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文檔簡介

檢驗醫(yī)學(xué)與臨床—實(shí)驗室診斷

前言從事檢驗29年從事質(zhì)量管理是檢驗技師想成為檢驗醫(yī)師———有些難度未來的實(shí)驗室————檢驗技師+檢驗醫(yī)師一、檢驗醫(yī)學(xué)二、檢驗與臨床三、實(shí)驗室診斷一、檢驗醫(yī)學(xué)1、檢驗醫(yī)學(xué):又稱為實(shí)驗室醫(yī)學(xué),或稱醫(yī)學(xué)檢驗診斷學(xué)。過去曾稱為化驗、醫(yī)學(xué)檢驗。是與臨床上的內(nèi)、外科等,并列、平等的臨床科室。檢驗醫(yī)學(xué)是以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的,對來自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、血清學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)等檢驗,并提供其檢查范圍內(nèi)的咨詢性服務(wù),包括結(jié)果解釋和為進(jìn)一步適當(dāng)檢查提供建議的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。2、檢驗醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗的區(qū)別

醫(yī)學(xué)檢驗是以:“標(biāo)本為中心,以實(shí)驗數(shù)據(jù)為目的”檢驗醫(yī)學(xué)是以:“病人為中心,以疾病的診斷和治療為目的。現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)實(shí)驗室強(qiáng)調(diào):服務(wù)——臨床醫(yī)、患質(zhì)量——準(zhǔn)確可靠地實(shí)驗室數(shù)據(jù)咨詢——建議檢驗醫(yī)學(xué)的目的——實(shí)現(xiàn)實(shí)驗室診斷,為臨床診療服務(wù)?,F(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)實(shí)驗室努力的方向:檢驗結(jié)果的互認(rèn)實(shí)現(xiàn)互認(rèn)的途徑——實(shí)驗室認(rèn)可認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)——ISO15189:2007《醫(yī)學(xué)實(shí)驗室—質(zhì)量和能力的專用要求》二、檢驗與臨床1、適宜水平實(shí)驗室的建立:與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)。人員(數(shù)量、技術(shù)水平)環(huán)境設(shè)施醫(yī)療設(shè)備2、實(shí)驗室的管理和有效運(yùn)行適宜的質(zhì)量管理體系過程質(zhì)量控制:醫(yī)師開具檢驗申請單——獲得實(shí)驗報告(甚至到信息反饋、醫(yī)療廢物的處理)3、檢驗與臨床“先去做檢驗吧!我需要結(jié)合你的檢驗結(jié)果才能診斷你的病情?!薄按蠓?,你看看我的檢驗結(jié)果有問題嗎?”問檢驗室“還是去問問你掛號的醫(yī)生吧!”檢驗室的回復(fù)都是。(1)實(shí)驗室全程質(zhì)量控制延續(xù)到—臨床及患者檢驗前(重要相關(guān))檢驗中檢驗后(相關(guān))A、在檢驗前的重要作用:標(biāo)本采集與運(yùn)送不規(guī)范。有研究表明,標(biāo)本采集到送檢實(shí)驗室所需要的時間占據(jù)整個標(biāo)本檢驗過程中(從患者準(zhǔn)備到最終報告發(fā)出)的57.3%。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計,檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差來源于實(shí)驗室環(huán)節(jié)僅占總誤差的20%左右。其余大部分檢驗誤差均產(chǎn)生在檢測前或檢測后。檢驗前發(fā)生檢驗誤差的概率占據(jù)60%左右。臨床醫(yī)護(hù)及患者實(shí)驗項目的信息獲得:申請單手冊發(fā)布的文字和電子信息

HIS系統(tǒng)臨床醫(yī)生與實(shí)驗室應(yīng)對下述事項的評估和認(rèn)可:合同(申請單、檢驗報告的形式,報告送達(dá)方式)參考區(qū)間危急值TAT檢驗單的申請:申請檢驗項目的目的患者的準(zhǔn)備(飲食、藥物等)標(biāo)本采集的方式標(biāo)本采集的時間完整的檢驗申請單(字跡清楚、信息完整)原始樣品的采集:是實(shí)驗結(jié)果的重要保證:患者的準(zhǔn)備樣品管及標(biāo)本容器的選擇樣品的正確采集樣本的送達(dá)及確認(rèn)B、檢驗中的質(zhì)量控制:從對樣本測定開始臨床醫(yī)師可以申請附加檢驗檢驗技術(shù)人員與臨床在實(shí)驗中的互動實(shí)驗人員在已建檢測系統(tǒng)進(jìn)行樣本檢測的質(zhì)量保證活動(規(guī)范化的操作、規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)量控制、適當(dāng)?shù)氖议g質(zhì)量評價、檢測報告的審核)檢測報告的審核:完整填寫檢驗申請單是報告審核的重要依據(jù)(年齡、性別、科室、診斷)以患者為中心,以疾病診治為目的,檢驗結(jié)果應(yīng)與臨床資料綜合分析C、醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員在檢驗后的作用:急診報告、危急值的記錄。要求:實(shí)驗室記錄、臨床醫(yī)護(hù)接聽及傳達(dá)記錄。實(shí)驗報告的獲得(HIS、紙質(zhì)報告)醫(yī)護(hù)、患者與實(shí)驗室的互動(時效性、建設(shè)性、良好關(guān)系)全面質(zhì)量控制實(shí)驗保證體系分析后質(zhì)量評估分析中質(zhì)量控制

病人準(zhǔn)備檢查病人申請檢驗標(biāo)本采集標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實(shí)驗用水實(shí)驗室管理儀器質(zhì)量保證方法選擇與評價試劑選擇與評價建立操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標(biāo)本分析測定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復(fù)查保留標(biāo)本隨時復(fù)查運(yùn)送報告病人投訴室間質(zhì)評登記填發(fā)報告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制2、實(shí)驗報告的解讀:(1)實(shí)驗室的誤差:檢驗前:標(biāo)本采集(病人準(zhǔn)備、靜脈輸注時同側(cè)采血、樣本錯誤)實(shí)驗數(shù)據(jù)不同檢測系統(tǒng)偏倚<1/2TEA實(shí)驗室檢測不精密度(除個體內(nèi)生物學(xué)變異外)三級實(shí)驗室可滿足(至少有)1/3或1/4TEA分析總誤差表4-3美國CLIA’88能力比對檢驗對臨床化學(xué)的分析質(zhì)量要求項目可接受范圍丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶靶值±20%清蛋白靶值±10%總蛋白靶值±10%堿性磷酸酶靶值±30%淀粉酶靶值±30%天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶靶值±20%膽紅素靶值±6.84mmol/L或±20%(取大者)總鈣靶值±0.25mmol/L氯靶值±5%膽固醇靶值±10%高密度脂蛋白膽固醇靶值±30%肌酸激酶靶值±30%肌酐靶值0.265μmol/L或±15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol/L或±10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值±0.71或±9%(取大者)尿酸靶值±17%鐵靶值±20%乳酸脫氫酶靶值±20%鎂靶值±25%鉀靶值±0.5mmol/L鈉靶值±4mmol/L血?dú)釶CO2靶值±5mmHg或8%(取大者)血?dú)釶O2靶值±3S血?dú)鈖H靶值±0.04(2)臨床醫(yī)生豐富的臨床知識(3)臨床醫(yī)生對報告的閱讀能力單一數(shù)據(jù)的錯誤診斷(重視綜合判斷,重視與實(shí)驗室的互動、重視復(fù)查)醫(yī)學(xué)決定水平是指對臨床診治疾病具有決定性作用的被分析物的濃度,是臨床上按照不同病情給予不同治療方案而確定的閾值。

某一測定成分可有多個醫(yī)學(xué)決定水平。如血糖有四個決定水平.2.5mmol/L表示低于此值出現(xiàn)低血糖癥狀,6.6mmol/L表示空腹時確定糖尿病的水平,10mmol/L表示出現(xiàn)尿糖,16.5mmol/L

以上出現(xiàn)高血糖昏迷.特點(diǎn):ALT,參考范圍為5~40IU/L,它們含意僅指有95.5%的健康人其ALT測定值是在這一區(qū)間之內(nèi),但其醫(yī)學(xué)決定水平則有三個:第一個決定水平是300IU/L,300IU/L以上的值表示極度的肝細(xì)胞損傷。第二個決定水平是60IU/L

此值比參考值上限高50%左右,因為一般當(dāng)ALT測定值在40~60IU/L之間時,并不能確定ALT的升高是否屬于病理性改變,許多不很健康的肥胖者,其ALT值就通常浮動在這范圍之內(nèi),只有當(dāng)ALT值大于60IU/L時,才可明確診斷為肝細(xì)胞損傷,所以它是一個確認(rèn)值。ALT的第三個醫(yī)學(xué)決定水平是20IU/L

比參考值限還低,這是一個排除值,低于此值則可排除許多與ALT升高有關(guān)的疾病三、實(shí)驗室診斷(一)感染性疾病的實(shí)驗診斷(二)肝、腎疾病的實(shí)驗室診斷

(三)糖尿病的實(shí)驗室診斷(四)心血管疾病的實(shí)驗室診斷重視“三大常規(guī)檢驗”,特別是顯微鏡檢查:血液分析尿液分析大便分析(一)、感染性疾病的實(shí)驗診斷:感染性疾?。ú≡w可以是病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。)1、白細(xì)胞總數(shù)及分類——基礎(chǔ)檢驗感染性疾病的診斷治療依據(jù)造血系統(tǒng)疾病的依據(jù)2、尿常規(guī)、糞便常規(guī)3、急性期反應(yīng)蛋白(APP)——CRP急性期反應(yīng)最強(qiáng)的APP組織發(fā)生炎癥或損傷時,CRP由巨噬細(xì)胞釋放IL刺激肝臟合成,。在6~9h后即可升高,血清CRP濃度可達(dá)正常人20倍。是最敏感的APP。疾病消退時又降至正常水平CRP可激活補(bǔ)體傳統(tǒng)途徑亦可增強(qiáng)活化補(bǔ)體、調(diào)理吞噬等天然免疫功能,促進(jìn)清除病菌及毒性物質(zhì)。在炎癥或急性組織損傷時,不受年齡、機(jī)體免疫狀況的影響,不受住院前使用抗生素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素等因素影響。CRP靈敏可靠,可以作為鑒別感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)。CRP——是AMI重要的生化標(biāo)志物。在心血管疾病的診治中具有一定價值。CRP——可用于感染性質(zhì)的判段指標(biāo)。特別在小兒感染的診斷中應(yīng)用廣泛。CRP——在大小醫(yī)院與血常規(guī)聯(lián)合檢測,但其不能與血常規(guī)檢查相提并論。CRP的參考值:<8.0mg/L。4、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)

20世紀(jì)80年代研究腫瘤標(biāo)志物時偶然發(fā)現(xiàn),由Assicot研究報道的一種新型炎性標(biāo)志物。鈣素原是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)。正常情況下,PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌,幾乎所有的PCT都經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解形成具有生物活性的降鈣素(calcitonin,CT)在生理情況下,PCT在外周血液中幾乎不能檢測到,其含量一般小于0.1ng/ml。其半衰期大約為20-24小時。在機(jī)體受到細(xì)菌感染時,細(xì)菌內(nèi)毒素及各種細(xì)胞因子誘導(dǎo)甲狀腺以外的肝、脾、腎、肺及其他組織的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生PCT。當(dāng)超過蛋白酶的水解能力時,導(dǎo)致血液中PCT升高。在感染2-3小時即可檢出。在細(xì)菌引起的嚴(yán)重系統(tǒng)感染時,PCT甚至可高達(dá)到100ng/ml。而在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等非細(xì)菌感染時,僅維持較低血清學(xué)水平。PCT是細(xì)菌感染敏感的早期診斷指標(biāo)。是鑒別細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染(在細(xì)菌與病毒感染中)但在支原體、軍團(tuán)菌等也有較高的血清學(xué)水平。在膿毒癥、敗血癥與全身嚴(yán)重細(xì)菌感染中的研究表明,是評價細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度和療效的重要指標(biāo)。大量資料表明,PCT是一個多中心實(shí)驗中被認(rèn)可唯一顯著獨(dú)立預(yù)測急性感染性心內(nèi)膜炎的指標(biāo)。5、呼吸道感染病原體IgM血清抗體檢查肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感1、2、3型及嗜肺軍團(tuán)菌血清1型9種病原體lgM抗體。6、細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)(菌血癥敗血癥膿毒血癥深靜脈導(dǎo)管等)尿培養(yǎng)(尿路感染)大便培養(yǎng)(腸道感染)痰培養(yǎng)(呼吸道感染)結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng),結(jié)核抗體檢查(是否是結(jié)核桿菌感染)其他標(biāo)本的病原學(xué)檢測(二)肝、腎疾病的實(shí)驗室診斷1、肝臟疾病的實(shí)驗診斷:肝功能檢查感染標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物2、腎臟疾病的實(shí)驗室診斷A、尿液分析(重視晨尿及多次檢查):干化學(xué)分析尿沉渣顯微鏡檢查依然重要重視復(fù)核B、尿液總蛋白質(zhì)檢查來源:2/3來自血漿蛋白,主要是ALB1/3來自腎臟與尿路的組織蛋白。臨床應(yīng)用:正常兒童<40mg/24h,成30mg-130mg/24h;異常:蛋白尿。檢測:用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩查、療效觀察,詳見腎臟功能檢驗。實(shí)驗室尿蛋白定量的質(zhì)量控制——至少回測不同批號的校準(zhǔn)液。C、尿微量蛋白質(zhì)測定ALB、α1-m、β2-m、TRF、α2-MGD、腎臟功能試驗E、尿蛋白尿肌酐比值E、胱抑素(Cysc)—血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C生物參考區(qū)間成年人0-1.16mg/L。早期腎損害、腎小球濾過功能的指標(biāo)(三)糖尿病的實(shí)驗室診斷1、尿液分析——尿糖2、血糖的測定:空腹血糖。葡萄糖耐量。3、胰島素釋放試驗和C肽測定評價胰島功能的重要指標(biāo)。3、血清糖化清蛋白(GAlb)的測定——果糖胺反映測定前2周左右血糖的平均水平。4、糖化血紅蛋白:——反映測定前8-12周血糖的平均水平。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA2010)糖化血紅蛋白≥6.5%?;蚩崭寡恰?.0mmol/L?;蛱悄土吭囼?h血糖≥11.1mmol/L。或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者,隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。在無明確高血糖時,應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)。

(四)、心血管疾病的實(shí)驗室診斷1、心臟事件危險因素A、高血壓、吸煙、糖尿病、男性、閉經(jīng)、家簇史、肥胖、缺乏運(yùn)動等。B、高血脂(TG、CHOL、LDL、vLDL、ApoA、ApoB)C、脂蛋白(a)D、感染因素(infectiousprocesses):在動脈粥樣硬化部位可培養(yǎng)出如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺旋桿菌、皰疹病毒。有人認(rèn)為:針對多種病原體的免疫反應(yīng)可作為內(nèi)皮功能紊亂和冠心病的獨(dú)立危險因子。E、C反應(yīng)蛋白(CRP):動脈粥樣硬化-----炎癥疾病。CRP是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物。CRP可能是比LDL-ch更有效的獨(dú)立的心血管疾病預(yù)測指標(biāo)。F、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY):同型半胱氨酸---心腦血管疾病的獨(dú)立危險因子。同型半胱氨酸作為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。G、H、內(nèi)脂素(visfatin)、脂聯(lián)素、抵抗素2005年,日本科學(xué)家FuKuhara等發(fā)現(xiàn)內(nèi)脂素(visfatin)是新近發(fā)現(xiàn)的由內(nèi)臟脂肪組織高表達(dá)的一種脂肪細(xì)胞因子,具有類胰島素作用??赡茏鳛橐粋€前炎性因子,參與多種血管炎癥過程,很可能是一個重要的促炎癥因子。內(nèi)脂素與2型糖尿病為獨(dú)立相關(guān)。2、心肌損傷的標(biāo)志物A、肌紅蛋白(myoglobin,Mb/Myo):2-6h升高。持續(xù)6-12小時。陰性診斷指標(biāo)。骨骼肌疾病、腎功能損害時也升高。再梗死的判斷。B、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋

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