血流動力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理

2023/2/21

血流動力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理

2023/2/22血流動力學(xué)監(jiān)測

河南省人民醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心2023/2/23

概述1：

血流動力學(xué)監(jiān)測是ICU臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，它反映心臟、血管、組織的血液供應(yīng)等方面的功能指標(biāo)，為臨床診斷和治療提供數(shù)字化的依據(jù)。2023/2/24概述2：

血流動力學(xué)研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的研究，觀察血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動情況。

血流動力學(xué)監(jiān)測是依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。2023/2/25血流動力學(xué)監(jiān)測目的：提供可靠的血流動力學(xué)改變程度的指標(biāo)，從而使患者得到及時、準(zhǔn)確而合理的治療。對危重病人進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，有助于了解其受損器官衰竭的原因和程度，總結(jié)治療效果，亦有助于發(fā)現(xiàn)需要緊急處理的病理變化。2023/2/26分類：血流動力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于ICU、急診室及手術(shù)室，成為危重病人搶救所必備的方法之一。臨床上分:無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測

創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測2023/2/27創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性監(jiān)測創(chuàng)傷性監(jiān)測需使用儀器穿過皮膚、粘膜，與體內(nèi)血管或器官直接接觸。無創(chuàng)傷性監(jiān)測則不需進(jìn)入體內(nèi)，間接或直接從體表測出。2023/2/28血流動力學(xué)監(jiān)測創(chuàng)傷性監(jiān)測1.動脈壓2.中心靜脈壓3.肺動脈壓無創(chuàng)傷性監(jiān)測1.心電圖及心率2.血壓間接測定3.呼吸功能監(jiān)測4.氧飽和度SpO25.尿量監(jiān)測6.體溫監(jiān)測超聲心動描記及多普勒超聲血流測定2023/2/29各種診療技術(shù)在ICU中的應(yīng)用2023/2/210無創(chuàng)傷性監(jiān)測 無創(chuàng)傷性監(jiān)測是使用最為廣泛，操作方法比較簡單和安全，相對創(chuàng)傷性監(jiān)測而產(chǎn)生的并發(fā)癥較少。2023/2/211心電圖及心率監(jiān)測心電信號通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。

2023/2/212無創(chuàng)血壓測定(NIBP)

無創(chuàng)袖帶血壓計測定血壓是臨床上最常見的檢查方法。2023/2/213無創(chuàng)傷血流動力學(xué)監(jiān)測2023/2/214無創(chuàng)血壓測定(NIBP)監(jiān)測收縮壓、舒張壓、平均動脈壓：平均壓常被用來評估灌注，因?yàn)槠骄鶋菏谴碚麄€心動周期的灌注壓。心動周期的1/3時間是收縮，而2/3是舒張。平均壓=(舒張壓DBPx2+收縮壓SBP)/3心臟、腦和腎臟的最基本灌注需求是血壓60mmHg。2023/2/215無創(chuàng)血壓測定(NIBP)

無創(chuàng)血壓袖帶的大小,影響血壓測定的準(zhǔn)確性,最合適的大小應(yīng)該是肢體半周的百分之四十(肢體直徑的百分之二十).2023/2/2162023/2/2172023/2/218呼吸功能監(jiān)測呼吸功能的基本觀察包括皮膚粘膜顏色、呼吸頻率、呼吸深度和呼吸力。監(jiān)測心電圖的電極，亦用來反映胸部的起伏，因而產(chǎn)生一個連續(xù)性的波型于監(jiān)測儀上。2023/2/219脈搏血氧飽和度SPO2脈搏血氧飽和度是用來反影組織灌注和紅血球的帶氧功能的指標(biāo).2023/2/220氧飽和度SPO2ThemonitordisplaysthisvalueasSPO2alongwiththepulserate.2023/2/221尿量

監(jiān)測每小時尿量有助于分析周圍組織灌注情況。每小時尿量超過0.5ml/Kg提示腎血流灌注良好。2023/2/222體溫

正常體溫應(yīng)維持于36-37.5oC。OraltemperatureRectaltemperatureTympanictemperatur2023/2/223超聲心動描記及

多普勒超聲血流測定超聲心動描記是利用超聲波反射觀察心臟大血管部位活動情況的一種檢查方法，有助于研究評價心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和異常室壁活動。多普勒超聲血流測定是用來測定血液成分流動方向及流速。2023/2/225創(chuàng)傷性監(jiān)測定義：

創(chuàng)傷性血流動力監(jiān)測是指利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)中心靜脈置入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)測定的方法。2023/2/226創(chuàng)傷性監(jiān)測方法創(chuàng)傷性監(jiān)測需要利用一條導(dǎo)管放進(jìn)動脈或靜脈血管內(nèi)，然后將血管導(dǎo)管與血壓換能器相接，后者可將壓力轉(zhuǎn)成電信號，經(jīng)放大而顯示在監(jiān)護(hù)儀上。壓力波型，收縮壓、舒張壓和平均壓均可記錄。2023/2/227創(chuàng)傷性監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測2023/2/228創(chuàng)傷性監(jiān)測血壓換能器2023/2/229動脈血壓監(jiān)測

將測血壓裝置直接插入動脈血管內(nèi)，可較精確地測定血壓。血壓換能器2023/2/230動脈血壓監(jiān)測適應(yīng)癥

1.臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測高血壓危象患者正使用靜脈血管擴(kuò)張劑心源性休克患者正使用靜脈強(qiáng)心劑感染性休克患者正使用加壓素2.需要頻繁地抽血（血?dú)獗O(jiān)測）2023/2/231動脈血壓監(jiān)測插管部位

1.撓動脈2.臂動脈3.股動脈2023/2/232動脈血壓監(jiān)測2023/2/2332023/2/2342023/2/235Bloodsamplingport2023/2/236動脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥

1.失血2.空氣栓塞3.血腫4.局部性阻塞引致局部缺血5.敗血癥-全身性感染7.不正確的顯示2023/2/237

動脈血壓監(jiān)測護(hù)理

1、監(jiān)測和記錄血壓-監(jiān)測數(shù)據(jù)和波型。2、保持導(dǎo)管通暢。2023/2/238動脈血壓監(jiān)測護(hù)理

觀察插管部位的遠(yuǎn)側(cè)位置的循環(huán)狀態(tài)：評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。2023/2/2392023/2/240動脈血壓監(jiān)測護(hù)理

4.防止出血。5.防止空氣栓塞2023/2/241動脈血壓監(jiān)測護(hù)理

6.防止感染監(jiān)測體溫當(dāng)有感染的病征，應(yīng)立即拔除抽血時，應(yīng)采用無菌技術(shù)2023/2/242中心靜脈壓

(CVP)2023/2/243CVP監(jiān)測備物2023/2/2442023/2/245中心靜脈壓

(CVP)中心靜脈壓由四部分組成：1、右心室充盈壓2、靜脈內(nèi)血容量3、靜脈收縮壓和張力壓4、靜脈毛細(xì)血管壓2023/2/246中心靜脈壓

(CVP)中心靜脈壓主要反應(yīng)右心室前負(fù)荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測得值受血容量、靜脈張力、靜脈回流量、胸腔內(nèi)壓力等影向。正常值是6-12厘米水柱，它的改變與血容量、靜脈張力、和右心功能有關(guān)單一的數(shù)值意義不大，監(jiān)測數(shù)值的改變，在臨床實(shí)踐中綜合分析，對病人右心功能和血容量的評估有很高的參考價值。2023/2/247中心靜脈壓穿刺位置Internaljugularvein頸內(nèi)靜脈Subclavianvein鎖骨下靜脈Brachialvein肱靜脈Femoralvein股靜脈2023/2/248中心靜脈壓2023/2/249中心靜脈壓意義中心靜脈壓升高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓2023/2/250中心靜脈壓中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥2023/2/251CVP與血壓的關(guān)系及臨床意義

CVP動脈壓原因處理低低血容量不足補(bǔ)充血容量低正常心功能不良適當(dāng)補(bǔ)充血容量血容量輕度不足高低心功能差，心輸出量減少強(qiáng)心、利尿 糾正酸中毒；適當(dāng)控制補(bǔ)液或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過度收縮控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥肺循環(huán)阻力增高正常低心臟排血功能降低，強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗(yàn)，容量血管過度收縮容量不足時適當(dāng)補(bǔ)液血容量不足或已足2023/2/252中心靜脈壓并發(fā)癥

疼痛和炎癥出血空氣栓塞插管部位出現(xiàn)血腫氣胸心律失常局部的感染2023/2/253中心靜脈壓護(hù)理

監(jiān)測和記錄，并觀察數(shù)值的走向確保所有連接位是緊接的監(jiān)測并發(fā)癥2023/2/254中心靜脈壓限制

不能反影左心功能：由于三尖瓣和肺動脈瓣對中心靜脈血流的阻礙以及肺循環(huán)阻力的改變。使得中心靜脈壓不能反影左心功能。2023/2/255肺動脈壓監(jiān)測2023/2/256肺動脈壓監(jiān)測利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進(jìn)行心臟及肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測定的方法。2023/2/257適應(yīng)證：（1）

診斷適應(yīng)證：（2）

監(jiān)護(hù)的適應(yīng)證：

(3）治療的適應(yīng)證：

2023/2/258肺動脈壓監(jiān)測主要適應(yīng)癥：急性心肌梗死合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血壓疑有血容量不足患者。心臟外科手術(shù)后及其他大手術(shù)后監(jiān)側(cè)。其它各科危重患者需了解其血流動力學(xué)變化。觀察藥物對急、慢性心功能治療的血流動力學(xué)效應(yīng)。2023/2/259禁忌證：血流動力學(xué)沒有絕對禁忌癥

下列情況應(yīng)慎重考慮：

1)全身出血性疾病未控制者；

2)穿刺局部的組織感染或穿刺局部的

血管病變嚴(yán)重；

3)心律失常；

4)肺動脈高壓、束支傳導(dǎo)阻滯。

2023/2/260常用的穿刺部位：

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)、外靜脈

貴要靜脈、股靜脈。

2023/2/261肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管選擇根據(jù)臨床需要而選擇備有三至六腔的導(dǎo)管：主腔-用于測定肺動脈壓力(PAdistallumen)副腔-通入氣囊(balloon)2023/2/262肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管選擇三腔-在距離導(dǎo)管頂端30cm處的另一副腔，當(dāng)導(dǎo)管頂端位于肺動脈時，此腔恰好位于右心房，用于測定右心房壓力或輸液(RAproximallumen)2023/2/263肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管選擇四腔-于導(dǎo)管頂端近氣囊處有一熱敏電阻，用于熱稀釋法測定心排出量五腔于距離導(dǎo)管頂端25cm處的另一副腔，用于輸液2023/2/264

肺動脈壓監(jiān)測儀器和設(shè)備:

1、肺動脈導(dǎo)管(Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管）常用的是四腔導(dǎo)管長度60-110cm不等。一般成人用7.5F（6-8F）兒童4F2023/2/2652023/2/2662023/2/267導(dǎo)管名稱顏色開口據(jù)距頂端距離（cm)功能肺動脈導(dǎo)管黃色0測量PAP中心靜脈導(dǎo)管藍(lán)色30測量RAP、CVP球囊導(dǎo)管紅色2充氣1.2ml，測量PCWP熱敏電阻導(dǎo)管白色3.5-4.5測PCWP、COSwan-ganz各導(dǎo)管前面顏色、開口位置及功能

2023/2/268肺動脈壓監(jiān)測儀器和設(shè)備:2、具有壓力監(jiān)測功能的床旁監(jiān)護(hù)儀。3、測壓裝置

4、穿刺物品2023/2/2692023/2/270

置管配合及操作步驟2023/2/271漂浮導(dǎo)管的插管方法

右側(cè)頸內(nèi)靜脈→上腔靜脈→右心房（示波器上顯示RAP波形）→三尖辨→右心室（出現(xiàn)典型的平方根形RVP波形）→肺動脈分支（出現(xiàn)PAWP波形）。2023/2/272置管前準(zhǔn)備工作：

1、搶救藥物的準(zhǔn)備2、儀器的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好各種纜線、各種監(jiān)測系統(tǒng)均備有與之相配的壓力傳感器及其它配件，監(jiān)護(hù)儀屏幕面對操作者。3、物品的準(zhǔn)備：2023/2/273置管前準(zhǔn)備工作：

4、病人的準(zhǔn)備應(yīng)先與患者交談，以減少壓力及取得其配合。根據(jù)穿刺部份作好皮膚準(zhǔn)備，剃去毛發(fā)及清洗局部皮膚插管前測量生命體征身高、體重。平臥位頭偏向一側(cè)。

2023/2/274置管前準(zhǔn)備工作：

5、漂浮導(dǎo)管置入前處理先檢查氣囊是否漏氣或偏移及其回縮性能，然后抽空氣囊內(nèi)氣體使其內(nèi)成負(fù)壓。2023/2/275漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測

協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)2、穿刺插入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入約20cm左右時，可到達(dá)中心靜脈的位置，給充氣1.2-1.5ml的空氣，導(dǎo)管隨著氣的漂移前進(jìn)，在監(jiān)護(hù)儀上我們依次可以見到右房、右室、肺動脈及肺小動脈楔壓特征性波形。即當(dāng)放松氣顯示肺動脈壓，充氣顯示肺毛細(xì)血管嵌壓時，可固定導(dǎo)管，包扎局部傷口以防導(dǎo)管脫出，撤除手術(shù)器械和用物。2023/2/276漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測

漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測1-6mmHg右房壓2023/2/277漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測

漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測Systolic15–28mmHgDiastolic0–6mmHg右室壓2023/2/278漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測

漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測Systolic15–28mmHgDiastolic5–14mmHg肺動脈壓2023/2/279漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測

漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓2023/2/280漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測

3、在導(dǎo)管置入過程中，密切監(jiān)測心電圖形及心率，呼吸，血壓等生命體征。一旦出現(xiàn)異常心律，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，給予立即處理4、協(xié)助醫(yī)師作心排出量測定5、嚴(yán)密觀察心臟與肺血管各部的壓力變化，并準(zhǔn)確記錄2023/2/2812023/2/282肺動脈壓監(jiān)測右房壓(Rightatriumpressure,RAP)右室壓(Rightventricularpressure,RVP)肺動脈壓(Pulmonaryarterypressure,PAP)肺毛細(xì)血管楔壓(Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)心排出量(Cardiacoutput,CO)2023/2/283肺動脈壓監(jiān)測右房壓(Rightatriumpressure,RAP)經(jīng)導(dǎo)管中心靜脈壓孔測得正常值為1-6mmHg2023/2/284肺動脈壓監(jiān)測右室壓(Rightventricularpressure,RVP)在導(dǎo)管置入過程中經(jīng)端孔管測得正常值為:收縮壓15-28mmHg舒張壓0-6mmHg2023/2/285肺動脈壓監(jiān)測肺動脈壓(Pulmonaryarterypressure,PAP)經(jīng)導(dǎo)管端孔管測得正常值為15-28mmHg/5-14mmHg平均肺動脈壓為20mmHg2023/2/286肺動脈壓監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓(Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)測壓管仍連接于導(dǎo)管端孔管，然后向氣囊內(nèi)注入氣體1.2ml，導(dǎo)管向前推進(jìn)嵌入肺動脈分支，此時測得的壓力為肺毛細(xì)血管楔壓力正常值為8-12mmHg2023/2/287肺動脈壓監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓2023/2/288肺動脈壓監(jiān)測心排出量(Cardiacoutput,CO)利用熱稀釋法測定心排出量（CO）測定及正常值心排出量常采用熱稀法測定，即向右房內(nèi)快速均勻注入冰鹽水或糖水10ml（0~5OC）,導(dǎo)管尖端熱敏電阻即可感知注射冰水（鹽水或糖水）前后導(dǎo)管頂端外周肺動脈內(nèi)血流溫度之差，這個溫差在心排出量間存在著一定的關(guān)系，這樣，通過心排出量測定儀的計算便可直接顯示心排出量，因有一定誤差，應(yīng)重復(fù)三次，取平均值。正常值為4~8L/min.Inject10mldextroseConnecttoacardiacoutputmeasurementcableSensethetemperature2023/2/289肺動脈壓監(jiān)測心排出量(Cardiacoutput,CO)有文獻(xiàn)報道以室溫的溫度溶液注射所產(chǎn)生的結(jié)果也是可信賴的，同時也沒有證據(jù)顯示用冰冷溶液注射會較為淮確，事實(shí)上，因冰冷溶液容易刺激心臟。此法所得結(jié)果有一定誤差，故應(yīng)重復(fù)三次，取平均值正常值為4-8L/min2023/2/290肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義1、肺毛細(xì)血楔壓與肺動脈舒張末期壓一般情況下，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)可較好地反映左房平均壓及左室舒張末期壓(LVEDP)，兩者相差+/-2mmHg2023/2/291肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義1、肺毛細(xì)血容楔壓與肺動脈舒張末期壓監(jiān)測左室舒張末期壓非常重要，因能反映左心室收縮功能，射血功能及左心室壁心肌的順應(yīng)性，特別重要于急性心肌梗死PCWP升高可見于左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左室順應(yīng)性下降或血容量過多PCWP下降見于血容量不足2023/2/292肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義動脈壓(AP)動脈壓是維持各組織器官血流灌注的基本條件冠狀動脈血流在很大程度上取決于主動脈平均壓，當(dāng)收縮壓維持于90~100mmHg，平均動脈壓80mmHg時，冠狀動脈血流基本能得到保證2023/2/293肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義心排出量(CO)及心排血指數(shù)(CI)心排出量(CO)=心搏出量(SV)x心率(HR)，是左心功能的最重要指針正常情況下，左右心輸血量是相等當(dāng)心排出量輕度減少時，CI為2.3-2.6L/min.m2，血壓可能維持正常及沒有低灌注的臨床表現(xiàn)2023/2/294肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義心排出量(CO)及心排血指數(shù)(CI)當(dāng)心排血量顯著減少，心排血指數(shù)(