小兒心臟術(shù)后常見并發(fā)癥的評估及治療

小兒心臟術(shù)后常見并發(fā)癥的評估及治療第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日

小兒心臟術(shù)后重建血流動力學(xué)條件，心臟功能重新調(diào)整，須在良好的監(jiān)測手段及細(xì)致的臨床觀察下，方可度過危險期。第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日低心排出量綜合癥

臨床表現(xiàn)及診斷：

低血壓、脈壓窄、脈搏細(xì)弱、心率快、少尿或無尿、外周血管收縮末梢灌注差（肢端皮膚發(fā)花、蒼白、濕冷、紫紺）。肝臟腫大、胸腔積液、腹水、末梢水腫。中樞高熱。

結(jié)合臨床，心臟指數(shù)(CI)<2.0L/min/m2

，混合靜脈血氧飽和度<50%，2個連續(xù)血氣分析BE<-4即可診斷。注意心包填塞、張力性氣胸、心律失常的可能。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日低心排的治療措施

前負(fù)荷：左房壓（LAP）8~12mmHg中心靜脈壓（CVP）3~15cmH2O

包括血制品、等滲晶體液、血漿代用品。后負(fù)荷：硝普鈉0.1~8酚妥拉明0.5~5米力農(nóng)0.25~1（μg/kg/min）前列地爾1~5（ng/kg/min）卡托普利0.5mg/次。心肌收縮力：多巴胺/多巴酚丁胺3~20μg/kg/min腎上腺素/異丙腎上腺素0.01~0.3μg/kg/min米力農(nóng)地高辛或西地蘭10μg/kg/次維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，電解質(zhì)及酸堿平衡。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日低心排的治療措施

備注:1、酌情使用鎮(zhèn)靜、肌松劑

2、硝普鈉不超過48小時

3、注意各類藥物的毒副作用

4、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是血管活性藥物起效的前提

5、及時行床旁影像學(xué)診斷

6、注意其他終末器官功能保護(hù)第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日心律失常心動過速（折返機制）心動過緩室性心律失常第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日心動過速室上性心動過速（SVT）：包括房性及交界性

ECG特征：規(guī)則的快速竇性QRS波，嬰幼兒200~300次/分，年長兒150~200次/分。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日室上性心動過速（SVT）第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日SVT的治療解除SVT發(fā)作誘因藥物治療：地高辛/西地蘭飽和量0.03~0.04mg/kgiv（首劑1/3量）苯妥英鈉5mg/kgiv普羅帕酮1mg/kgiv腺苷0.1~0.2mg/kgiv艾司洛爾0.5mg/kgiv后以50~100μg/kg/min維持電復(fù)律與除顫：需與QRS波同步復(fù)律，（電復(fù)律時患兒必須完全鎮(zhèn)靜！）第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日心房撲動（AF）：

ECG特征：無P波，由連續(xù)鋸齒形F波代替，各波大小形態(tài)相同，見于II、III、aVF，QRS波形及T波為室上性，250~300次/分，嬰兒可達(dá)400次/分，心室率取決于有否房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）。心動過速第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日心房撲動（AF）第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日AF的治療AF如果伴有生理性AVB，心室率不快，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，可密切觀察暫不處理。首選電復(fù)律，藥物治療首選地高辛，其次為普羅卡因酰胺。AF伴有病竇綜合征者如需藥物治療，必有心房起搏措施。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日注意：藥物治療不一定有效左房大且左室EF<45%者，對藥物反應(yīng)差，尤其復(fù)雜先心病者預(yù)后更差。AF的治療第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日心動過速心房顫動（Af）：

ECG特征：無P波，而是細(xì)小且形態(tài)不一、頻率不規(guī)則的f波，QRS波形及T波為室上性，250~300次/分，嬰兒可達(dá)400次/分，心室率不規(guī)則。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日心房顫動（Af）：第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日Af的治療常用電復(fù)律，藥物治療及注意事項同心房撲動。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日快速性房室交界區(qū)異位心動過速（JET）：機制與SVT不同，系房室交界區(qū)域異位自律性增高所致。ECG特征：心室率180~280次/分，房率慢于室率，室率科逐漸加速或減速：QRS波形小，與竇性QRS波形態(tài)一致；常伴房室分離；偶有室性奪獲。心動過速第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日J(rèn)ET第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥物治療首選地高辛，其次為苯妥英鈉、普羅帕酮。電復(fù)律。上述治療無效時，積極采用控制性低溫：中心溫度34℃左右，維持12~24小時，室率180次/分時復(fù)溫，溫度低于33℃亦可誘發(fā)心律失常。JET的治療第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日注意：對一般抗心律失常藥物及電復(fù)律反應(yīng)差；降溫時適當(dāng)鎮(zhèn)靜肌松以防寒戰(zhàn)；配合血管活性藥物及機械通氣使用。JET的治療第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日竇房結(jié)功能不全（SND）：

ECG特征：竇性停搏，竇房阻滯，可伴房性或節(jié)性逸搏。治療措施：術(shù)中常規(guī)放置臨時心外膜心房起搏導(dǎo)線。注意：發(fā)生AF/Af時，即為病竇綜合征。心動過緩第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日SND第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日III°房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）ECG特征：P波與QRS波無關(guān)，房率>室率，P波為竇性，QRS及T波視心室節(jié)律點位置而異。房室束以上阻滯者QRS波與竇性相似，房室束以下阻滯者則QRS波寬大。心動過緩第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日

III°-AVB

第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日III°-AVB的治療治療措施：藥物治療：異丙腎上腺0.01~0.05μg/kg/min.如對異丙腎上腺素不敏感，則于手術(shù)室內(nèi)常規(guī)放置臨時心外膜心房起搏導(dǎo)線。如果認(rèn)為永久性AVB可能性極大，則應(yīng)放置永久性起搏導(dǎo)線。注意：避免使用洋地黃。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日室性心律失常室性早搏：

ECG特征：QRS波及T波提早出現(xiàn)，其前無相關(guān)P波，QRS波形異常、增寬，T波與QRS主波反向，完全代償間歇。

治療：

1、積極去除誘因。

2、常用藥物：利多卡因1mg/kgiv，維持20~40μg/kg/min；苯妥英鈉；普羅帕酮；普羅卡因酰胺等。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日室性心律失常室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）：

ECG特征：連續(xù)3個以上室性早搏，心室率150~250次/分；房率<室率，各不相關(guān)，P波常埋于心室波內(nèi)，QRS波形寬大異常、>0.12s，T波與QRS主波反向。尖端扭轉(zhuǎn)型VT很快可變?yōu)閂F（QRS波形與T波不能分辨，波形連續(xù)，分粗顫和細(xì)顫；VF前常頻發(fā)多源性VT）。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日室性心動過速（VT）

/心室顫動（VF）第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）的治療發(fā)生VT/VF需立即緊急處理，短陣性VT首選利多卡因1mg/kgiv，無效時3~5min可重復(fù)1次，有效時維持量20~40μg/kg/min；無效者可用普羅卡因酰胺、溴芐胺。藥物不敏感時立即給予同步直流電復(fù)律1~2J/kg。VF首選電除顫，同時進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（CRP）。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日室性心動過速（VT）/

心室顫動（VF）的治療注意事項電復(fù)律時注意呼吸循環(huán)支持。注意糾正酸中毒及維持血鉀在4~4.5mmol/L。洋地黃中毒引起心動過速，盡量避免立即使用電復(fù)律，先停用洋地黃，首選苯妥英鈉及利多卡因，避免使用普羅卡因酰胺。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)后出血（再進(jìn)胸止血）開胸指征：

1、每小時出血量≥總血容量10%，有血塊且持續(xù)2~3小時。

2、持續(xù)緩慢出血，有心包填塞癥狀。

3、輸血后難以維持血容量及血壓。

4、X線胸片示一側(cè)或雙側(cè)胸腔積血。治療措施：立即給予床旁或進(jìn)手術(shù)室再止血。注意事項：出血過多可知低心排、心包填塞及增加感染機會。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)后感染

（肺炎、縱膈感染、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）體溫持續(xù)高于正常，可伴寒戰(zhàn)、皮膚發(fā)花。出現(xiàn)相關(guān)體征：肺部啰音、切口異常分泌物。化驗檢查異常：血常規(guī)、CRP、培養(yǎng)+藥敏胸片提示肺部感染，氣管鏡提示氣管內(nèi)膜炎癥，心臟超聲提示心內(nèi)異常團塊。合理使用抗生素第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日注意事項：

1、原發(fā)病嚴(yán)重者預(yù)后差

2、真菌感染者預(yù)后差

3、術(shù)前接受抗生素治療者病死率高

4、復(fù)合菌感染預(yù)后不良

5、術(shù)后敗血癥重在預(yù)防

6、ICU工作人員注意無菌操作、嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定術(shù)后感染

（肺炎、縱膈感染、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）第三十三頁，共三十四頁，202