影像診斷課件 頸部 影像學(xué)診斷

湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系影像教研室附屬太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心MRI室楊濤yangtao2004yan@126.comTEL頸部（頸部）影像學(xué)診斷頸部本節(jié)教學(xué)目的與要求熟悉頸部正常影像學(xué)表現(xiàn)了解頸部基本病變影像學(xué)表現(xiàn)了解頸部常見囊性病變（鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺、頸淋巴管囊腫）的影像學(xué)表現(xiàn)熟悉甲狀腺常見病變（甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤）的影像學(xué)表現(xiàn)掌握頸部淋巴結(jié)分區(qū)和常見淋巴結(jié)病變（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴瘤）的影像學(xué)表現(xiàn)一、正常影像學(xué)表現(xiàn)頸部上界為下頜骨下緣、下頜角至乳突的連線、上項線及枕骨隆凸頸部下界為胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和肩峰至第7頸椎棘突的連線頸部前方以胸鎖乳突肌前緣為界，前方為頸前部，其后方至斜方肌前緣為頸外側(cè)部，被斜方肌被覆的部分稱為頸后部（項部）頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)呈軟組織密度，類圓或卵圓形，正常時短徑小于5mm頸部淋巴結(jié)分為七區(qū)：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組V區(qū)：頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，即胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)分組頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)又稱頸深淋巴結(jié)上組：位于二腹肌后腹橫跨頸內(nèi)靜脈處中組：頸內(nèi)靜脈—肩胛舌骨肌淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈和肩胛舌骨肌交叉處下組：下頸部，位于頸內(nèi)靜脈后方的副神經(jīng)淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)分區(qū)（線圖）頸部淋巴結(jié)分區(qū)（線圖）頦下淋巴結(jié)（圖）咽后淋巴結(jié)（圖）正常影像解剖及表現(xiàn)正常影像解剖及表現(xiàn)

一、頸部軟組織的影像特點

X線檢查：平片能分辨頸皮膚和皮下，皮下組織呈較均勻的透光區(qū)，內(nèi)見細(xì)條狀或網(wǎng)絡(luò)狀脂肪間隔條影，其他組織不能分辨。

DSA檢查：見頸血管充盈，顯示頸內(nèi)、外動脈及其分支形態(tài)走行。正常影像解剖及表現(xiàn)

一、頸部軟組織的影像特點

CT檢查

皮及皮下脂肪呈較均勻低密度帶。肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)均呈等密度，依靠其部位和追尋其走行分辨；筋膜不能分辨。組織間結(jié)締組織、脂肪組織充填，低密度區(qū)。CT增強(qiáng)可良好觀察血管形態(tài)和走行。正常影像解剖及表現(xiàn)

二、頸部軟組織的影像特點

MRI檢查

平掃:1、T1WI及T2WI皮下脂肪均呈高信號。2、肌肉、神經(jīng)、淋巴結(jié)均呈中等信號。3、動、靜脈血流信號流空。4、組織間脂肪結(jié)締組織均呈高信號強(qiáng)度。增強(qiáng):1、大動脈和靜脈信號仍流空，無強(qiáng)化，小或流速緩慢的靜脈可明顯強(qiáng)化。MRA：清楚顯示頸部血管的管徑及走形。正常影像解剖及表現(xiàn)

（二）頸部窩隙的影像解剖見咽部（三）甲狀腺位于頸前、氣管兩旁及前方部分，分為左右兩側(cè)葉及峽部前方為肌肉所遮蓋，后方與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈相鄰橫斷面呈三角形，尖向外，邊緣清楚，中間以峽部相連正常影像解剖及表現(xiàn)

（三）甲狀腺X線平片：不能顯示甲狀腺形態(tài)及結(jié)構(gòu)CT：平掃因甲狀腺內(nèi)碘成份畜積致甲狀腺明顯高于肌肉組織，密度均勻，境界清楚。增強(qiáng)掃描：腺體均勻強(qiáng)化MRI：T1WI和T2WI甲狀腺均呈中等偏高信號強(qiáng)度，增強(qiáng)掃描：顯著強(qiáng)化正常甲狀腺正常甲狀腺頸部疾病二、異常影像學(xué)表現(xiàn)（一）異常X線表現(xiàn)頸椎骨質(zhì)與椎間隙的改變軟組織的改變（二）異常聲像圖表現(xiàn)（三）異常CT表現(xiàn)病變部位病變的密度（四）異常MRI表現(xiàn)頸部結(jié)構(gòu)形態(tài)與大小的改變異常腫塊的出現(xiàn)頸部脂肪間隙的受壓與推移病變信號的表現(xiàn)三、觀察、分析和診斷X線檢查，主要觀察頸部的骨質(zhì)改變與含氣空腔的變化，或軟組織內(nèi)的異常鈣化、骨化、氣體或不透X線的異物CT應(yīng)注意分析頸部病變的密度、大小、形態(tài)、部位、范圍MRI可良好的解剖背景上顯示病變四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用超聲多用于進(jìn)行甲狀腺及甲狀旁腺的檢查CT可以發(fā)現(xiàn)和診斷頸部血管性病變、甲狀腺和甲狀旁腺病變；對于顯示頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，確定癌腫的侵犯范圍與分期等亦有重要的價值MRI對顯示較小的甲狀旁腺腫瘤較為敏感，并可區(qū)別甲狀腺的實性腫瘤與囊腫，膠樣囊腫與出血囊腫，甲狀腺腫瘤手術(shù)后改變是水腫、纖維化或腫瘤復(fù)發(fā)，后者Gd-DTPA增強(qiáng)顯示明顯強(qiáng)化疾病診斷一、頸部先天性病變鰓裂囊腫甲狀舌管囊腫或瘺管頸淋巴管瘤二、頸部淋巴結(jié)病變?nèi)㈩i血管鞘區(qū)病變四、甲狀腺病變五、甲狀旁腺病變頸部先天性病變（一）鰓裂囊腫（二）甲狀舌管囊腫或瘺管（三）頸淋巴管瘤（一）鰓裂囊腫由未完全退化的鰓裂組織發(fā)育而成多見于兒童及青少年，男女發(fā)病率相似第2鰓裂囊腫常見，位于頸外側(cè)區(qū)，常見于下頜角下方、胸鎖乳突肌中1/3的前緣或下方，瘺管的內(nèi)口一般為扁桃體窩或腭咽弓附近X線：瘺管造影可觀察瘺管的行徑、內(nèi)口和有無分支CT：典型的部位是頸的前外側(cè)，從下額角到舌骨水平或舌骨下邊界清楚、圓形或卵圓形低密度囊性腫物，增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化鰓裂囊腫（圖）（二）甲狀舌管囊腫和瘺管胚胎期頸部中線有甲狀舌管穿越下行，其下端演化成甲狀腺，上端在舌根部形成舌盲孔，而此管逐漸閉合消失若此管未退化，殘留組織可形成囊腫或瘺管囊腫可發(fā)生于舌根部盲孔區(qū)至胸骨上切跡間中線的任何部位，常見于舌骨附近影像學(xué)表現(xiàn)CT頸前正中類圓形囊性病灶，邊緣光滑整齊，壁薄而清晰，囊內(nèi)密度均勻，呈水樣密度，無增強(qiáng)，囊腫后緣有一柄狀突起，深入舌會厭韌帶及甲狀軟骨之后，為擴(kuò)張的甲狀舌管，密度與囊腫近似，為本病特征MRI多平面成像易于觀察囊腫的形態(tài)、范圍囊腫內(nèi)信號取決于囊內(nèi)容物蛋白含量增強(qiáng)檢查囊壁無或輕度強(qiáng)化甲狀舌管瘺管（圖）甲狀舌管

囊腫

（圖）頸淋巴管瘤又稱先天性囊狀水瘤（cystichydroma），并非真性腫瘤，而是先天性良性錯構(gòu)瘤，是常見的先天性頸部囊性腫物X線：抽吸后注入對比劑，見頸部多個橢圓形對比劑充盈的囊腔CT：低密度囊性病灶，好發(fā)于胸鎖乳突肌前方，相當(dāng)于頜下腺后方的頜下間隙內(nèi)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化MRI：T1WI囊腫呈低信號，T2WI為高信號頸部淋巴結(jié)病變（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤（二）頸部淋巴瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤頸部惡性腫瘤中20%為原發(fā)腫瘤，80%為轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移瘤的80%來源于頭頸部惡性腫瘤，20%來源于胸腹部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為鱗狀細(xì)胞癌，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤，腺癌則多來自甲狀腺癌及涎腺、鼻腔腫瘤主要分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)、胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)。原發(fā)于胸、腹腔的轉(zhuǎn)移癌以腺癌居多，多來自乳腺、胃、腸道等，常為鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)

（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)主要是淋巴結(jié)的大小，一般認(rèn)為直徑大于1.5cm的可視為轉(zhuǎn)移，1.0cm以下為陰性少數(shù)的炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，直徑可以在1.5cm以上；而少數(shù)直徑小于lcm的淋巴結(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很容易發(fā)生中心壞死，即使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)很小如果淋巴結(jié)大小在正常范圍，但有中心壞死，亦應(yīng)先考慮轉(zhuǎn)移瘤頸部

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（圖）Necroticlymphadenopathy（圖）（二）頸部淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤包括霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，為青年人頸部淋巴結(jié)腫大常見原因之一臨床上可為一側(cè)或雙側(cè)，以雙側(cè)多發(fā)、散在淋巴結(jié)腫大為多見，病灶稍硬，無壓痛，可推動，以后相互融合，生長迅速病人可有不規(guī)則發(fā)燒，消瘦等癥狀，還可有其他部位淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等影像學(xué)表現(xiàn)頸部單或雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可融合成較大團(tuán)塊CT呈低密度，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化。MRIT1WI為等信號或略低信號，T2WI為高信號，較小病灶密度均勻，較大的病灶可有不規(guī)則壞死，但較少見，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化。Multipleenlargednonnecroticlymphnodesareseen.H,hyoidbone.淋巴瘤（圖）淋巴瘤（圖）頸淋巴結(jié)腫大

（lymphadenectasisofneck）

臨床

炎癥腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)迅速，消退快，病人伴有炎癥癥狀；

淋巴結(jié)結(jié)核多見于年青人，病人有結(jié)核中毒癥狀，淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊，有瘺道形成，流出豆渣樣或米湯樣膿液。頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)腫大

（lymphadenectasisofneck）

臨床惡性淋巴結(jié)腫大中80%為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多來源于頭頸部癌腫，有時以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。

頸淋巴瘤為全身淋巴瘤一部分，分為何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏兩類，后者常伴有節(jié)外部位的侵犯。頸淋巴結(jié)腫大

（lymphadenectasisofneck）

一、X線淋巴結(jié)較小時X線平片常無異常發(fā)現(xiàn)，較大時可見頸部軟組織腫脹、突出。頸淋巴結(jié)腫大

（lymphadenectasisofneck）

二、CT平掃見腫大淋巴結(jié)呈圓型、橢圓形中等密度結(jié)節(jié)，位于胸鎖乳突肌深面，常沿頸內(nèi)靜脈走行分布。

淋巴結(jié)結(jié)核常多發(fā)，直徑1-2cm左右，增強(qiáng)呈邊緣性環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁較規(guī)則，中心不強(qiáng)化，提示干酪性結(jié)核膿腫的存在，?？梢姅?shù)個環(huán)形強(qiáng)化灶融合在一起。頸血管鞘區(qū)病變㈠頸動脈體瘤㈡神經(jīng)鞘瘤頸動脈體瘤也稱非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，是化學(xué)感受器腫瘤的一種，常見于頸總動脈分叉部多為青壯年，女性多于男性臨床表現(xiàn)：頸部無痛性腫物，頸交感神經(jīng)受壓時，可出現(xiàn)Horner征；少數(shù)病人壓迫腫塊時還可發(fā)生暈厥、血壓下降和心搏減緩影像學(xué)表現(xiàn)CT：橢圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚、規(guī)則增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化CTA頸動脈三維重建圖像上，可見頸總動脈分叉處上方頸內(nèi)、外動脈之間距離呈杯狀擴(kuò)大的特征。MRI：T1WI中等信號，T2WI高信號，明顯增強(qiáng)因腫瘤血管豐富，有時可見T1WI及T2WI點狀和條狀迂曲的低信號影，為本癥的特征（內(nèi)見血管流空非強(qiáng)化影），稱為“鹽胡椒面征”。頸動脈體瘤（圖）頸動脈體瘤（圖）右頸總動脈造影示右側(cè)頸動脈分叉變寬、擴(kuò)大呈“高腳杯”征；腫瘤血管粗細(xì)不均呈網(wǎng)狀，腫瘤濃染著色、排空減慢右側(cè)頸動脈體瘤（二）神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤頸部最常見的良性腫瘤起源于頸動脈鞘內(nèi)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)或交感神經(jīng)鏈CT類圓形，邊界較清，多與肌肉組織呈等密度神經(jīng)鞘瘤更易囊變，囊變區(qū)呈均一低密度增強(qiáng)掃描，腫瘤實體部分均一輕度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，腫瘤邊界更加清楚神經(jīng)源性腫瘤致咽旁間隙及頸鞘向后外移位左頸神經(jīng)鞘瘤（圖）EnhancedT1-weighted(A)andT2-weighted(B)Trigeminalnerveschwannoma（圖）Vagusnerveschwannoma（圖）Neurofibromainapatientwithneurofibromatosis-1Neurofibroma（圖）甲狀腺病變自身免疫性疾病和甲狀腺炎Graves病橋本氏甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤良性：主要為腺瘤，占甲狀腺腫瘤的60%惡性：絕大多數(shù)為癌，少數(shù)為肉瘤乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌巨細(xì)胞癌MRI：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可有多種表現(xiàn)，T1WI可顯示囊變區(qū)域的膠樣物質(zhì)或出血所致的多發(fā)局灶性高信號區(qū)T2WI表現(xiàn)為彌漫性信號不均勻MRI可以顯示小至3mm~5mm的結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻甲狀腺腫影像學(xué)表現(xiàn)CT：單純性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大。甲狀腺組織的CT值多在70HU以上多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺非對稱性增大，伴有退行性變，出血、囊變、壞死或片狀鈣化所致的密度不均勻區(qū)增強(qiáng)掃描（甲亢病人應(yīng)慎行增強(qiáng)掃描），甲狀腺組織增強(qiáng)，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化甲狀腺腫（圖）甲狀腺腫瘤 影像學(xué)表現(xiàn)（1）CT：腺瘤表現(xiàn)為圓形、類圓形境界清楚的低密度影。癌則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的不均勻低密度影，其內(nèi)可有散在鈣化及更低密度壞死區(qū)，病變多與周圍組織分界不清，頸部淋巴結(jié)腫大腺瘤不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，癌則不均勻明顯強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈環(huán)狀強(qiáng)化對于已確診為甲狀腺癌的患者，CT可以顯示甲狀腺癌是否侵犯喉、氣管和食管，發(fā)現(xiàn)有無氣管或食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，判斷喉返神經(jīng)是否受累。也可顯示頸部或上縱隔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺腫瘤 影像學(xué)表現(xiàn)（2）MRIT1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信號結(jié)節(jié)，濾泡型腺瘤內(nèi)膠樣物多為高信號。腺癌呈境界不規(guī)則的低、中等信號T2WI腺瘤和腺癌均呈高信號鑒別診斷就甲狀腺腫物本身而言，沒有可靠的征象能區(qū)別良性與惡性，如果有所屬淋巴結(jié)腫大、喉返神經(jīng)麻痹、甲狀軟骨或其他喉軟骨破壞等表現(xiàn)，則有利于診斷惡性鈣化不是鑒別良、惡性的依據(jù)甲狀腺癌（圖）

甲狀腺疾病診斷要點臨床上表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊，影像學(xué)檢查呈良性腫瘤征象應(yīng)診斷腺瘤，呈惡性腫瘤征象者診斷腺癌頸部

甲狀腺疾病鑒別診斷：

1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，常雙側(cè)

2甲狀腺瘤：腫塊形態(tài)規(guī)則，界限清楚，密度/信號均勻

3甲狀腺癌：腫塊形態(tài)不規(guī)則，界限不清楚，密度/信號不均勻頸部貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT室甲狀旁腺病變原發(fā)甲旁亢主要由甲狀旁腺腺瘤所致，少數(shù)為甲狀旁腺增生或癌造成超聲常為首選檢查方法CT檢查可發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺腺瘤MRI對發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病變有重要價值核醫(yī)學(xué)檢查也可作為檢出病變的手段甲狀旁腺腺瘤臨床概述多見于30歲以上女性多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。下一對腺體發(fā)生腺瘤的機(jī)會較多早期癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)后才引起臨床注意，如高血鈣引起的全身癥狀，骨骼脫鈣表現(xiàn)以及泌尿系結(jié)石等腺瘤呈圓形或橢圓形，有包膜，較大時可有出血、囊變甲狀旁腺增生一般4個腺體都增大，但往往大小不同腺癌呈較大腫塊，易有鈣化甲狀旁腺腺瘤 影像學(xué)表現(xiàn)CT：如瘤體直徑大