中風(fēng)病人的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)（MRP）方案

中風(fēng)病人的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)（MRP）方案運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（motorrelearningprogramme,MRP）

澳大利亞J.H.Carr,R.B.Shepherd80年代創(chuàng)立，90年代逐步推廣應(yīng)用。一、MRP的基本理論

1．以多學(xué)科知識(shí)為基礎(chǔ)

MRP把CNS損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過(guò)程，以神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)等為理論基礎(chǔ)，在強(qiáng)調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下，按照科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。2．以腦損傷后的可塑性和功能重組為理論依據(jù)根據(jù)現(xiàn)代腦損傷后功能恢復(fù)的研究理論，MRP將腦的可塑性（brainplasticity）和功能重組（functionalreorganization）學(xué)說(shuō)融入其中，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)功能重組的主要條件是需要進(jìn)行針對(duì)性的練習(xí)活動(dòng)，練習(xí)的越多，功能重組就越有效，特別是早期練習(xí)有關(guān)的運(yùn)動(dòng)。而缺少練習(xí)則可能產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。3．限制不必要的肌肉活動(dòng)腦損傷后當(dāng)肌肉功能自發(fā)恢復(fù)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一些錯(cuò)誤動(dòng)作，并可通過(guò)用力而強(qiáng)化，例如，活動(dòng)了不應(yīng)活動(dòng)的肌肉或是健側(cè)活動(dòng)過(guò)多而缺少患側(cè)活動(dòng)。MRP強(qiáng)調(diào)充分動(dòng)員癱瘓肢體肌肉的運(yùn)動(dòng)單位，減少不必要的肌肉活動(dòng)，要求按照運(yùn)動(dòng)發(fā)生的先后順序?qū)ν瓿蓜?dòng)作的肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，并在訓(xùn)練中避免過(guò)度用力，以免興奮在CNS內(nèi)擴(kuò)散，出現(xiàn)異常的病理模式。4．重視反饋對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制

MRP主張通過(guò)多種反饋（視、聽(tīng)、皮膚、體位、手的引導(dǎo)）來(lái)強(qiáng)化訓(xùn)練效果，充分利用反饋在運(yùn)動(dòng)控制中的作用。二、適應(yīng)范圍

主要針對(duì)中風(fēng)偏癱患者，也適用于任何有運(yùn)動(dòng)障礙的其他病人。三、訓(xùn)練內(nèi)容與步驟

1．訓(xùn)練內(nèi)容：

MRP由7部分組成，包含了日常生活中的基本功能（運(yùn)動(dòng)作業(yè)）。分別為：(1)上肢功能；(2)口面部功能；(3)床邊坐起；(4)坐位平衡；(5)起立與坐下；(6)站立平衡；(7)步行。治療師可以根據(jù)患者存在的具體問(wèn)題選擇最適合患者的那部分開(kāi)始訓(xùn)練，但每次治療通常會(huì)包含各部分的內(nèi)容。2.訓(xùn)練步驟

MRP的每一部分均分為4個(gè)步驟：（1）分析作業(yè)：了解正常的活動(dòng)成分并通過(guò)觀察病人的活動(dòng)或動(dòng)作，來(lái)分析缺失的基本成分和異常表現(xiàn)。（2）練習(xí)喪失的成分：針對(duì)病人喪失的運(yùn)動(dòng)成分，通過(guò)簡(jiǎn)潔的解釋、指令，反復(fù)多次的練習(xí)配合語(yǔ)言、視覺(jué)反饋及手法指導(dǎo)，重新恢復(fù)已經(jīng)喪失的運(yùn)動(dòng)功能。

（3）練習(xí)作業(yè)：把所掌握的運(yùn)動(dòng)成分與正常的運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)反復(fù)評(píng)定，不斷糾正異?，F(xiàn)象，使其逐漸正?；?。（4）訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移：在真實(shí)的生活環(huán)境練習(xí)已經(jīng)掌握的運(yùn)動(dòng)功能，使其不斷熟練。四．MRP的基本運(yùn)動(dòng)成分

與訓(xùn)練方法

（一）床邊坐起1．翻身側(cè)臥的運(yùn)動(dòng)成分：l

頸旋轉(zhuǎn)、屈曲l

屈髖、屈膝、足跟上移l

肩屈曲、肩胛帶前伸l

軀干旋轉(zhuǎn)2．床邊坐起的運(yùn)動(dòng)成分：

頸部側(cè)屈軀干側(cè)屈健側(cè)上肢支撐身體于床下肢屈膝屈髖越過(guò)床沿條件：①

健側(cè)在下，患側(cè)在上②

頸能側(cè)屈③

腿能越過(guò)床沿3、從患側(cè)翻身的困難：l

患側(cè)屈髖屈膝困難l

肩屈曲和肩胛帶前伸困難

4、從床邊坐起的問(wèn)題：l

旋轉(zhuǎn)和前屈頸部代替軀干側(cè)屈l

蠕動(dòng)至床緣或用健手抓住東西使身體向前向上移至床沿，代替頸和軀干側(cè)屈l

用健腳伸到患腳下方勾住患腿，使雙下肢移至床沿5、翻身和起床的訓(xùn)練（協(xié)助姿勢(shì)）l

訓(xùn)練翻身：幫助患者患腿屈髖屈膝并固定于床上，用力蹬，使骨盆、軀干、肩離開(kāi)床向前向上旋轉(zhuǎn)，向健側(cè)翻身

訓(xùn)練頸側(cè)屈：側(cè)臥位，令患者頭部離開(kāi)枕頭，回到枕頭，反復(fù)進(jìn)行（先幫助下，后無(wú)幫助）l

協(xié)助患者床邊坐起a.協(xié)助屈頸、轉(zhuǎn)頸，將患側(cè)上肢向前移b.協(xié)助屈髖、屈膝、向后移臀、移背c.協(xié)助將雙下肢移下床沿d.令患者側(cè)方抬頭，治療師一手抬肩，一手扶住對(duì)側(cè)骨盆，雙手交叉用力，使患者側(cè)身坐起

l

協(xié)助患者躺下：a.

患者從坐位將體重側(cè)移至健側(cè)前臂b.

雙下肢抬高至床上c.

身體回落至床上躺下

6、日常生活中的應(yīng)用：（二）坐位平衡1．坐姿的基本要素

⑴雙足平放，雙膝靠攏，與肩同寬

⑵體重平均分配，雙側(cè)對(duì)稱坐位

⑶髖部屈曲，軀干伸直（即雙肩在雙髖之正上方）

⑷頭部在雙肩水平上平衡2、平衡的基本成分：l

靜態(tài)平衡：a.預(yù)備性姿勢(shì)調(diào)整b.視覺(jué)平衡l

動(dòng)態(tài)平衡：為完成運(yùn)動(dòng)作業(yè)而進(jìn)行的姿勢(shì)調(diào)整l

受力時(shí)平衡：當(dāng)外力推動(dòng)時(shí)需保持的平衡3、坐位平衡的代償方式：

⑴增大支撐面，雙足和/或雙膝分開(kāi)

⑵自發(fā)地限制運(yùn)動(dòng)，如屏住呼吸

⑶以手及上肢支撐以擴(kuò)大支撐面或保護(hù)性地用手抓住物體以增加平衡

⑷重心側(cè)移時(shí)，身體前傾或后傾，而非側(cè)移

⑸以足部的滑行取代正常的身體調(diào)整4、坐位平衡訓(xùn)練：（訓(xùn)練重心移動(dòng)時(shí)的姿勢(shì)調(diào)整）

⑴視覺(jué)平衡訓(xùn)練：坐位，令患者向兩側(cè)和后方轉(zhuǎn)動(dòng)頭部和軀干，利用視覺(jué)尋找物體而轉(zhuǎn)動(dòng)頭部和軀干，使之熟悉環(huán)境，找到平衡感覺(jué)⑵動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：坐位，將實(shí)物輪流放在病人的前方、側(cè)方、后方，治療師協(xié)助病人眼見(jiàn)實(shí)物（視覺(jué)反饋），令病人不斷用手抓放實(shí)物，每次抓放后身體都要回到直立體位。可先從簡(jiǎn)單的前屈拾物訓(xùn)練開(kāi)始，由近及遠(yuǎn)，由高到低，逐漸增加難度。

⑶推動(dòng)平衡訓(xùn)練：令病人坐穩(wěn)，治療師用手從前方、側(cè)方、后方推動(dòng)病人，使之學(xué)會(huì)維持平衡。

（三）起立和坐下

1、起立的基本運(yùn)動(dòng)成分

l

雙足平放

l

屈髖使軀干前傾，伴頸和脊柱伸直

l

膝向前移動(dòng)

l

伸髖和伸膝達(dá)到最后直立

2．坐下的基本運(yùn)動(dòng)成分

l

屈髖使軀干前傾，伴頸和脊柱伸直

l

膝向前移動(dòng)

l

屈膝坐下

1、起立和坐下的常見(jiàn)問(wèn)題

l

主要由健側(cè)負(fù)重

l

重心不能充分前移，即肩不能移到足的前方，膝不能前移

l

患者通過(guò)軀干和頭部屈曲代替髖部屈曲或向前蠕動(dòng)至椅邊，而使重心前移

l

不能平放患足，當(dāng)起立或坐下時(shí)，所有重心都通過(guò)健足1．起立和坐下的訓(xùn)練

l

訓(xùn)練屈髖使身體前傾，膝向前移動(dòng)：坐位，雙足平放地面，治療師令患者雙肩向前向下移動(dòng)超過(guò)足，此時(shí)髖屈曲使身體前傾伴膝前移，然后回到原位，身體坐直。l

訓(xùn)練起立⑴當(dāng)患者雙肩前移超過(guò)足，膝前移時(shí)，治療師一只手放在患膝上方，通過(guò)膝向足跟方向按壓固定患足，協(xié)助患者站起來(lái)，患者可將患側(cè)上肢搭在治療師肩上。⑵患者手搭在治療師肩上，治療師雙手托住患者肩胛，用膝抵住患側(cè)膝，協(xié)助患者膝前移后伸直站起來(lái)。⑶借助家具站起來(lái)（如桌子），患者兩手臂置于桌面，完成肩和膝前移，屈髖軀干前傾后，雙手按住桌面，慢慢伸膝伸髖站起。⑷獨(dú)立站起，患者雙手交叉相握，前臂前伸；雙足平放地面（與肩同寬），稍后于膝，當(dāng)前臂和雙肩向前向下移動(dòng)超過(guò)足時(shí)，臀部離開(kāi)椅面，伸膝伸髖站起，注意頭和軀干保持直立，兩腿均勻負(fù)重。⑸患者自己用雙手扶膝向足跟方向用力、支撐站立。l

訓(xùn)練坐下：治療師協(xié)助患者將肩和軀干前傾，再屈髖、屈膝坐下。（四）站立1．站立的基本成分（1）軀干直立。（2）兩腳間距與肩同寬，對(duì)稱平衡。（3）髖在踝的前方，肩在髖的上方。（4）髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸展。（5）頭在水平的雙肩上平衡。2．站立平衡的基本成分

（1）預(yù)先性姿勢(shì)調(diào)節(jié)的能力

（2）進(jìn)行姿勢(shì)調(diào)節(jié)的能力

3．站立平衡的代償方式（1）增大支撐面，即雙腳過(guò)度分開(kāi)，一側(cè)或兩側(cè)髖外旋。（2）主動(dòng)地限制活動(dòng)，即患者僵硬不動(dòng)和屏住呼吸。（3）用手扶物，維持平衡：伸手移物時(shí)只動(dòng)手，較少移動(dòng)重心，不前移髖部。（4）移動(dòng)腳來(lái)迅速取物，而不是調(diào)整相應(yīng)的身體部位。（5）向前移物時(shí)，屈曲髖關(guān)節(jié)而不是踝背屈；向側(cè)方移物時(shí)，用軀干運(yùn)動(dòng)代替髖和足的運(yùn)動(dòng)。（6）重心稍有偏移，患者跨一步來(lái)達(dá)到平衡。4．站立的訓(xùn)練（1）頭、患髖、患膝在一直線上，足跟落地。（2）當(dāng)髖關(guān)節(jié)不能前移和伸直時(shí)，抬髖訓(xùn)練：

①臥位雙橋或單橋，注意每次抬的間距宜短，抬臀時(shí)用手體會(huì)臀大肌收縮反應(yīng)；

②站位用髖向前靠近目標(biāo)。（3）當(dāng)膝不能伸直和受力時(shí)，防止膝彎曲①用夾板固定膝；

②治療師用手固定膝。（4）股四頭肌收縮訓(xùn)練：

①坐位伸直膝置于床上，令膝蓋滑動(dòng)，盡量保持住；

②坐位在治療師輔助下保持伸膝，盡量不讓足落到地上。5．站立平衡的訓(xùn)練（1）視覺(jué)平衡訓(xùn)練：兩腳步分開(kāi)站立，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)向上方、向后左右看。（2）動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：①兩腳分開(kāi)站立，上肢各方向拾物訓(xùn)練，要求腳不能移動(dòng)。②跨步平衡：患腿負(fù)重，健腿向前邁一步，然后退回。③患者兩腿分開(kāi)靠墻站立，兩手交叉握拳前伸，令患者臀部前移，離開(kāi)墻面。治療師握住患者手，給予輕微阻力，保證其重心在后，在臀部前后運(yùn)動(dòng)期間，治療師注意踝背屈活動(dòng)是否被誘導(dǎo)出來(lái)，若有踝背屈活動(dòng)，治療師應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)完成。（五）步行

1．站立期的基本運(yùn)動(dòng)成分（1）髖部充分伸展（在踝及髖部允許角度內(nèi)）。（2）骨盆和軀干的水平側(cè)移（4-5cm）。（3）屈膝15o，始于足跟著地時(shí)，接著伸膝，然后離開(kāi)地前再屈膝。2．?dāng)[動(dòng)期的基本運(yùn)動(dòng)成分（1）屈膝伴早期伸髖。（2）當(dāng)足尖離地時(shí)，骨盆在水平面向下外傾斜（約5o）（3）屈髖。（4）擺動(dòng)腿時(shí)骨盆旋前3o-4o。（5）足跟著地前伸膝加踝背屈。3．步行的常見(jiàn)問(wèn)題（1）患腿的站立期問(wèn)題：①缺乏伸髖和踝背屈；②缺乏膝在0-15o間的屈、伸控制；③骨盆過(guò)度的水平側(cè)移；④健側(cè)骨盆過(guò)度向下傾斜，伴骨盆過(guò)度側(cè)移至患側(cè)。（2）患腿的擺動(dòng)期問(wèn)題：①足尖離地時(shí)缺乏屈膝：②缺乏屈髖；③足跟著地時(shí)，缺乏伸膝加踝背屈。（3）步行中的問(wèn)題小結(jié)：①步行的訓(xùn)練分析和順序總是從患腿站立相開(kāi)始；②患者重心轉(zhuǎn)移或側(cè)移困難：③患腿不能伸髖使重心前移；④在整個(gè)站立相，缺乏膝的控制；⑤在腳趾離地時(shí)，缺乏屈膝；⑥在擺動(dòng)相末期，缺乏主動(dòng)踝背屈，但不作為單獨(dú)的問(wèn)題處理；⑦在向前邁步或行走時(shí)，支撐面擴(kuò)大。4．步行的訓(xùn)練（站立期）（1）伸髖訓(xùn)練（訓(xùn)練臀大?。?/p>

①臥位雙橋或單橋；

②站立前移髖觸物；

③站位，令患者重心移至患腿，健腿向前邁步，然后退回，邁步時(shí)確保患髖伸直。（2）站立相膝的控制能力訓(xùn)練：

①臥位，患膝下墊一枕頭，使膝屈60o（60o時(shí)，股四頭肌在中等收縮范圍易引起肌肉收縮），做伸膝和慢慢放下的動(dòng)作。②坐位，醫(yī)生坐在患者的對(duì)面，一手抵住患者的患腿足跟施加力，另一手給出屈膝伸膝目標(biāo)，令患者在0-15o范圍內(nèi)屈膝和伸膝，不超過(guò)目標(biāo)。③站位，患腿負(fù)重，健腿向前后邁步。④健腿在前分腿站立，前移髖使中心前移至健腿，保持患膝伸直，然后進(jìn)行患膝屈伸練習(xí)。⑤患腿負(fù)重，健腿上下踏板，保持患髖伸直。⑥上下踏板，患腿踏上踏板，患膝前移伴重心前移，健腿踏上踏板，伸直患膝，然后，健腿退下。（3）骨盆水平側(cè)移的訓(xùn)練（訓(xùn)練臀中肌）：

①站位，髖位于踝的前方，患者練習(xí)將重心從一側(cè)腳移到另一側(cè)腳。治療師用手在骨盆兩側(cè)指示移動(dòng)距離。

②扶墻站立，腿外展側(cè)行。

③站立，髖位于踝的前方，患者練習(xí)健腿向前邁步。（4）屈膝訓(xùn)練（訓(xùn)練摑繩?。〝[動(dòng)相初期）：

①俯臥位，將患膝屈曲30o左右，令其維持住，彎上一點(diǎn)，再慢慢放下，重復(fù)進(jìn)行。注意髖不要翹起來(lái)。②站立，治療師協(xié)助患者維持患膝屈曲30o左右，令患膝屈伸運(yùn)動(dòng)，再慢慢放到地面，此時(shí)摑繩肌進(jìn)行向心或離心性收縮。注意保持患髖伸直。③俯臥位，將患膝屈曲90o左右，令其保持住院或令小腿向左、右目標(biāo)擺動(dòng)，訓(xùn)練和檢測(cè)摑繩肌的控制能力。④站位，令患腿向前邁步，治療協(xié)助患者控制邁步前屈膝。⑤站位，向后倒退走路。（5）訓(xùn)練足跟著地時(shí)伸膝和踝背屈：患者健腿站立，治療師握住患足于踝背屈位，伴伸膝?；颊呔毩?xí)將重心前移至足跟。注意對(duì)側(cè)膝有要彎曲。5．輔助步行訓(xùn)練的方法（1）站立，健腿先向前邁一步，再由治療師一手扶住患膝前，一手扶住患足后腿，輔助患腿邁步前移，注意送髖，步子不要太大。（2）治療師站在患者的后方，雙手扶住患者的肩外側(cè)，防止向兩側(cè)摔倒，令其邁步行走，最好不要用其他助行器、拐杖等物。（六）上肢功能口面部功能五．有關(guān)MRP的幾個(gè)問(wèn)題

1．創(chuàng)造學(xué)習(xí)與恢復(fù)的環(huán)境適宜的環(huán)境可以刺激腦的適應(yīng)和重組，使患者能按照運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的方法持續(xù)練習(xí)，確保訓(xùn)練從醫(yī)院到日常生活的泛化和轉(zhuǎn)移，以使能重獲運(yùn)動(dòng)控制、推理能力和社會(huì)性技能。良好的環(huán)境因素為：（1）使患者能