影像診斷課件 鼻及鼻竇2

鼻和鼻竇影像診斷湖北醫(yī)藥學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院陳文眶內(nèi)針狀異物眼眶異物雙眼爆炸傷后視力下降10余天CT所見(jiàn)：左側(cè)眼球外近眼環(huán)可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，邊界清楚，周?chē)浗M織可見(jiàn)輕度腫脹，累及同側(cè)眼環(huán)。骨窗示病變區(qū)點(diǎn)狀高密度影

診斷：左側(cè)眶內(nèi)異物（手術(shù)確診）

鑒別診斷：鈣化灶Question鼻竇的分組和名稱(chēng)雙側(cè)上頜竇、左側(cè)蝶、篩竇炎雙側(cè)上頜竇、篩竇炎竇口鼻道復(fù)合體

（ostiomeatalcomplex，OMC）是在廣泛開(kāi)展鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，由Naumanm

提出的一個(gè)新的解剖概念篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括篩漏斗、半月裂孔、鉤突、篩泡、中鼻甲、中鼻道、前組鼻竇開(kāi)口等一系列結(jié)構(gòu)OMC解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜且變異多樣，其中多種變異與鼻竇炎及其手術(shù)并發(fā)癥密切相關(guān)鉤突肥大、篩泡肥大、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、中鼻甲反向彎曲均可影響前組鼻竇的通氣和引流，導(dǎo)致鼻竇炎發(fā)生其中，泡狀中鼻甲(CB)是竇口鼻道復(fù)合體常見(jiàn)的解剖變異圖例1

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10翼腭窩

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為上頜竇后方與蝶骨翼突之間的狹長(zhǎng)裂隙，是神經(jīng)、血管的分部中心，內(nèi)含有上頜神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)和頜內(nèi)動(dòng)脈外通顳下窩上經(jīng)眶下裂與眼眶相交通下方經(jīng)翼腭管與口腔相通內(nèi)側(cè)經(jīng)蝶腭孔與鼻腔相通后經(jīng)圓孔、翼管與中顱窩底相通為癌腫擴(kuò)散的潛在途經(jīng)翼腭窩鼻及鼻竇病變鼻竇炎性病變鼻和鼻竇腫瘤鼻與鼻竇骨折

四、鼻竇炎性病變（一）鼻竇炎（二）鼻及鼻竇息肉

（三）鼻竇囊腫（黏液囊腫、黏膜囊腫）（四）真菌性鼻竇炎

（二）鼻及鼻竇息肉（polyp）為常見(jiàn)病，可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生于鼻腔和鼻竇多見(jiàn)于上頜竇和篩竇，易進(jìn)入鼻腔內(nèi)鼻息肉病常常是雙側(cè)鼻腔對(duì)稱(chēng)受累，導(dǎo)致鼻腔擴(kuò)大，鼻阻塞和慢性鼻竇炎病因：變態(tài)反應(yīng)、鼻黏膜慢性炎癥鼻及鼻竇息肉顯微鏡下檢查可見(jiàn)鼻息肉的組織結(jié)構(gòu)不完全相同，可分為三型：過(guò)敏性息肉——主要位于下鼻甲及嗅區(qū)，常為雙側(cè)多發(fā)性；如不能除去過(guò)敏原因，息肉切除后常易復(fù)發(fā)炎癥性息肉——單側(cè)或單個(gè)息肉形成，多由局部感染引起，切除后不易復(fù)發(fā)后鼻孔息肉——為單發(fā)性鼻息肉，生長(zhǎng)于近上頜竇開(kāi)口處，突入后鼻孔、鼻咽部，并可呈啞鈴?fù)蝗肷项M竇內(nèi)。同樣，蝶竇后鼻孔息肉也可突出于蝶竇開(kāi)口處鼻及鼻竇息肉病理：

肉眼：息肉大體為質(zhì)軟、表面光滑、灰色或淡紅色（荔枝樣）半透明腫物鏡下：為高度水腫的疏松結(jié)締組織，組織間隙明顯擴(kuò)大，有嗜酸細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)鼻及鼻竇息肉臨床表現(xiàn)視息肉大小、部位不同而異，有時(shí)體積很大，甚至達(dá)數(shù)厘米大小充塞鼻腔——造成鼻塞、呼吸不通暢，或呈活瓣樣啟閉，鼻塞致使分泌物滯留，誘發(fā)鼻竇炎還常伴有嗅覺(jué)障礙、頭痛、說(shuō)話(huà)時(shí)鼻音過(guò)重等癥狀巨大鼻息肉可將鼻腔完全填滿(mǎn)，甚至將鼻骨向外推出，改變鼻的外形——“蛙鼻”堵塞咽鼓管——耳鳴、聽(tīng)力障礙體檢——觸之柔軟無(wú)痛，一般無(wú)出血

鼻及鼻竇息肉X線：

鼻腔可見(jiàn)軟組織影充塞，或竇腔混濁，密度增高CT:鼻腔或鼻竇內(nèi)軟組織密度影，邊緣光滑，密度均勻有蒂為典型表現(xiàn)增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕度線條狀強(qiáng)化，代表包繞鼻息肉的黏膜鼻及鼻竇息肉MRI：息肉T1WI呈中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)不強(qiáng)化或呈輕度線條狀強(qiáng)化若為出血性息肉，則T1WI、T2WI信號(hào)混雜，增強(qiáng)有不同程度的強(qiáng)化鼻息肉正常中鼻甲多發(fā)鼻息肉并阻塞性炎癥鑒別診斷：惡性腫瘤：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)鼻咽部纖維血管瘤：強(qiáng)化明顯，部位，特點(diǎn)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤與息肉不易鑒別，需結(jié)合鏡檢及病理四、鼻竇炎性病變（一）鼻竇炎（二）鼻及鼻竇息肉

（三）鼻竇囊腫（黏液囊腫、黏膜囊腫）（四）真菌性鼻竇炎

（三）鼻竇囊腫

多繼發(fā)于慢性鼻竇炎以后，少數(shù)病例可由于異物或腫瘤阻塞竇口所致近年來(lái)研究多數(shù)病變鼻竇均存在發(fā)育變異——引流不暢

鼻竇囊腫

病理上鼻竇囊腫分為黏液囊腫、黏膜囊腫竇口阻塞可發(fā)生黏液囊腫，常見(jiàn)于額竇和篩竇，也可發(fā)生于蝶竇黏液腺口阻塞，則形成潴留囊腫，多見(jiàn)于上頜竇黏膜下液體聚積則形成黏膜下囊腫，位于上頜竇內(nèi)

1、黏液囊腫（mucocele）病因及病理

系鼻竇開(kāi)口阻塞后，竇內(nèi)黏液潴留導(dǎo)致竇腔膨脹擴(kuò)大近年報(bào)道，無(wú)竇口堵塞者仍可發(fā)生，乃因黏膜分泌物中蛋白含量過(guò)高，引起的一系列生物化學(xué)和免疫反應(yīng)所致黏液囊腫臨床多見(jiàn)于中老年，表現(xiàn)因囊腫部位不同而多種多樣；可有突眼、復(fù)視、頭痛、面部隆起及顱神經(jīng)功能障礙等合并感染成為膿性，則稱(chēng)膿囊腫，可破潰形成瘺管

X線病變鼻竇密度均勻增高竇腔擴(kuò)大，竇壁變薄、吸收破壞并外移周?chē)琴|(zhì)可出現(xiàn)硬化帶黏液囊腫額竇黏液囊腫CT

1.

竇腔膨脹擴(kuò)大（呈吹氣球樣改變），竇壁膨脹變薄、吸收，部分消失，篩竇囊腫常常侵入眼眶，致眼球突出、移位，眼外肌與視神經(jīng)受壓移位

2.病灶呈類(lèi)圓形，邊緣光滑，囊內(nèi)密度較低，且均勻，因內(nèi)容不同密度有所差異

3.囊壁均勻薄，可輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化

4.膿囊腫（繼發(fā)感染）壁強(qiáng)化明顯

黏液囊腫左側(cè)篩竇黏液囊腫左篩竇黏液囊腫MRI

囊內(nèi)液體信號(hào)取決于囊液中的蛋白含量、水含量和水化狀態(tài)以及粘稠度——含黏蛋白少、水分多，T1WI為中等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)——若含黏蛋白較多時(shí)，T1WI及T2WI均為中等或高信號(hào)——當(dāng)水分吸收，分泌物十分黏稠時(shí)，T1WI及T2WI均為低信號(hào)黏液囊腫右額竇黏液囊腫T1W+CCT右側(cè)蝶竇黏液囊腫2、黏膜囊腫

黏液潴留囊腫（mucousretentioncyst）

黏膜下囊腫（漿液囊腫）1.黏液潴留囊腫（mucousretentioncyst）

由于鼻竇黏膜上皮內(nèi)漿液腺或漿液腺管阻塞后，腺腔內(nèi)液體潴留，腺腔擴(kuò)大所致。囊腫壁即腺體的腺上皮特點(diǎn)：一般體積較小，可自行破裂，但易復(fù)發(fā)

黏膜囊腫2.黏膜下囊腫（漿液囊腫）滲出的漿液在黏膜下層結(jié)締組織內(nèi)積聚，沒(méi)有真正的囊壁上皮，發(fā)生于上頜竇；多數(shù)發(fā)生于上頜竇的底部與黏液潴留囊腫影像上難以區(qū)別無(wú)明顯囊壁上皮，屬假性囊腫黏膜囊腫臨床

黏液潴留囊腫和黏膜下囊腫臨床表現(xiàn)相似一般與慢性鼻竇炎同時(shí)存在，早期可無(wú)癥狀，也可表現(xiàn)面部腫脹、牙痛、偏頭痛等囊腫破裂則鼻腔內(nèi)流出黃色液體，可反復(fù)發(fā)生黏膜囊腫X線黏膜下囊腫和黏液潴留囊腫平片表現(xiàn)相似上頜竇密度增高，在上頜竇下部可見(jiàn)半圓形軟組織密度影，上緣光滑膨隆，周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)正常黏膜囊腫上頜竇黏膜下囊腫CT與MRI

黏液潴留囊腫和黏膜下囊腫表現(xiàn)相似

CT平掃典型表現(xiàn)為竇腔內(nèi)邊界光滑，圓形，均勻水樣低密度，很少充滿(mǎn)竇腔，竇腔無(wú)擴(kuò)大，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常因囊腫內(nèi)蛋白含量較低，T1WI低至中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化，表面黏膜可輕度強(qiáng)化黏膜囊腫上頜竇黏膜囊腫右額竇黏液囊腫MRI平掃示左側(cè)上頜竇內(nèi)一囊性腫物，壁薄，邊緣光滑，T2WI（A、B）呈明亮高信號(hào)（A，↑），T1WI（C、D）呈低信號(hào)影；增強(qiáng)掃描（E、F）囊壁輕度強(qiáng)化，篩竇炎癥，黏膜增厚女性，30歲。雙側(cè)上頜竇內(nèi)可見(jiàn)圓形腫物，自上頜竇底壁向上突入竇腔，其內(nèi)信號(hào)均勻，T2WI（A、B）呈均勻高信號(hào)；增強(qiáng)掃描（C）內(nèi)部未見(jiàn)強(qiáng)化，囊壁可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。雙上頜竇黏膜囊腫雙上頜竇黏膜囊腫上頜竇黏膜囊腫上頜竇黏膜囊腫四、鼻竇炎性病變（一）鼻竇炎（二）鼻及鼻竇息肉

（三）鼻竇囊腫（黏液囊腫、黏膜囊腫）（四）真菌性鼻竇炎

真菌性鼻竇炎

fungalsinusitis致病菌：曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等病因：

1.藥物——長(zhǎng)期使用抗菌素、激素、免疫抑制劑

2.原有疾病——糖尿病、腫瘤等消耗疾病，抵抗力下降多單側(cè)發(fā)病，上頜竇常見(jiàn)；額竇多不侵犯病理上分非侵襲型和侵襲型非侵襲型黏膜炎癥后形成肉芽腫臨床上與化膿性或過(guò)敏性鼻竇炎相似，全身癥狀不明顯真菌性鼻竇炎侵襲型

真菌侵入黏膜動(dòng)脈引起血栓性動(dòng)脈炎，導(dǎo)致黏膜和骨壁壞死，甚至累及竇周組織，病變處有血性膿液、肉芽、壞死組織和干酪樣組織臨床癥狀較重，與惡性腫瘤相似真菌性鼻竇炎真菌性鼻竇炎影像表現(xiàn)X線：與鼻竇炎相似CT1.鼻腔和鼻竇內(nèi)充填軟組織密度影2.密度多較高，不均勻，出現(xiàn)點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化為本病特征！3.增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化4.侵襲性常伴發(fā)竇壁骨質(zhì)增生、硬化及破壞，鄰近眼眶、顱內(nèi)等受累真菌性鼻竇炎真菌性鼻竇炎真菌性上頜竇炎真菌性蝶竇炎用骨窗觀察時(shí)，看不出真菌病灶中的不均勻高密度影MRI：軟組織結(jié)節(jié)影，T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI病變內(nèi)鈣化區(qū)呈低信號(hào)影左上頜真菌性鼻竇炎診斷與鑒別診斷臨床上有血性灰白色或紅褐色干酪樣分泌物或類(lèi)似腫瘤而未能查到腫瘤細(xì)胞的病人——應(yīng)想到本病CT首選，MRI為輔助補(bǔ)充檢查確診有賴(lài)霉菌培養(yǎng)或組織活檢，鏡下發(fā)現(xiàn)真菌菌絲可確診非侵襲型需與慢性化膿性鼻竇炎鑒別，侵襲型需與惡性腫瘤、惡性肉芽腫鑒別；主要鑒別點(diǎn)是鈣化五、鼻和鼻竇腫瘤良性腫瘤一、內(nèi)翻性乳頭狀瘤二、骨瘤惡性腫瘤一、上皮性惡性腫瘤二、非上皮性惡性腫瘤三、轉(zhuǎn)移瘤（一）乳頭狀瘤（papilloma）乳頭狀瘤是一種真性上皮腫瘤，分為外生型、內(nèi)翻型內(nèi)翻型乳頭狀瘤（invertedpapilloma）病因不明，是鱗狀上皮的良性腫瘤病理特點(diǎn)為上皮高度增生，向水腫的基質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)形成基質(zhì)內(nèi)倒生，基膜完整病變呈息肉樣，多數(shù)發(fā)生于鼻腔側(cè)壁中鼻甲附近，切除后復(fù)發(fā)率高臨床

進(jìn)行性加重的鼻塞、鼻衄，同側(cè)鼻竇炎，檢查鼻腔見(jiàn)較大紅色息肉樣腫塊，較硬，觸之易出血盡管鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬良性腫瘤，但其特殊的生物學(xué)特性使其具有與一般良性腫瘤不同的鮮明特點(diǎn)第一表現(xiàn)為局部侵襲性生長(zhǎng)，常破壞腫瘤周邊的骨質(zhì)，甚至波及眼眶及顱內(nèi)第二手術(shù)切除后易發(fā)，復(fù)發(fā)率在5%～30%第三可發(fā)生惡變（2-3%）常見(jiàn)的X線表現(xiàn)

1.單側(cè)鼻腔密度增高的軟組織腫塊影

2.同側(cè)上頜竇、篩竇渾濁、透光度減低

內(nèi)翻型乳頭狀瘤影像學(xué)表現(xiàn)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤CT1.一側(cè)鼻腔軟組織腫塊，呈乳突狀，密度均勻

2.可發(fā)生中下鼻甲、鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)吸收、破壞，甚至侵入上頜竇或篩竇，同側(cè)鼻竇阻塞性炎癥

3.輕度強(qiáng)化

4.平掃不容易區(qū)分腫瘤與繼發(fā)炎性改變內(nèi)翻型乳頭狀瘤影像學(xué)表現(xiàn)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤MRI1.腫塊T1WI為等信號(hào)，T2WI為混雜等、高信號(hào)

2.增強(qiáng)后腦回樣強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)

3.一般認(rèn)為良性乳頭狀瘤的T2WI信號(hào)強(qiáng)度高于惡性病變內(nèi)翻型乳頭狀瘤影像學(xué)表現(xiàn)CT冠狀面骨窗（A）顯示右側(cè)中鼻道軟組織影（↑），與破壞的中、下鼻甲和鉤突分界不清，上頜竇口擴(kuò)大；MRI增強(qiáng)后橫斷面（B）顯示中鼻道和延伸至上頜竇的病變不均勻強(qiáng)化（↑），上頜竇內(nèi)的腫塊呈“腦回狀”強(qiáng)化（△）

鑒別診斷鼻竇炎及