低為有限事項(xiàng)，則可考慮應(yīng)用長效胰島素類似物（甘精胰島素U-1、U-3、地特胰島素、德谷胰島素）替代NPH胰島素，以降低夜間和癥狀性低血糖風(fēng)險(xiǎn)（新推薦，A，1A）。在急性疾病發(fā)作期間或進(jìn)行某些檢查時(shí)可能需要臨床調(diào)整藥物治療（新建議）：在急性疾病相關(guān)脫水風(fēng)險(xiǎn)或與急性腎損傷高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的手術(shù)期間，應(yīng)暫停二甲雙胍和SGLT2i治療；如果服藥物的劑量減少，則也應(yīng)減少或維持胰島素和胰島素促泌劑的劑量，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)（D，共識(shí)）。適用于高血壓患者的健康行為篩查和診斷策略所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括:尿液分析（D）;血生化（鉀、鈉和肌酐）（D）；空腹血糖和/或糖化血紅蛋白或兩者（D）;血清總膽固醇、LDL、HDL、非HDL膽固醇和甘油三酯；血脂可以在禁食或非禁食的情況下檢測（D）；標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（C）；有心衰證據(jù)的高血壓患者應(yīng)通過超聲心動(dòng)圖等對左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行客觀評估（D）?？蓱?yīng)用四種方法來評估患者的血壓：自動(dòng)化診室血壓測量（AOBP）是在診室內(nèi)測量血壓的首選方法。當(dāng)使用AOBP,平均收縮壓＞135mmHg或舒張壓＞85mmHg被認(rèn)為是高血壓（D）；當(dāng)進(jìn)行診室血壓測量（OBPM）時(shí)，應(yīng)丟棄第一個(gè)堵塞，并取之后血壓讀數(shù)的平均值。平均收縮壓為130-139mmHg或舒張壓為85-89被認(rèn)為血壓是正常高值；平均收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg被認(rèn)為是高血壓（C）；進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），清醒時(shí)的平均收縮壓＞135mmHg或舒張壓＞85mmHg,或24h收縮壓＞130mmHg或舒張壓＞80mmHg被認(rèn)為是高血壓（C級）；進(jìn)行家庭血壓測量（HBPM），平均收縮壓＞135mmHg或舒張壓＞85mmHg,可被認(rèn)為是高血壓，且與總體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（C）。HBPM的值應(yīng)該基于7天內(nèi)上午和晚上重復(fù)測量的血壓平均值，且不應(yīng)考慮第一天的HBPM值（D）。高血壓患者應(yīng)考慮定期進(jìn)行HBPM，尤其是伴以下疾病的患者：血壓控制不佳（B）；糖尿?。―）；慢性腎?。–）；疑似依從性欠佳（D）；白大衣效應(yīng)（C）；隱匿性高血壓（C）。若患者的臂圍較大無法使用經(jīng)驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)上臂血壓測量方法則可應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)證的手腕裝置來評估血壓水平（D級）。治療靶標(biāo)和閾值對于收縮壓230mmHg的＞50歲的高?；颊撸瑧?yīng)考慮強(qiáng)化降壓，使收縮壓靶目標(biāo)V120mmHg。強(qiáng)化血壓管理應(yīng)以AOBP測量為指導(dǎo)。建議對患者進(jìn)行選擇性強(qiáng)化治療，對某些高危人群應(yīng)采取謹(jǐn)慎措施（B）。對于無大血管靶器官損傷或其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，當(dāng)平均舒張壓＞1mmHg或平均收縮壓＞160mmHg時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降壓治療（A）o在合并大血管靶器官損傷或其他獨(dú)立心血管危險(xiǎn)因素的情況下平均舒張壓＞90mmHg（A）或平均收縮壓＞140mmHg（B）時(shí)，強(qiáng)烈建議考慮降壓治療。降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物或程序治療可考慮應(yīng)用單藥或單藥復(fù)方制劑進(jìn)行初始治療。推薦的單藥療法包括：噻嗪類利尿劑，首選長效利尿劑（A）；p受體阻滯劑（V60歲）（B）；ACEI（非黑人患者）（B）；以及ARB（B）或長效CCB（A）o推薦的單藥復(fù)方制劑包括ACEI與CCB的組合、ARB與CCB組合或ACEI或ARB與利尿劑的組合。使用噻嗪類利尿劑單藥治療的患者應(yīng)避免低鉀血癥C）o如果標(biāo)準(zhǔn)劑量的單藥治療無法達(dá)到目標(biāo)血壓水平則應(yīng)考慮應(yīng)用額外的降壓藥物治療（B）o額外的降壓藥物治療應(yīng)從一線降壓藥物中選擇可用的選擇包括噻嗪類利尿劑，或CCB，伴ACEI/ARB或。受體阻滯劑中的一種。在聯(lián)合應(yīng)用非二氫吡啶契CB與。受體阻滯劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎（D）。不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB（A）o不推薦a受體阻滯劑作為無并發(fā)癥高血壓患者的一線用藥；不推薦0受體阻滯劑作為*0歲無并發(fā)癥高血壓患者的一線用藥（A）o對于心血管或腎臟疾病患者包括微量白蛋白尿，或除糖尿病和高血壓外還伴其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，建議進(jìn)行ACEI或ARB初始治療。初始治療的選擇：推薦大多數(shù)合并冠脈疾病的高血壓患者，使用ACEI或ARB（A）o對于高危高血壓患者，在進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)個(gè)體化選擇。ACEI+二氫吡啶類CCB或優(yōu)于ACEI+噻嗪類利尿劑（A）o對于穩(wěn)定型心絞痛但既往無心衰、心?；蚬诿}搭橋手術(shù)的患者，。受體阻滯劑或CCB均可作為初始治療（B）o對于近期心?；颊?，初始治療應(yīng)包括。受體阻滯劑和ACEI或ARB（A）o對于有慢性高血壓、妊娠高血壓或子癇前期的妊娠患者，平均收縮壓＞140mmHg或平均舒張壓＞90mmHg建議進(jìn)行降壓治療。初始降壓治療可考慮拉貝洛爾、甲基多巴、長效硝苯地平或其他。受體阻滯劑（醋丁洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾和普萘洛爾）等一線服制劑進(jìn)行單藥治療（新推薦，C）o母乳喂養(yǎng)患者可使用的降壓藥包括拉貝洛爾、甲基多巴、長效硝苯地平、依那普利或卡托