影像診斷課件 小兒呼吸2-3

兒科--呼吸系統(tǒng)檢查技術最常用的是胸部X線檢查，特別是早產(chǎn)兒先天性畸形、支氣管及肺發(fā)育情況CT檢查更有優(yōu)勢嬰幼兒拍片體位為常為仰臥位新生兒胸部攝片常規(guī)采用仰臥位和水平側(cè)位。（少量氣胸——側(cè)臥位水平投照）新生兒及嬰幼兒胸部X線特點早產(chǎn)兒胸廓呈鐘形足月兒呈圓柱形新生兒皮膚皺褶與胸壁平行或斜生的致密帶胸腺形態(tài)多樣足月新生兒及早產(chǎn)兒皮膚皺褶胸腺形態(tài)多樣（吸氣時伸長變窄，呼氣時增寬）正常小兒胸腺不會壓管氣管及血管與心影之間可有切跡疾病診斷肺透明膜病新生兒吸入綜合征呼吸道異物新生兒肺透明膜病

hyalinemembranediseaseofthenewborn

,HMD

NRDS

教學內(nèi)容病因和發(fā)病機制（了解）病理基礎（熟悉）臨床表現(xiàn)（熟悉）影像檢查及診斷（掌握）鑒別診斷（了解）概述新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、未成熟肺此病是由肺表面活性物質(zhì)缺乏所導致主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生胎齡24周的超過80%，28周達75%，32周達25%，36周僅5%。

病因

因為缺乏由Ⅱ型肺泡上皮細胞（PC）產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)（Pulmonarysurfactant，PS）所造成。

早產(chǎn)：PS中起主要作用的PC在胎齡18～20周開始產(chǎn)生，35～36周迅速增加達肺成熟水平。

糖尿病孕婦的胎兒：其胎兒胰島細胞增生，而胰島素具有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，PS合成不足

致病因素

３.缺氧、酸中毒、低溫：均能抑制早產(chǎn)兒生后PS的合成；4.

剖宮產(chǎn)：正常子宮收縮可刺激腎上腺皮質(zhì)激素增加，促進肺成熟，而剖宮產(chǎn)則缺乏這種刺激，PS相對較少；5.肺部感染：Ⅱ型細胞遭破壞，PS產(chǎn)量減少。

表面活性物質(zhì)的作用:降低肺表面張力維持肺泡的穩(wěn)定性減少液體自毛細血管向肺泡滲出降低吸氣阻力，減少吸氣做功缺少時：表面張力升高肺泡維定性差液體向肺泡滲出氣道阻力增加，吸氣阻力增加病理--1透明膜主要由損壞脫落的肺泡上皮細胞、纖維素和含蛋白質(zhì)的基質(zhì)組成

典型病變?yōu)槲次菁安糠謹U張的肺泡、肺泡管壁及終末毛細支氣管壁上有一層透明的均勻無結(jié)構(gòu)或顆粒狀嗜伊紅膜樣物附著。病理--2進行性泡萎陷—肺不張肺泡及肺間質(zhì)滲出及水腫毛細血管充血四.臨床表現(xiàn)

進行性加重的呼吸窘迫（呼吸困難）、呼吸衰竭。

呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發(fā)紺肺部聽診，早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，以后細濕羅音

體檢可見胸廓扁平臨床表現(xiàn)--

病死率很高，通常于生后第2、3天病情嚴重，死亡多發(fā)生在48小時內(nèi)，早期應用加壓輔助通氣者大多可以存活并發(fā)腦室出血者預后惡劣存活72小時以上者如無嚴重并發(fā)癥，患兒常可產(chǎn)生足夠的表面活性物質(zhì)，使病情逐漸好轉(zhuǎn)X線:胸廓塌陷兩側(cè)肺透亮度普遍減低，肺野中可見彌漫分布的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀密度增高影支氣管充氣征嚴重者可呈白肺，肺肝界及肺心界均消失

五.影像檢查X線分級I級：肺充氣減，透亮度稍減低，肺內(nèi)細小顆粒陰影II級：磨玻璃樣影，透亮度稍更低，細小顆粒影、支氣管充氣征III級：顆粒樣增大，境界模糊，斑片狀及片狀影，心臟和橫膈邊緣模糊IV級：白肺NRDS-I級:雙肺廣泛顆粒影,心影輪廓清晰II級:雙肺彌漫分布細顆粒樣影并雙下肺支氣管氣相正常III級:雙肺野模糊,右下肺片狀影,心影模糊不清,可見支氣管氣相.IV級:白肺IV級：“白肺”六.診斷

早產(chǎn)兒生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難伴呼氣性呻吟。出生１２小時后出現(xiàn)的呼吸窘迫不考慮該病X線胸片是目前確診的最佳手段1）兩側(cè)肺透亮度普遍減低2）肺野中可見彌漫分布的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀密度增高影3）支氣管充氣征七.鑒別診斷生后不久出現(xiàn)呼吸困難的其他疾病相鑒別。新生兒濕肺病新生兒肺出血（NPH）鑒別-1新生兒濕肺病

機理:出生前正常胎兒肺泡內(nèi)含有約30ml/kg液體,出生時由于產(chǎn)道的擠壓,約2/3的液體被排出,剩余液體被毛細血管吸收至間質(zhì),再內(nèi)淋巴各靜脈轉(zhuǎn)移.肺泡液體增多淋巴轉(zhuǎn)運功能不全---間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體積留----胸膜下、間質(zhì)積液、胸腔積液多見于足月兒，癥狀輕暫時性呼吸困難；出生后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，可有發(fā)紺、呻吟、肺呼吸音減低，甚至有濕羅音，于24小時內(nèi)癥狀消失X線:肺泡積液的表現(xiàn)肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液），于2-3天內(nèi)消失。肺氣腫鑒別要點足月兒X線動態(tài)復查有利于鑒別鑒別-2新生兒肺出血（NPH）新生兒一種危重疾病，病死率高多見于未成熟兒或低體重兒多有原發(fā)?。河材[癥、肺炎、重度窒息、缺氧、NRDS、凝血障礙病理出血肺體積增大，支氣管腔、肺泡腔、肺間質(zhì)或肺泡隔內(nèi)出血重者：大片出血性壞死臨床表現(xiàn)呼吸困難原發(fā)疾病表現(xiàn)口鼻溢出鮮紅色液體X線表現(xiàn)雙肺彌漫呈網(wǎng)粒狀影（肺泡及間質(zhì)病變）較局限的支氣管充氣征、局限性肺氣腫有肺部原發(fā)疾病時難以辨認白肺NPH鑒別要點發(fā)病時間，NRDS生后12小時發(fā)病，NPH時間不定肺顆粒陰影不同，NPH間質(zhì)改變更明顯支氣管充氣征，NRDS較廣泛，后者較局限小結(jié)早產(chǎn)兒、出生后不久出現(xiàn)吸吸困難肺內(nèi)顆粒狀陰影，片狀陰影、充氣支氣管征思考題NRDS首先檢查方法病理基礎臨床特點X線表現(xiàn)新生兒吸入綜合征因新生兒吸入羊水、胎糞、乳類物質(zhì)造成支氣管阻塞引起心肺一系列改變常見：羊水吸入胎糞吸入發(fā)病機制及病理聯(lián)系：細支氣管活瓣樣阻塞-肺氣腫對肺泡的化學性和機械性刺激，產(chǎn)生化學性、機械性炎癥，破壞肺泡表面毛細血管屏障—炎性滲出抑制肺表面活性物質(zhì)合成—肺不張臨床特征有胎兒宮內(nèi)窘迫或出生時窒息史足月兒、過期產(chǎn)兒羊水胎糞染史

共同的X線表現(xiàn)：吸入物部分性阻塞氣道所致活瓣性阻塞，使肺泡過度充氣。X線顯示急性阻塞性肺氣腫：

▼兩肺透明度增高，肋間隙增寬，肋間肺膨出

▼心影下方可見充氣的肺野膈面低平。

▼縱隔心影縮小，側(cè)位胸骨后間隙增寬。羊水吸入X線表現(xiàn)輕度：兩側(cè)肺紋理增粗呈條索狀，以肺門及兩側(cè)下肺野為顯著中度：肺紋粗，吸入物進入肺泡呈斑點狀或斑片狀影，伴肺氣腫重度：大量羊水吸入，小片或融合的片狀影多見，雖二側(cè)廣泛性，但肺外帶仍不累及，通常可伴有胎糞吸入。肺氣腫、肺不張、氣胸胎糞吸入性肺炎輕度：類似中度：類似重度：

▼阻塞性肺不張表現(xiàn)為小葉性、節(jié)段性

▼除了羊水吸入的肺部陰影外伴有較粗大結(jié)節(jié)或斑片影

▼重度阻塞性肺氣腫，使肺泡過度膨脹

▼肺泡破裂后氣體進入肺間質(zhì)內(nèi)形成間質(zhì)性肺氣腫，進而形成縱隔氣腫，氣胸。乳類物吸入肺炎多有消化道畸形或唇腭裂急性吸入與羊水吸入X線相似小量多次反復往往局限于一個或整個肺段以右肺上葉后段和下葉背段為多見。肺泡病變密度較深易融合成片狀這類患兒易合并繼發(fā)感染故病變吸收較慢，遷延甚久，肺部可遺留纖維化改變。羊水吸入診斷吸入綜合征臨床病史，足月兒、過期胎兒、羊水污染史X線表現(xiàn)先天性囊性腺瘤樣畸形congenitalcysticadenomatoid

malformation,CCAM病理局限性支氣管、肺發(fā)育不良呈囊腫性改變顯微鏡下可見這些囊腫的彈力組織和平滑肌組織顯著增加，并覆有成熟的假復層纖毛柱狀上皮一般肺循環(huán)供血但有小囊泡影像學表現(xiàn)X線表現(xiàn)肺葉內(nèi)囊性病變局部肺野密度減低縱隔移位顯示分隔差術前術后對照病理：囊腺瘤樣畸形（I型）CCAM2型3型實性團塊鑒別診斷肺囊腫先天性膈疝膈疝

吸吸道異物

概述呼吸道異物是臨床常見急癥多見于6個月至3歲以下兒童嚴重性取決于異物的性質(zhì)和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害，重者可窒息死亡。

異物分類-1植物性異物：花生米、豆籽、瓜籽等礦物性異物：硬幣、徽章、小玩具、玻璃及牙托等動物性異物：食物中的碎骨、碎殼、魚刺等，少見按是否透X線分類不透X線異物可透X線異物病理-1異物引起氣道損傷

機械性損傷：異物直接損傷氣道粘膜

化學性損傷：異物中的游離脂肪酸（如花生米、豆類）刺激氣道的粘膜，使氣管發(fā)生一系列的病理改變，如粘膜充血、腫脹、分泌物增多、肉芽組織增生、纖維化等繼發(fā)型肺炎

病理

-2機械性阻塞

肺氣腫：異物引起不完全阻塞時，由于吸氣時氣道增寬，氣體可通過，而呼氣時氣道變窄，異物將氣道完全阻塞，氣體不易呼出

肺不張：異物將氣道完全阻塞時，氣體不能進入遠段氣道

氣道梗阻類型雙向通氣型：多位于氣管內(nèi)完全梗阻型：不完全梗阻型呼氣性阻塞：呼氣時氣流不能排出---阻塞性肺氣腫吸氣性阻塞：吸氣不暢—緩慢發(fā)生肺不張臨床表現(xiàn)異物吸入后立即發(fā)生劇烈的痙攣性咳嗽、面潮紅、憋氣。呼吸困難，異物大者可窒息。陣發(fā)性嗆咳、喉喘鳴。異物隨氣流向上沖擊聲門下區(qū)，偶可聽到拍擊音。感染時高熱，氣管、支氣管炎及肺炎癥狀。影像學表現(xiàn)

X線檢查最基本檢查方法，吸氣-呼氣雙相胸片或透視不透X線異物可顯示直接征象及其并發(fā)癥可透X線異物顯示間接征象：肺氣腫、肺不張、縱隔擺動氣管異物x線征象：雙肺對稱性肺氣腫，雙膈活動度減低可透支氣管異物X線征象一側(cè)性多見，右側(cè)多見（支氣管陡直有關）肺氣腫，橫膈運動幅度減小縱隔擺動(適當啼哭)肺不張肺部感染播放視屏1歲3月女，咳嗽3天，加重一天，哭鬧時口唇紫紺，臨床診斷肺炎同一病例MSCT在支氣管異物

顯示直接征象（密度分辨率高）螺旋CT及三維重建后處理技術，可以清楚地看見支氣管樹，顯示異物的直接及間接征象。重建方法多平面重建(MPR)最小密度投影法(MinIP)容積再現(xiàn)（VR）透明成像(Raysum)CT