小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識解讀

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識解讀第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育新生兒和嬰兒都會對手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日疼痛不治療的后果除了會造成操作當(dāng)時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開展增加小兒和家長的焦慮影響醫(yī)生的形象第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀家長強烈要求疼痛治療（近期德國的一項對300個患兒家長進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項）

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)護人員已普遍重視第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日國內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日國內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查所有參與調(diào)查的醫(yī)院都認(rèn)為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛有必要麻醉醫(yī)師存在的顧慮是：低齡小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性尚未得到確認(rèn)，用藥配方難掌握麻醉科的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊張，沒有足夠的隨訪觀察人員病房醫(yī)護人員對術(shù)后疼痛不了解、不重視，擔(dān)心安全性缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛管理經(jīng)驗，病房監(jiān)護條件有限，無法配合工作病房人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用無法正確處理部分患兒家長懷疑小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，對副作用擔(dān)心較多費用問題也是阻力之一第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒常用評估方法良好的評估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒有一種量表可以評估所有種類的疼痛和各個年齡組的小兒第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒疼痛評估方法自我評估視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表面部表情評估Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長評估量表）適用于1-12歲出院病人生理學(xué)評估心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質(zhì)醇變化、皮層誘發(fā)活動等第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

疼痛自我評估無痛劇痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日Wong-Baker面部表情量表（適用于嬰幼兒）

無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810改良面部表情量表（適用于學(xué)齡前兒童）第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日012Crying(哭泣)無哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰RequiresO2saturation（維持SPO2>95%是否需要吸氧）否氧濃度<30%氧濃度>30%Increasedvitalsigns（循環(huán)體征）HR和

BP<或

=術(shù)前水平HRandBP較術(shù)前水平升高<20%HRandBP較術(shù)前水平升高>20%Expression（表情）無特殊表情痛苦表情非常痛苦

/呻吟

Sleeplessness（睡眠困難）無經(jīng)常清醒始終清醒CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）

012Face(臉)微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流

經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下唇

Leg（腿）

放松或保持平常的姿勢

不安，緊張，維持于不舒服的姿勢

踢腿或腿部拖動

Activity（活動度）

安靜躺著，正常體位，或輕松活動扭動，翻來覆去，緊張

身體痙攣，成弓形，僵硬

Cry（哭鬧）

不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛

一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability（可安慰性）

滿足，放松

偶爾撫摸擁抱和言語安慰后可以被安慰

難于被安慰

第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日CHEOPS疼痛評分第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

家長疼痛評估PPPM量表孩子的行為是

(1分)否

(0分)比通常更喜歡抱怨？

比通常更愛哭泣？

玩耍少于平時？

不喜歡做他/她平時做的事？

比平時表現(xiàn)更焦慮？

比平時安靜？

比平時顯得沒有精神？

是否拒絕進(jìn)食？

吃的比平時少？

是否捂著疼痛的部位？

是否害怕觸碰疼痛部位？？

比通常更喜歡呻吟？

更喜歡接近你？

是否服用平時拒絕的藥物？

臉部比平時看上去更紅？

總分

第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒疼痛評估注意不同年齡階段使用不同的評估方法多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性患兒的自我評估作為首選，但需結(jié)合一種觀察性的評估方法必需與患兒、家長或監(jiān)護人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流按時規(guī)律地進(jìn)行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評估其效果和不良反應(yīng)對進(jìn)行評估的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法

局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多

非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對乙酰氨基酚第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射：

0.5-1.0g/kg按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注：

0.5-2.5g/kg/hPCA:負(fù)荷劑量：0.5-1.0g/kg；背景劑量:0.15g/kg/h；

單次沖擊劑量：0.25ug/kg,

鎖定時間20min;

最大量:1-2g/kg/h第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日舒芬太尼的使用劑量推薦

單次靜脈注射：

0.05-0.1g/kg，

按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注：

0.02-0.05g/kg/hPCA:負(fù)荷劑量:0.05-0.1g/kg,

背景劑量:0.03-0.04g/kg/h;

單次沖擊劑量0.01/kg,

鎖定時間15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配置時，以按1.5-2g/kg配置在100ml液體中，使用48小時,背景輸注為2ml/h,單次沖擊為0.5ml。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此說明書上不建議用于兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報道，但一般不推薦用于3個月以下的嬰兒。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日非甾體抗炎藥使用劑量NSAID劑量mg/kg（口服）間隔時間h日最大劑量mg/kg/d應(yīng)用年齡布洛芬（Ibuprofen）106-840>6月雙氯芬酸(Diclofenac)183>1歲酮洛芬(Ketorolac)164>6月塞來昔布(Celexoxib)1.5-3126>1歲第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險。因為NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動物試驗證實大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

對乙酰氨基酚的應(yīng)用由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日對乙酰氨基酚給藥劑量推薦表

第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則

第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日手術(shù)類別手術(shù)類型術(shù)后鎮(zhèn)痛方法耳鼻喉科手術(shù)鼓膜切開術(shù)術(shù)前使用NSAIS和對乙酰氨基酚扁桃體切除術(shù)術(shù)前口服對乙酰氨基酚，術(shù)中使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后監(jiān)護下使用嗎啡或者芬太尼，之后規(guī)律使用NSAIDS和對乙酰氨基酚乳突和中耳手術(shù)耳大神經(jīng)阻滯，對乙酰氨基酚和NSAIDS類藥物眼科手術(shù)斜視手術(shù)術(shù)中局麻藥物阻滯（對邊阻滯，或球周阻滯）可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生并提供有效鎮(zhèn)痛玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)NSAIDS類藥物和球周阻滯與阿片藥物相比可以提供相同的鎮(zhèn)痛效果并減少惡心嘔吐的發(fā)生口腔手術(shù)拔牙術(shù)NSAIDS類藥物可以對拔牙術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛普外科小手術(shù)開腹疝修補術(shù)局麻藥物傷口浸潤，髂腹股溝神經(jīng)阻滯，或者骶管阻滯包皮環(huán)切術(shù)骶管阻滯和陰莖背神經(jīng)阻滯第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日泌尿外科小手術(shù)尿道下裂手術(shù)在骶管阻滯鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上結(jié)合對乙酰氨基酚規(guī)律給藥等多模式鎮(zhèn)痛睪丸固定術(shù)骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果理想并可以減少術(shù)后阿片類止痛藥物的使用普外科大手術(shù)腹部外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛:靜脈給予阿片類藥物和使用硬膜外鎮(zhèn)痛,NSAIDS類藥物也經(jīng)常使用開腹闌尾切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)畢傷口周圍浸潤局麻藥物是術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的良好方法，PCA技術(shù)聯(lián)合使用NSAIDS類藥物腹腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：腔鏡穿刺通道的局麻藥物浸潤，阿片類，NSAIDS類藥物和對乙酰氨基酚均可減輕術(shù)后疼痛四肢手術(shù)下肢手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前口服對乙酰氨基酚；術(shù)中術(shù)后區(qū)域阻滯,可以通過留置導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)外周神經(jīng)及硬膜外阻滯上肢手術(shù)術(shù)前臂叢神經(jīng)阻滯為術(shù)中和術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱手術(shù)脊柱外科矯形手術(shù)術(shù)后3-5天內(nèi)有必要使用中樞鎮(zhèn)痛藥物靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛的技術(shù)需要確定神經(jīng)系統(tǒng)功能正常后才能使用胸心外科手術(shù)心臟外科手術(shù)術(shù)中和術(shù)后靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，最常用是嗎啡和芬太尼，可以聯(lián)合規(guī)律使用對乙酰氨基酚胸廓切開術(shù)多模式疼痛：區(qū)域阻滯技術(shù)，使用對乙酰氨基酚和NSIADS藥物和中樞性鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：傷口局麻藥物浸潤，對乙酰氨基酚，NSIADS藥物（一般24小時后才能使用），必要時可以口服阿片類藥物（監(jiān)護下使用）。第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛這些組織所制定的術(shù)后疼痛治療指南均推薦進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國疼痛協(xié)會)ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)ASPAN（美國麻醉護理協(xié)會）DOD（防御部門）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operativ